陶海兵， 項良碧， 余 昆， 李大衛(wèi) ， 劉欣偉， 劉松波， 王 宇

1.錦州醫(yī)科大學，遼寧 錦州 121000；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

鈣化性肌腱炎屬肩關節(jié)常見疾病，臨床上主要分為慢性期、亞急性期、急性期[1]。亞急性期及急性期患者疼痛明顯，主要于側臥位及上抬手臂時肩關節(jié)疼痛加重，肩關節(jié)活動以前屈、外展活動受限為主。鈣化性肌腱炎患者女性多于男性，且好發(fā)于岡上肌，非手術治療后未見改善可考慮手術治療[2-3]。目前，治療鈣化性肌腱炎的手術方式以關節(jié)鏡微創(chuàng)手術為主，但對于關節(jié)鏡下清理鈣化灶的方式仍存在不同觀點。本研究采用關節(jié)鏡下完全清理鈣化灶術治療鈣化性肌腱炎26例，術中以X線透視輔助完全清理鈣化灶，術后肩關節(jié)活動度及肩關節(jié)疼痛均得到明顯改善，取得滿意療效。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2013年1月至2018年2月收治的26例肩袖鈣化性肌腱炎患者的臨床資料，均行關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療,術中配合透視對鈣化灶進行完全清理。其中，男性1例,女性25例；年齡45～65歲,平均年齡(52.0±6.8)歲；左肩10例，右肩16例。納入標準：(1)經(jīng)保守藥物治療及理療無效的肩關節(jié)劇烈疼痛患者，患側肩關節(jié)伴活動受限且有力弱等癥狀，經(jīng)過至少3個月保守治療無效；(2)術前經(jīng)影像學檢查及鏡下確診為肩關節(jié)鈣化性肌腱炎；(3)患者均行微創(chuàng)手術；(4)術后隨訪時間>12個月。排除標準：(1)患者肩關節(jié)伴有明顯肩周炎癥狀；(2)患者肩關節(jié)保守治療時間窗不夠；(3)肩關節(jié)磁共振提示肩袖損傷；(4)有明確外傷史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者均行肩關節(jié)X線、CT及磁共振檢查，并行相關術前檢查?；颊呔鶠槿砺樽?，取健側側臥位，觸摸肩關節(jié)骨性標志(肩峰、鎖骨遠端、喙突、肩胛岡)并標記。常規(guī)消毒術區(qū)皮膚，鋪單。連接關節(jié)鏡器械、導水線、導水管。給予肩關節(jié)輕度適度手法松解。自肩關節(jié)鏡后入路處以腰穿針于關節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水25 ml以擴張關節(jié)腔，后入路位于肩峰后外角下方2.0 cm、內(nèi)側1.5 cm“軟點”處，長約1.0 cm。直鉗穿刺進入關節(jié)腔后改鈍頭穿刺錐進入關節(jié)腔，確認后開啟水管擴充關節(jié)，置入鏡頭進行關節(jié)腔內(nèi)檢查，可見肩袖間隙滑膜充血、增生明顯，盂唇完整性好，二頭肌腱長頭腱、肩胛下肌腱等結構完好，肱骨頭軟骨表面缺損。將關節(jié)鏡于后方入路移入肩峰下間隙，可見肩峰下間隙內(nèi)滑膜增生明顯、充血水腫，再分別使用穿刺針建立前外側、外側入路，皮膚切口位于肩峰前外側角以遠2.5 cm，切口約1.0 cm。置入刨刀、射頻電刀清理肩峰下滑膜，并進行肩峰成形術。應用探針探查岡上肌腱鈣化灶，打開腱膜并充分擠壓后可見大量牙膏樣組織溢出，刨刀進一步清理鈣化灶后可見鈣化灶浸潤岡上肌組織內(nèi)，充分清理后射頻電刀止血。初步清理完成后，配合術中透視觀察有無鈣化灶殘留，如有殘留則繼續(xù)應用探針探查，達到完全清理鈣化灶；仔細觀察肩袖滑囊層有無鈣化灶附著，如鈣化物附著于滑膜，應盡量清理有鈣化灶附著的滑膜。術中情況見圖1。清理完成后，觀察岡上肌腱，若撕裂深度超過6 mm，按Ellman肩袖損傷分級[4]為Ⅲ級，且軸向撕裂面積大，則使用單排技術于破口處置入施樂輝帶線錨釘，將撕裂肩袖表面予以縫合。仔細止血，常規(guī)沖洗術區(qū)，清點紗布、器械無誤。切口內(nèi)未置引流，全層縫合切口，無菌敷料包扎，患肢外展支具外固定。

圖1關節(jié)鏡下術中情況(a.術中探鉤摳出大量牙膏樣鈣化沉積物；b.刨刀清理帶有鈣化灶的滑膜)

1.3 術后處理 術后給予常規(guī)消腫止痛藥，復查肩關節(jié)磁共振、X線及三維CT檢查。如術中清理肩關節(jié)內(nèi)鈣化灶時損傷肩袖表面較多，且運用單排縫合，則佩戴支具固定，有助于肩袖自我修復。支具佩戴后，為保證患者肩關節(jié)活動范圍不喪失，需指導患者進行適度的肩關節(jié)功能鍛煉，并囑患者復診。

1.4 觀察指標 記錄并比較患者術前、術后美國肩肘協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons,ASES)評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、Constant-Murley評分、美國加州大學肩關節(jié)評分系統(tǒng)(University of California at Los Angeles shoulder scores，UCLA)評分[5]。

2 結果

與術前比較，患者術后ASES評分、Constant-Murley評分、UCLA評分顯著升高，VAS評分顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1?；颊咝g后復查影像學檢查，提示肩關節(jié)內(nèi)鈣化灶基本無殘留，且術后未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。見圖2。術后3個月，復查未見明顯鈣化灶，且術后縫合肩袖后，未出現(xiàn)肩袖撕裂癥狀，指導患者進行適度功能鍛煉，滿意度高。

表1 患者術前、術后肩關節(jié)評分及疼痛評分比較評分/分)

圖2X線影像檢查(a.術前X線影像提示肩袖鈣化灶；b.術后復查X線影像可見帶線錨釘縫合損傷肩袖)

3 討論

多數(shù)肩關節(jié)鈣化性肌腱炎患者發(fā)病前期疼痛及活動受限癥狀不明顯，隨鈣化灶增多，侵犯肩袖表面滑膜組織，引起局部滑膜炎癥反應，出現(xiàn)劇烈疼痛，肩關節(jié)活動明顯受限。肩關節(jié)鈣化性肌腱炎的治療首先考慮非甾體藥物止痛治療，并給予外用藥物及理療等對癥治療，90%的患者經(jīng)保守治療后疼痛伴活動受限癥狀明顯緩解[6]，部分患者經(jīng)對癥治療后未見明顯緩解，需進行手術治療。目前，關節(jié)鏡是治療肩關節(jié)鈣化性肌腱炎的主要術式，可直視肩關節(jié)病變并放大手術視野，較清晰的探查并快速找到肩關節(jié)內(nèi)鈣化病灶，且操作直達病灶，能避免損傷周圍正常的肌腱及組織[7-9]。目前，針對肩關節(jié)內(nèi)鈣化灶清理主要存在兩種觀點。部分學者認為，完全清理肩袖鈣化性肌腱炎的鈣化灶能保證肩袖鈣化性肌腱炎的微創(chuàng)關節(jié)鏡手術效果，如未完全清除鈣化物，殘留的鈣化物若不能完全吸收，將會導致術后肩關節(jié)疼痛[10-12]。而另有學者認為，部分清理鈣化灶即可獲得良好療效，完全清理肩關節(jié)內(nèi)鈣化灶將會導致肩關節(jié)內(nèi)正常肌腱組織受損，部分清理鈣化灶后，殘留的鈣化物能夠逐漸吸收，并不影響術后恢復效果[13-14]。

本研究中，部分患者術前影像學檢查提示鈣化灶聚集多，且呈分散、隱匿，單純清理表明鈣化灶可能殘留較多肩袖滑膜及肌腱內(nèi)鈣化灶?；颊咝g后影像學復查時，若仍殘留大面積鈣化灶，會明顯降低患者滿意度，且殘留鈣化灶會導致肩關節(jié)疼痛伴活動受限癥狀持續(xù)存在[15-16]。鈣化性肌腱炎癥狀多來源于鈣化灶侵蝕肩袖滑膜，若單純清理表面鈣化灶，而不清除鈣化灶侵蝕的滑膜，術后肩關節(jié)疼痛癥狀將不會改善。因此，本研究在術中配合透視機，透視下可定位殘留鈣化灶，幫助完全清理殘留鈣化灶，并充分清理帶有鈣化灶的滑膜及肌腱。盡管術后會損傷肩袖組織，但鈣化灶侵蝕肩袖所導致的癥狀會充分解除，而損傷的肩袖組織可根據(jù)Ellman分級決定是否行肩袖修復手術，對于滑囊側肩袖部分撕裂厚度>50%(Ellman分級Ⅲ級)的患者，建議行肩關節(jié)鏡下肩袖修復術，往往能改善術后肩關節(jié)癥狀。對于撕裂厚度<50%的患者，不需采用單排技術縫合肩袖，可讓其自然愈合，術后因肩袖損傷所致肩關節(jié)癥狀也不明顯。本研究結果顯示，與術前比較，患者術后ASES評分、Constant-Murley評分、UCLA評分顯著升高，VAS評分顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。患者術后復查影像學檢查，提示肩關節(jié)內(nèi)鈣化灶基本無殘留，且術后未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。術后3個月，復查未見明顯鈣化灶，且術后縫合肩袖后，未出現(xiàn)肩袖撕裂癥狀，指導患者進行適度功能鍛煉，滿意度高。

綜上所述，關節(jié)鏡下完全清理鈣化灶術治療肩袖鈣化性肌腱炎的臨床療效顯著，術后患者滿意度高，能明顯改善患者肩關節(jié)疼痛伴活動受限癥狀。