常規(guī)體檢中糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期篩查分析

石順利 蘭景

[摘要]隨著糖尿病患病率的不斷攀升，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）已成為全球主要的致盲性眼病之一。DR的早發(fā)現(xiàn)、早診斷與治療對(duì)糖尿病患者而言十分重要。但是有許多人群不知道自己血糖高或糖尿病患者由于眼部無癥狀或癥狀輕微，往往忽略了眼底篩查，致使病情發(fā)展，延誤了最佳治療時(shí)期。近年來，國家不斷倡導(dǎo)推進(jìn)健康中國建設(shè)，提高人民健康水平，民眾對(duì)健康要求越來越高，常規(guī)體檢越來越受重視。常規(guī)體檢中的眼底篩查可以早期發(fā)現(xiàn)DR，并早期及時(shí)轉(zhuǎn)診達(dá)到早期干預(yù)目的，所以常規(guī)體檢中的眼底篩查對(duì)DR的防治起著至關(guān)重要的作用。常規(guī)體檢篩查不同于?？坪Y查，本文對(duì)在常規(guī)體檢中DR的早期篩查的必要性、方法、篩查程序、注意事項(xiàng)以及防治進(jìn)展等進(jìn)行簡要分析。

[關(guān)鍵詞]常規(guī)體檢;糖尿病視網(wǎng)膜病變;早期篩查;干預(yù)

[中圖分類號(hào)] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（a）-0024-04

[Abstract] With the rising prevalence of diabetes， diabetic retinopathy （DR） has become one of the leading blinding eye diseases in the world. The early discovery， diagnosis and treatment of DR are very important for diabetics. But there are many people who don′t know if their blood sugar is high or if they have diabetes because their eyes are asymptomatic or have mild symptoms， often neglects the fundus screening， causes the disease to develop， delays the best treatment period. In recent years， the state has continuously advocated promoting the construction of healthy China and improving the people′s health level， people′s health requirements have become higher and higher， and more attention has been paid to routine physical examination. Eye screening in routine physical examination can detect DR early and make timely referral in early stage to achieve early intervention， therefore， the fundus screening in routine physical examination plays a vital role in the prevention and treatment of DR. Routine screening is different from specialist screening， this article briefly analyzes the need for early screening， methods， screening procedures， precautions， and prevention and treatment progress of DR in routine physical examination.

[Key words] Routine physical examination; Diabetic retinopathy; Early screening; Intervention

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病。我國糖尿病患者中DR患病率高達(dá)24.7%～37.5%[1]，每年有300萬～400萬患者因之失明。因此，加強(qiáng)對(duì)DR的早期篩查和及時(shí)處理成為當(dāng)務(wù)之急。由于DR早期發(fā)病隱匿，目前，我國真正得到早期診斷的DR比例不到20%[2]，DR篩查模式亟需改善。隨著“健康中國2030”規(guī)劃綱要的提出常規(guī)體檢越來越受人們的重視，社區(qū)或體檢中心的常規(guī)體檢中眼底篩查有望成為防治DR的第一關(guān)。

1 DR早期篩查的必要性

DR是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的視力，患者早期可無自覺癥狀，發(fā)展到黃斑區(qū)后開始出現(xiàn)不同程度的視力障礙。DR引起的糖尿病黃斑水腫（DME）、玻璃體積血、牽拉性網(wǎng)脫及并發(fā)的新生血管性青光眼等均可導(dǎo)致視力降低甚至喪失。

1.1 DR的主要危險(xiǎn)因素

DR的主要危險(xiǎn)因素包括糖尿病病程長、高血糖或血糖波動(dòng)大、高血壓、眼底篩查不及時(shí)、高血脂、肥胖、糖尿病其他微血管病變?nèi)缣悄虿∧I病、妊娠、糖尿病家族史等。

其中，DR的三大主要危險(xiǎn)因素如下。①糖尿病病程：糖尿病病程越長，發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)越高。在糖尿病早期DR即已發(fā)生，其病情發(fā)展需要一個(gè)緩慢的過程，隨病程延長而逐漸惡化，10年以上的2型糖尿病患者DR發(fā)生率更高、更兇險(xiǎn)[3]。②高血糖：由于DR發(fā)生在糖尿病早期，所以血糖控制需要及早進(jìn)行。如果患者在糖尿病早期血糖控制不理想，血糖水平很高，此后即便糖尿病能夠被有效控制，也為時(shí)已晚;與之相反，若糖尿病發(fā)現(xiàn)的較早，在病程早期通過飲食、生活方式的改變、藥物等手段，有效控制好血糖，則能夠有效延緩DR的發(fā)生、發(fā)展。③高血壓：高血壓是被忽視的危險(xiǎn)因素，研究表明，2型糖尿病患者在控制血糖的基礎(chǔ)上，控制收縮壓有利于DR的防治[4]。

1.2 DR的分期或分級(jí)

我國沿用了1984年全國眼底病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，Ⅰ～Ⅲ期為非增殖期（NRPD），Ⅳ～Ⅵ期為增殖期（PDR）。2002年國際上擬定了新的的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即按照有無PDR和DME進(jìn)行分級(jí)[6]。

1.3 DR的防治

嚴(yán)格控制血糖、控制其危險(xiǎn)因素、密切監(jiān)測(cè)眼底情況，根據(jù)DR所處的不同階段采取適當(dāng)?shù)南鄳?yīng)的治療，如抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物、視網(wǎng)膜激光光凝治療，激素等，如出現(xiàn)嚴(yán)重的玻璃體積血或牽拉性網(wǎng)脫等需要采取玻璃體切割或聯(lián)合玻璃體腔注藥等治療，所以，越早期發(fā)現(xiàn)DR，早期干預(yù)治療對(duì)視力損傷越小。隨著康柏西普、阿柏西普、貝伐單抗、雷珠單抗等抗VEGF藥物的廣泛應(yīng)用，抗VEGF治療已經(jīng)成為治療DME的一線療法，且具有較好的效果[7]，抗VEGF多與其他療法聯(lián)合應(yīng)用。全視網(wǎng)膜激光光凝是治療早期增殖型DR的有效方法之一[8]，早期應(yīng)用光凝，可以延緩DR的進(jìn)展，降低視力進(jìn)一步惡化的風(fēng)險(xiǎn)。藥物、激光、手術(shù)等單獨(dú)或聯(lián)合治療對(duì)患者的恢復(fù)都有一定的局限，效果差異明顯，因此尋找潛在的治療靶點(diǎn)[9]，開發(fā)新的治療策略迫在眉睫。近幾年，干細(xì)胞治療和基因治療取得了較大進(jìn)展，有研究[10]認(rèn)為，經(jīng)玻璃體腔移植人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞誘導(dǎo)的神經(jīng)干細(xì)胞能夠改善血-視網(wǎng)膜屏障功能，減少早期的DR血管滲漏，但干細(xì)胞的治療應(yīng)用到臨床仍面臨許多的挑戰(zhàn)與困難。

2常規(guī)體檢中DR的篩查方法

DR的診斷技術(shù)主要有檢眼鏡檢查、眼底照相、眼底熒光血管造影（FFA）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）。在常規(guī)體檢中由于所處環(huán)境和針對(duì)人群的特殊性，使得在進(jìn)行DR的篩查中既要做到準(zhǔn)確有要簡便、快捷，太過于復(fù)雜或風(fēng)險(xiǎn)較大的檢查不適用于進(jìn)行篩查。

2.1直接眼底鏡檢查

多數(shù)體檢中心或社區(qū)常用的眼底檢查方法為直接眼底鏡檢查法，其優(yōu)點(diǎn)包括體積小，攜帶方便，檢查直觀，方法簡單易學(xué)。直接眼底鏡檢查可以暗室下小瞳孔直接檢查或者有條件的可以復(fù)方托吡卡胺快速散瞳檢查，散瞳時(shí)要特別注意眼壓情況，防止眼壓升高誘發(fā)青光眼。缺點(diǎn)是觀察范圍小，尤其周邊部病變不易發(fā)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)師水平要求較高，圖像不能儲(chǔ)存。DR早期出現(xiàn)的微血管瘤多發(fā)生在視網(wǎng)膜后極部、黃斑周圍，直接眼底鏡能很好地觀察眼底后極部病變，直接眼底鏡檢查可以作為有效的DR篩查工具。直接檢眼鏡對(duì)DR進(jìn)行篩查能夠盡早發(fā)現(xiàn)病變并及時(shí)采取治療措施，降低糖尿病患者的失明率[11]。

2.2間接眼底鏡檢查

間接眼底鏡檢查可視范圍大，光照強(qiáng)，圖像有立體感，但是所見圖像為倒像，初學(xué)者不易掌握，且檢查需要散瞳，常規(guī)體檢中實(shí)施較困難。

2.3免散瞳眼底照相

免散瞳眼底照相具有操作簡單、安全快捷、影像直觀清晰、精確度高、費(fèi)用低、不需散瞳、檢查者容易接受的特點(diǎn)，在國際眼科理事會(huì)提出的糖尿病眼病防治指南中，明確提出免散瞳眼底照相可作為DR的篩查工具[12]。免散瞳眼底照相在DR篩查中與直接眼底鏡檢查法效果一致，但免散瞳眼底照相技術(shù)更省時(shí)省力，且結(jié)果可保存[13]，價(jià)值高[14]。免散瞳眼底彩照不但可以在醫(yī)院應(yīng)用，也可以用于社區(qū)或體檢中心，并能夠做到遠(yuǎn)程篩查，篩查方法建議以1方位免散瞳眼底彩照為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程篩查模式作為DR的篩查方法[15]。林秀琴等[16]的研究顯示，對(duì)不同程度DR和中度非增殖期DR進(jìn)行篩查時(shí)，免散瞳眼底照相組的敏感度和特異度與FFA金標(biāo)準(zhǔn)組比較檢驗(yàn)具有一致性。免散瞳眼底照相越來越被更多的基層和社區(qū)的眼科及內(nèi)分泌科醫(yī)師所認(rèn)可，并會(huì)逐漸成為DR早期篩查的必備工具。

2.4 FFA

通過注射造影劑，更能清晰分辨眼底血管病變，能發(fā)現(xiàn)其他檢查方法未能發(fā)現(xiàn)的DR的早期病變。FFA可以準(zhǔn)確判斷DR的臨床分期，對(duì)疾病的療效評(píng)價(jià)及治療指導(dǎo)具有重要的應(yīng)用價(jià)值[17]，而且檢出率高于直接眼底鏡及眼底照相，但FFA屬于有創(chuàng)性檢查，且費(fèi)用高，檢查速度慢，檢查者有可能出現(xiàn)過敏性休克等危險(xiǎn)，操作有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，不適合大規(guī)模的DR篩查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)DR時(shí)可行FFA進(jìn)一步確診。

除上述檢查外，如果有條件的體檢單位可行OCT、光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）、視網(wǎng)膜電圖（ERG）、超廣角熒光色眼底血管造影（UWFA）等檢查，對(duì)早期篩查診斷、治療情況及療效的評(píng)估具有重要意義。隨著科技的不斷進(jìn)步，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，集篩查、獨(dú)立診斷為一體的人工智能有望走進(jìn)臨床，DR自動(dòng)篩查系統(tǒng)可作為糖尿病人群DR篩查工作的輔助工具[18]。甚至有研究提出，人工智能模型診斷糖網(wǎng)的準(zhǔn)確度已超過三甲醫(yī)院眼科醫(yī)師平均水平，基本達(dá)到眼底病醫(yī)師水平，且工作效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人類醫(yī)師，為大樣本人群普查、篩查是否有糖網(wǎng)病提供了有力工具[19]。

3常規(guī)體檢中DR篩查的程序及注意事項(xiàng)

3.1篩查程序

對(duì)常規(guī)體檢人群進(jìn)行DR的眼底篩查前首先要詳細(xì)詢問既往史、現(xiàn)病史及家族史等，通過問診或本人自述了解體檢者的血糖情況，是否為糖尿病患者。如有高血糖病史還要了解發(fā)病時(shí)長、血糖值波動(dòng)情況等，在對(duì)其進(jìn)行眼底檢查時(shí)要著重重視。特別是發(fā)病超過10年，血糖長期偏高、不穩(wěn)的人群更要仔細(xì)檢查眼底，如出現(xiàn)明顯的眼底病變?nèi)绯鲅^多、軟性滲出、黃斑水腫、重度NPDR及PDR患者均需要及時(shí)轉(zhuǎn)診治療[20]，突發(fā)視力喪失或發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜脫離者應(yīng)立即轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。如為病變較輕，只有微血管瘤且視力正常，黃斑未受影響等，可囑其密切觀察視力情況并定期復(fù)查。如無糖尿病史，但是檢查眼底發(fā)現(xiàn)有DR表現(xiàn)，不但要囑其行眼底監(jiān)測(cè)，還需要行糖尿病的進(jìn)一步確診檢查，如完善餐后血糖、糖耐量及血脂等檢查。常規(guī)體檢中有許多通過眼底檢查發(fā)現(xiàn)DR而反向確診為糖尿病的患者。對(duì)于那些以前未做過體檢和眼底檢查，不知道自己血糖情況，而且DR屬于早期病變對(duì)視力無明顯影響的患者，常規(guī)體檢DR的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)視力的挽救起到了巨大的作用。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3.2篩查注意事項(xiàng)

社區(qū)或體檢中心的常規(guī)體檢篩查與?？茩z查既有相同之處但又有明顯區(qū)別，首先針對(duì)的人群不同，前者主要針對(duì)的是普通人群，既包括患病人群也包括可能患病和正常人群，人群比較龐大，針對(duì)性不強(qiáng)，容易出現(xiàn)誤診、漏診。后者就診人群癥狀較明顯，所以針對(duì)性較強(qiáng)，確診率較高，但是以?？茷楣潭▎挝坏臋z查方法，依從性不強(qiáng)，也不適合大規(guī)模的普通人群篩查。提高常規(guī)體檢中的準(zhǔn)確率，篩查后的后續(xù)治療費(fèi)用比沒有篩查過的后續(xù)治療費(fèi)用要低得多。如果在糖尿病人群中全面推廣常規(guī)體檢篩查，帶來的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益是非常巨大的。

篩查中發(fā)現(xiàn)DR后要及時(shí)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，需要轉(zhuǎn)診的及時(shí)轉(zhuǎn)診，避免耽誤病情。篩查中要詳細(xì)詢問病史，除進(jìn)行眼底檢查之外，如發(fā)現(xiàn)可疑病例，還需要進(jìn)一步行視力、裂隙燈、眼壓等檢查，做到檢查詳細(xì)，防止漏診其他的并發(fā)眼病。根據(jù)體檢人群的年齡分布情況及個(gè)體差異選擇合適的篩查方法，如進(jìn)行直接眼底鏡與眼底照相相結(jié)合檢查，有條件的可以聯(lián)合其他檢查，如OCTA、ERG等，使檢查結(jié)果做到快速、準(zhǔn)確、全面。

篩查頻率與隨訪：不同類型的糖尿病患者開始篩查眼底時(shí)間和隨訪時(shí)間略有不同，根據(jù)“中國2型糖尿病防治指南”推薦[20]，初篩后2型糖尿病患者無眼底病變的每1～2年檢查1次。若已出現(xiàn)DR，應(yīng)縮短隨訪間隔時(shí)間。按輕、中、重NPDR檢查間隔時(shí)間分別為1年、6～9個(gè)月、3～6個(gè)月，PDR患者和有意義的黃斑水腫患者每3個(gè)月1次。黎曉新[21]建議1型糖尿病患者在青春期前或青春期診斷的，檢查眼底時(shí)間在青春期開始即12歲后，并每年隨診。2型糖尿病患者在確診后即進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病篩查，每年隨診1次。妊娠期糖尿病在妊娠前或妊娠前3個(gè)月進(jìn)行眼底篩查。袁明霞[22]報(bào)道1型糖尿病患者在最初的3～5年發(fā)生DR的概率較低，所以建議1型糖尿病患者在確診的5年內(nèi)需要進(jìn)行篩查。妊娠可使DR的進(jìn)程加快，建議妊娠期糖尿病患者在妊娠前、第1次產(chǎn)檢、妊娠后每3個(gè)月及產(chǎn)后1年內(nèi)進(jìn)行眼科檢查。李建軍等[23]在DR遠(yuǎn)程篩查與診斷標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）中提到年齡≥30歲的糖尿病患者在診斷的同時(shí)進(jìn)行眼底篩查，以后每年篩查1次，年齡<30歲的在診斷糖尿病后3～5年內(nèi)進(jìn)行首次篩查，然后每年篩查1次，已經(jīng)發(fā)生DR的，每3個(gè)月～1年進(jìn)行1次眼底檢查。

4結(jié)語

DR是糖尿病非常常見的微循環(huán)障礙并發(fā)癥，致盲率高，但是早期的DR患者通常無明顯癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀多數(shù)已經(jīng)發(fā)展到較嚴(yán)重的階段，尤其是增殖期DR患者視力損傷更嚴(yán)重，一旦治療不及時(shí)，視力會(huì)出現(xiàn)不可逆損傷，而且治療難度大、預(yù)后不理想、費(fèi)用多。早期篩查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)增殖期DR及黃斑病變，并及時(shí)治療以降低視力嚴(yán)重減退風(fēng)險(xiǎn)。DR的早期篩查對(duì)糖尿病患者而言十分重要，對(duì)防盲具有重要意義，然而早期篩查情況并不理想，約半數(shù)患者做不到每年去眼科就診1次，沒有接受定期篩查，而且往往在視力明顯損傷后才去就診，錯(cuò)過了挽救視力的最佳時(shí)期。隨著國民素質(zhì)的提高，常規(guī)體檢越來越受重視，常規(guī)體檢中的DR早期篩查彌補(bǔ)了部分專科篩查的不足，發(fā)現(xiàn)了許多遺漏病例，挽救了許多患者的視力，對(duì)DR的防治起到了舉足輕重的作用。DR的社區(qū)篩查屬于二級(jí)預(yù)防[24]，重點(diǎn)在于篩查而不是診斷，篩查應(yīng)具有高度敏感性，篩查陽性者再通過高特異診斷試驗(yàn)進(jìn)行確診[25]，但是社區(qū)常規(guī)體檢的DR篩查由于人員、設(shè)備等的不足，篩查具有一定的局限性。DR雖然對(duì)視力損傷很大但其是可防可治的，通過建立合適的基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、體檢中心等針對(duì)廣大人群常規(guī)體檢的DR篩查模式，建立DR診療和隨訪系統(tǒng)，建立DR的眼底圖像數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建以“健康宣教-篩查-治療-隨訪-健康管理”為主線的“主動(dòng)式“服務(wù)體系[26]，不斷改善DR篩查技術(shù)，逐步完善免散瞳眼底照相、OCTA、ERG等設(shè)備，智能檢測(cè)與人工檢測(cè)相結(jié)合，做到早期篩查、早期干預(yù)，能夠有效減少糖尿病患者失明的風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2019-01-03? 本文編輯：許俊琴）