姜華 楊芳 王燕 向利 毆霞 奎翔

摘要：病理學(xué)既是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，又是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中的難點(diǎn)。整合性課程是近年興起的教學(xué)方法，本次研究嘗試將基于聯(lián)系的整合性課程引入病理教學(xué)中，通過(guò)整合性專題授課，建立基礎(chǔ)-基礎(chǔ)（橫向）和基礎(chǔ)-臨床（縱向）的聯(lián)系，以幫助學(xué)生將孤立的知識(shí)進(jìn)行整合，消滅知識(shí)孤島，搭建知識(shí)結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，真正掌握和應(yīng)用所學(xué)知識(shí)，提高病理學(xué)教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：整合性課程;病理學(xué);知識(shí)網(wǎng)絡(luò);知識(shí)孤島

中圖分類號(hào)：G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.05.005

文章編號(hào)：1006-1959（2019）05-0011-03

Abstract：Pathology is both a bridge between basic medicine and clinical medicine， and a difficult point in basic medical courses. The integrated curriculum is a teaching method that has emerged in recent years. This study attempts to introduce a connection-based integrated curriculum into pathology teaching， and to establish a foundation-based （horizontal） and basic-clinical （vertical） connection through integrated topical teaching. Help students integrate isolated knowledge， eliminate knowledge islands， build a knowledge structure network， truly master and apply what they have learned， and improve the effectiveness of pathology teaching.

Key words：Integrated curriculum;Pathology;Knowledge network;Knowledge island

病理學(xué)以形態(tài)觀察為主，研究疾病狀態(tài)下從細(xì)胞到組織、器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)、代謝、功能等方面的改變，同時(shí)以解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、組織胚胎學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)與微生物為基礎(chǔ)，揭示疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)學(xué)科，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁[1，2]。但病理學(xué)又是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中的難點(diǎn)，在學(xué)習(xí)病理課程的過(guò)程中，學(xué)生普遍缺乏對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)，孤立地記憶相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，無(wú)法系統(tǒng)地了解臨床疾病的變化和結(jié)果，從而影響后續(xù)臨床課程的學(xué)習(xí)。整合性課程是近年興起的教學(xué)方法，能幫助學(xué)生將孤立的知識(shí)進(jìn)行整合，搭建知識(shí)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，真正掌握和應(yīng)用所學(xué)知識(shí)。本文嘗試將基于聯(lián)系的整合性課程引入病理教學(xué)中，以求增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高知識(shí)應(yīng)用能力。

1整合性課程研究現(xiàn)狀

整合性課程在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究起始于20 世紀(jì)50 年代，歐美國(guó)家醫(yī)學(xué)院校對(duì)傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心課程體系進(jìn)行了改革探索。哈佛醫(yī)學(xué)院1985 年整合了臨床前醫(yī)學(xué)課程，形成了許多教學(xué)模塊，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了基于小組的教學(xué)，案例教學(xué)和講座[3]。2003年約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床教學(xué)進(jìn)行整合，進(jìn)行案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case Based Learning，CBL），同樣強(qiáng)調(diào)小組討論式學(xué)習(xí)[4]。到目前為止，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍然主要采用學(xué)科本位的課程模式。部分學(xué)校進(jìn)行了課程整合改革試點(diǎn)，并在不斷的探索中形成了具有中國(guó)特色的醫(yī)學(xué)課程整合特點(diǎn)，如模塊化課程整合模式成為主流、小班試點(diǎn)教學(xué)實(shí)施、注重開(kāi)發(fā)《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》等讓學(xué)生早期接觸臨床的課程等[5-8]。國(guó)內(nèi)外的教學(xué)改革研究表明，整合課程已成為未來(lái)教學(xué)改革的趨勢(shì)，但到目前尚未見(jiàn)到以病理學(xué)作為整合橋梁的整合課程報(bào)道。

2在病理學(xué)教學(xué)中開(kāi)展基于聯(lián)系的整合性課程

鑒于上面對(duì)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀和教學(xué)現(xiàn)狀的分析與思考，如何在病理教學(xué)中引入整合課程，扭轉(zhuǎn) “教”與“學(xué)”的被動(dòng)局面？在斯科特的著作《如何高效學(xué)習(xí)》一書(shū)指出，對(duì)一門課程的掌握，其根本就是建立良好的知識(shí)結(jié)構(gòu)，就是在各種知識(shí)之間建立盡可能多的聯(lián)系[9]。因此，我們積極探索一種新的，基于聯(lián)系的整體教學(xué)設(shè)計(jì)模式，以病理學(xué)為中心，建立基礎(chǔ)-基礎(chǔ)（橫向） 和基礎(chǔ)-臨床（縱向）的聯(lián)系。橫向聯(lián)系是將病理學(xué)與相互平行的學(xué)科，如解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、組織胚胎學(xué)、免疫學(xué)之間進(jìn)行聯(lián)系。而縱向聯(lián)系是病理學(xué)與與臨床醫(yī)學(xué)課程之間的交叉與滲透。突破學(xué)科界限，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程的整合。堅(jiān)持以問(wèn)題為本、疾病為中心的教學(xué)模式，使知識(shí)系統(tǒng)化、臨床化。使學(xué)生即能夠深刻理解病理學(xué)知識(shí)，更能明白病理學(xué)如何服務(wù)于臨床診斷和決策。即懂得如何學(xué)好，更明白為何而學(xué)[10]。期望這種新的教學(xué)模式能夠改善學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，提高學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，增強(qiáng)學(xué)生的自信心以及能夠提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

3基于聯(lián)系的整合性課程教學(xué)模式

為此，本研究設(shè)計(jì)了新的教學(xué)模式，其基本指導(dǎo)思想是：使用病例，通過(guò)整合性問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)問(wèn)題所涉及的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，并提出自己的想法，教師通過(guò)課堂講解，幫助學(xué)生建立基礎(chǔ)、臨床知識(shí)的縱向和橫向聯(lián)系，完成知識(shí)網(wǎng)絡(luò)的搭建。基于聯(lián)系的整合式教學(xué)法基本實(shí)施和完成過(guò)程如下。

3.1課程準(zhǔn)備階段? 課題組教師集體備課，以病例為導(dǎo)向，器官或系統(tǒng)為單元編寫案例，整合相關(guān)的基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科內(nèi)容，形成整合專題。例如甲狀腺一章，涉及胚胎學(xué)、組織學(xué)、解剖學(xué)，生理學(xué)和分子生物學(xué)。以橋本甲狀腺炎為病例，整合組織胚胎學(xué)、免疫學(xué)和生理學(xué)等相關(guān)學(xué)科，形成甲狀腺器官專題，及相應(yīng)的臨床疾病等，準(zhǔn)備整合教案。

3.2課堂內(nèi)化階段? 此階段可進(jìn)一步分解為信息的獲取、理解，拓展和應(yīng)用，見(jiàn)圖1。

3.2.1獲取和理解? 獲取是信息進(jìn)入人腦的過(guò)程，通過(guò)閱讀、筆記和經(jīng)歷實(shí)現(xiàn)。理解是對(duì)獲取信息的了解，能做出自己的解釋。首先，教師給出典型病例，提出整合性問(wèn)題，讓學(xué)生帶著問(wèn)題進(jìn)行預(yù)習(xí)，查閱資料，思考本專題涉及的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)。通過(guò)對(duì)整合問(wèn)題的預(yù)習(xí)，完成信息的獲取和理解。

3.2.2拓展? 拓展分為橫向拓展和縱向拓展，是整體學(xué)習(xí)的最關(guān)鍵地方，將形成模型、高速公路和廣泛聯(lián)系，是整體學(xué)習(xí)的真正開(kāi)始。此階段主要由教師整合性講解，學(xué)生通過(guò)之前的獲取、理解，已經(jīng)對(duì)需要整合的知識(shí)有了印象。學(xué)生通過(guò)整合階段的學(xué)習(xí)，消滅知識(shí)孤島，獲得良好知識(shí)結(jié)構(gòu)，達(dá)到真正掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容的目的。以器官、系統(tǒng)為單元講解案例，對(duì)病理學(xué)的部分知識(shí)進(jìn)行有機(jī)整合[11]。例如，學(xué)習(xí)甲狀腺病理一章，需要復(fù)習(xí)解剖學(xué)上甲狀腺的位置和血管神經(jīng)，生理學(xué)上丘腦-垂體-甲狀腺軸，甲狀腺生產(chǎn)、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素的知識(shí)，復(fù)習(xí)甲狀腺素的生理學(xué)效應(yīng)。還需要復(fù)習(xí)生物化學(xué)和分子生物學(xué)課程中涉及到的甲狀腺素對(duì)基因的表達(dá)調(diào)控。而甲狀舌骨囊腫和甲狀旁腺易位的成因需要復(fù)習(xí)胚胎發(fā)育知識(shí)，橋本甲狀腺炎則涉及到免疫學(xué)、生理學(xué)和分子生物學(xué)的知識(shí)。甲狀腺乳頭狀癌涉及分子生物學(xué)中腫瘤的基因突變?nèi)鏐RAF、TP53和TERT等。這種整合能使學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)知其然更知其所以然。

3.2.3應(yīng)用? 初級(jí)學(xué)習(xí)目標(biāo)是記住所學(xué)知識(shí)并通過(guò)考試，但僅僅通過(guò)考試，會(huì)考試是不夠的。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的知識(shí)不是為了應(yīng)付考試，而是為了應(yīng)用知識(shí)去診斷和治療疾病。在整體學(xué)習(xí)中，最關(guān)鍵一步是將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際中去，知識(shí)只有獲得在臨床診療中運(yùn)用的價(jià)值才是真正的知識(shí)。這就需要在進(jìn)行橫向聯(lián)系完成知識(shí)架構(gòu)搭建的同時(shí)，進(jìn)行縱向聯(lián)系，讓知識(shí)能夠服務(wù)于臨床診療。例如引用橋本甲狀腺炎病例，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用前面所學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，理解和掌握Graves病鏡下濾泡上皮細(xì)胞高柱狀或立方狀，膠質(zhì)減少特點(diǎn)是由于刺激性抗體導(dǎo)致的甲狀腺細(xì)胞增生，甲狀腺素合成和分泌增加所致。并能應(yīng)用掌握的知識(shí)架構(gòu)自行推導(dǎo)出內(nèi)科學(xué)中相關(guān)的Graves病以高代謝為特征的臨床表現(xiàn)和基本治療原則（抑制甲狀腺素合成和破壞甲狀腺組織）。如此，使學(xué)生形成相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)聯(lián)系后能縱向聯(lián)系臨床，分析臨床表現(xiàn)和對(duì)應(yīng)治療原則，實(shí)現(xiàn)知識(shí)結(jié)構(gòu)的橫向和縱向聯(lián)系，為患者解決診斷和治療問(wèn)題。這樣才能激勵(lì)學(xué)生學(xué)得更好，對(duì)知識(shí)掌握更深刻，更能學(xué)以致用。

3.2.4課堂總結(jié)階段? 在完成一個(gè)系統(tǒng)或器官的整體學(xué)習(xí)后，教師使用簡(jiǎn)潔的思維導(dǎo)圖直觀呈現(xiàn)知識(shí)結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點(diǎn)信息之間的聯(lián)系，進(jìn)一步幫助學(xué)生梳理知識(shí)網(wǎng)絡(luò)[12]。同時(shí)，學(xué)生在擴(kuò)展應(yīng)用過(guò)程中會(huì)發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，教師將在課堂總結(jié)階段引導(dǎo)學(xué)生提出新的思考問(wèn)題，并指導(dǎo)學(xué)生如何帶著問(wèn)題去查閱相關(guān)文獻(xiàn)，回答問(wèn)題或者提出研究思路，初步培養(yǎng)學(xué)生的科研思維。例如在學(xué)完甲狀腺良性結(jié)節(jié)和甲狀腺乳頭狀癌（甲乳癌）后，可以引導(dǎo)學(xué)生思考甲狀腺良性結(jié)節(jié)和甲乳癌之間是否有關(guān)系，甲乳癌是否由良性結(jié)節(jié)發(fā)展而來(lái)，如何證明？讓學(xué)生帶著問(wèn)題課后查閱文獻(xiàn)資料，提出自己的思考和回答。

4基于聯(lián)系的整合性課程意義與存在問(wèn)題

基于聯(lián)系的整合性課程更注重不同學(xué)科之間知識(shí)對(duì)內(nèi)在聯(lián)系，有助于幫助學(xué)生從本質(zhì)上理解疾病發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。此外，可促進(jìn)教師更深刻的理解本學(xué)科知識(shí)，從而從基于聯(lián)系的知識(shí)結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)符合人類長(zhǎng)期記憶規(guī)律，能幫助學(xué)生對(duì)病理學(xué)記憶深刻并能應(yīng)用于日后臨床工作中。但基于聯(lián)系的整合性課程仍然存在一些問(wèn)題和不足。首先，對(duì)學(xué)生的自學(xué)能力要求較高，需要學(xué)生課前能主動(dòng)夸學(xué)科尋找和掌握相關(guān)節(jié)點(diǎn)知識(shí)。其次，對(duì)教師的綜合能力要求較高，不但要具備本學(xué)科知識(shí)，同時(shí)也要掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí)。我們希望能不斷完善基于聯(lián)系的整體教學(xué)法，促進(jìn)病理學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展。

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收稿日期：218-11-20;修回日期：2018-12-5

編輯/王朵梅