鄧如非，胡時強，張友來，辛國華，曾元臨

(南昌大學第一附屬醫(yī)院燒傷中心，南昌 330006)

高鈉血癥是重度燒傷后的嚴重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的危險因素之一。臨床上對于一些燒傷后頑固性高鈉血癥的治療給予補充水分、限制鈉攝入量及藥物排鈉等措施效果欠佳，最終大部分需給予連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)治療。目前普遍認為燒傷患者并發(fā)高鈉血癥后死亡率高[1]。本研究通過回顧性分析本院燒傷中心收治的74例重度燒傷患者的臨床資料，篩選出并發(fā)高鈉血癥患者死亡的相關(guān)危險因素并進行分析，以期為重度燒傷患者的臨床治療及控制、降低燒傷高鈉血癥病死率提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年7月至2018年7月本院燒傷科收治的74例重度燒傷并發(fā)高鈉血癥患者，納入標準：(1)燒傷總面積大于或等于30%；(2)年齡≥14～<65歲；(3)有完整的臨床病歷資料；(4)燒傷后入本院時間小于或等于48 h；(5)明確診斷為高鈉血癥，高鈉血癥診斷標準為連續(xù)2 d檢測到血鈉大于或等于150 mmol/L。排除標準：(1)入院后48 h內(nèi)死亡；(2)中途轉(zhuǎn)院或自動出院；(3)有肝、腎功能障礙及血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病；(4)有電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)疾??；(5)合并其他創(chuàng)傷等復(fù)合傷。74例患者中男59例，女15例，平均年齡(45.7±11.8)歲，平均燒傷面積(75.3±20.6)%總體表面積(%TBSA)，其中Ⅲ度燒傷面積(54.7±26.7)% TBSA，平均燒傷后入院時間(8.6±11.1)h，合并吸入性損傷57例(77.0%)，火焰燒傷63例(85.1%)，熱液燙傷9例(12.2%)，電擊傷2例(2.7%)。74例患者中死亡47例(63.5%)，存活27例(36.5%)。

1.2方法

1.2.1研究方法 收集所有納入的重度燒傷合并高鈉血癥患者的臨床資料，依據(jù)轉(zhuǎn)歸結(jié)局，將患者分為死亡組和存活組并進行相關(guān)因素的篩選配對，分析燒傷后高鈉血癥患者死亡的相關(guān)危險因素。

1.2.2觀察指標 根據(jù)臨床經(jīng)驗及相關(guān)文獻，從病案中收集患者性別、年齡、燒傷性質(zhì)、燒傷面積、Ⅲ度燒傷面積、燒傷后入院時間、吸入性損傷、氣管切開、休克、急性腎損傷、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)、首次手術(shù)時間、首次高鈉時間、最高血鈉水平、高鈉持續(xù)時間、病原學結(jié)果等臨床資料。

2 結(jié)果

2.1患者死亡情況 74例重度燒傷合并高鈉血癥患者中，47例死亡(死亡組)，27例存活(存活組)，死亡率為63.5%，死亡原因以MODS為主，多發(fā)生于35～53歲的男性，火焰是主要致傷原因。

2.2患者臨床資料比較 兩組患者燒傷面積、Ⅲ度燒傷面積、吸入性損傷、氣管切開、休克、急性腎損傷、膿毒癥、MODS、首次高鈉時間、最高血鈉水平、高鈉持續(xù)時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而性別、年齡、燒傷性質(zhì)、燒傷后入院時間、病原學結(jié)果、首次手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3重度燒傷合并高鈉血癥患者死亡的多因素Logistic回歸分析 以燒傷后高鈉血癥患者死亡為因變量，以表1中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Ⅲ度燒傷面積、高鈉持續(xù)時間、MODS為重度燒傷并發(fā)高鈉血癥患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 重度燒傷合并高鈉血癥患者臨床資料比較

一：Fisher確切概率法

表2 重度燒傷合并高鈉血癥患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

高鈉血癥作為臨床中一種嚴重的水電解質(zhì)平衡紊亂狀態(tài)，是重度燒傷常見的并發(fā)癥，但目前對其發(fā)生的確切機制尚未完全了解，因此缺乏有效治療措施，死亡率高[1-2]。高鈉血癥是危重癥患者死亡的獨立危險因素[3]。有文獻顯示重度燒傷并發(fā)重度高鈉血癥死亡率高達75%～100%[4]。本研究中，重度燒傷并發(fā)高鈉血癥死亡率為63.5%(47/74)，對其死亡的相關(guān)危險因素研究表明，燒傷面積、Ⅲ度燒傷面積、吸入性損傷、氣管切開、休克、急性腎損傷、膿毒癥、MODS、首次高鈉時間、最高血鈉水平、高鈉持續(xù)時間均與其死亡相關(guān)。其中Ⅲ度燒傷面積、高鈉持續(xù)時間及MODS為重度燒傷并發(fā)高鈉血癥死亡的獨立危險因素。

燒傷后出現(xiàn)高鈉血癥的根源是創(chuàng)面，吸入性損傷、氣管切開、休克、急性腎損傷、膿毒癥及MODS等因素在其發(fā)病機制中均起到了一定作用，且它們相互之間存在一定相關(guān)性，同時本研究還發(fā)現(xiàn)它們是重度燒傷合并高鈉血癥患者死亡的危險因素。這些因素可直接或間接導(dǎo)致體內(nèi)水鈉比例失調(diào)，引起血鈉增高。盡管高鈉血癥發(fā)病因素多，機制復(fù)雜，但目前研究表明，重度燒傷合并高鈉血癥與感染的關(guān)系最為密切[5]。一方面，機體處于高代謝狀態(tài)，分解代謝產(chǎn)物增多，易發(fā)生溶質(zhì)性利尿，導(dǎo)致血鈉升高；另一方面，嚴重感染導(dǎo)致臟器受損及機體內(nèi)環(huán)境紊亂，繼而引起高鈉狀態(tài)，這可能與體內(nèi)鈉的分布異常有關(guān)[6]。有文獻顯示重度燒傷感染期合并高鈉血癥死亡率高達80%[7]。雖然本研究膿毒癥不是燒傷高鈉血癥死亡的獨立危險因素，但控制感染對燒傷高鈉血癥的救治仍至關(guān)重要。

大面積Ⅲ度燒傷導(dǎo)致皮膚屏障受到嚴重破壞，其愈合依賴自體皮膚移植，面積越大，救治的困難程度越大。高鈉血癥不是深度燒傷切痂手術(shù)治療的禁忌證，早期切除感染灶反而有助于控制高鈉血癥[8]。本研究中Ⅲ度燒傷面積被發(fā)現(xiàn)是燒傷高鈉血癥患者死亡的獨立危險因素，提示若患者病情允許，應(yīng)盡早行外科手術(shù)閉合創(chuàng)面。

高鈉血癥具有極大的危害性，可引起神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)功能損傷[9]。其中，神經(jīng)系統(tǒng)的損傷最為嚴重，高血鈉狀態(tài)可損害神經(jīng)細胞，造成腦功能障礙，引起嚴重精神癥狀，甚至昏迷[10]。在燒傷的臨床治療中，持續(xù)高鈉狀態(tài)可導(dǎo)致創(chuàng)面出現(xiàn)進行性的壞死、加深。另外，NAMDAR等[11]認為持續(xù)高鈉狀態(tài)還是影響植皮手術(shù)成功率的一個重要因素。本研究單因素分析表明，首次出現(xiàn)高鈉血癥的時間、最高血鈉值及高鈉持續(xù)時間與燒傷高鈉血癥患者死亡相關(guān)，多因素分析顯示其中高鈉持續(xù)時間與燒傷高鈉血癥死亡的關(guān)系最為密切，且持續(xù)時間越長，死亡率越高。燒傷合并高鈉血癥患者病情進展迅速，易出現(xiàn)頑固性高血鈉狀態(tài)，因此，早期有效預(yù)防和糾正高血鈉有利于降低患者死亡率[3]。燒傷后高鈉血癥屬于慢性高鈉血癥(高鈉血癥發(fā)生大于48 h)，傳統(tǒng)補水、限鹽等治療往往無法及時有效降低血鈉水平[12]。一旦出現(xiàn)進行性加重的高鈉血癥，CRRT是治療高鈉血癥的有效手段[4,13]，但治療中在盡量縮短外周血高鈉持續(xù)時間的同時，也要防止血鈉水平急劇變化，避免滲透壓快速變化帶來的不良后果。

MODS是危重患者死亡的重要影響因素，燒傷合并MODS的發(fā)病機制尚未完全闡明，既往研究多認為MODS是全身炎性反應(yīng)的結(jié)果[14]。本研究中MODS是重度燒傷并發(fā)高鈉血癥患者死亡的獨立危險因素，合并MODS的燒傷高鈉血癥患者病死率高達82.7%(43/52)。頑固性高鈉血癥患者病情常出現(xiàn)進行性惡化，最終可能因并發(fā)MODS死亡[15]。目前尚無有效措施從根本上終止已發(fā)生的MODS，應(yīng)及早采取有效的綜合治療方式，以預(yù)防為主，積極消除引起MODS的誘因和病因，加強對各個臟器功能的保護與支持，降低燒傷并發(fā)高鈉血癥患者死亡率[16]。

綜上所述，重度燒傷并發(fā)高鈉血癥死亡率高，其預(yù)后受多種因素影響，樹立早期防治觀念，采取積極有效的防治措施，強化控制感染的同時，盡早閉合創(chuàng)面、正確糾正血鈉及加強對各臟器功能的保護與支持，有利于改善預(yù)后。