醫(yī)聯(lián)體背景下產(chǎn)褥期延續(xù)性護理服務(wù)模式的研究進展

韋香玉

【摘 要】自2009年新醫(yī)改以來，醫(yī)聯(lián)體已逐漸成為我國分級診療的主要實現(xiàn)形式，本文對醫(yī)聯(lián)體、產(chǎn)褥期、延續(xù)性護理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容進行了綜述，旨在總結(jié)開展產(chǎn)褥期延續(xù)性護理服務(wù)的經(jīng)驗，為探尋符合醫(yī)聯(lián)體背景下產(chǎn)褥期延續(xù)性護理服務(wù)的新模式做鋪墊。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)聯(lián)體 產(chǎn)褥期 延續(xù)性護理

【中圖分類號】R475.6【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）11-03--01

醫(yī)聯(lián)體全稱為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，2009年新醫(yī)改以來，醫(yī)療聯(lián)合體已逐漸成為我國分級診療的主要實現(xiàn)形式。通過建立醫(yī)聯(lián)體，可以在不同醫(yī)療機構(gòu)之間建立聯(lián)系，從而促進優(yōu)質(zhì)資源的下沉，提升基層醫(yī)療機構(gòu)實力，進而引導(dǎo)患者在基層首診，建立有序的就診秩序[1]。婦幼保健作為基本公共衛(wèi)生的重要組成部分，在實施和深化新改革方案的過程中，地市級婦幼保健院的發(fā)展更多的面臨著服務(wù)體系、分級診療服務(wù)以及技術(shù)引領(lǐng)和服務(wù)水平等方面的挑戰(zhàn)[2]。如何有效地發(fā)揮三級婦幼保健院產(chǎn)科優(yōu)秀護理資源的潛能和作用，促使優(yōu)質(zhì)護理資源下沉，讓基層產(chǎn)婦能得到優(yōu)質(zhì)、便捷、安全的延續(xù)性護理，是擺在護理行業(yè)面前的挑戰(zhàn)。

1 產(chǎn)褥期的特點

產(chǎn)褥期（puerperium）是指自胎盤娩出至產(chǎn)婦除乳腺之外其它全身器官恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需要的一段時間，一般為6周。經(jīng)過懷孕和分娩，產(chǎn)褥期婦女的身心都發(fā)生了巨大的變化，在生理方面，各系統(tǒng)都有不同程度的改變：胎兒胎盤娩出后，壞死的蛻膜組織與血液由陰道排出體外形成惡露，一般持續(xù)4-6周，隨后陰道粘膜、盆底肌肉及筋膜逐漸恢復(fù)，此外，在神經(jīng)-體液-激素的作用下，產(chǎn)婦開始泌乳，并伴隨著胃、腸蠕動和肌張力減弱，且加上產(chǎn)婦活動量減少，容易導(dǎo)致便秘和尿潴留，同時分娩后雌激素及孕激素水平急劇降低，到產(chǎn)后1周時可降至孕前水平[3]。由于受激素水平降低、社會角色轉(zhuǎn)換及社會因素的影響，產(chǎn)婦心理也產(chǎn)生了較大的變化，容易出現(xiàn)消極的情緒。消極的情緒狀態(tài)可能會減少乳汁的分泌，影響產(chǎn)婦身體康復(fù)的進程，同時還會對嬰兒的情感發(fā)展、認知能力和行為產(chǎn)生負面影響[4，5]。若產(chǎn)褥期婦女受到的護理和保健不當，常常會引起產(chǎn)褥期復(fù)舊不良或產(chǎn)褥感染等，會對產(chǎn)婦的生活質(zhì)量造成影響，甚至?xí)绊懮诚到y(tǒng)的正?；謴?fù)，還可能造成盆腔慢性炎癥、不孕、子宮脫垂等，嚴重者有可能致使產(chǎn)婦死亡[6]。因此產(chǎn)褥期良好的恢復(fù)對女性身體健康及胎兒健康成長均具有重要的作用[7]。

2 延續(xù)性護理的定義

延續(xù)性護理（transitionalcare）是指通過制定一系列護理措施，使患者在不同健康照護部門或不同級別照護機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時，仍能受到協(xié)調(diào)和連續(xù)的護理服務(wù)[8]?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》[9]明確提出要加強家庭、社區(qū)、機構(gòu)三位一體的相互聯(lián)系，在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者之間形成一個環(huán)形的交流協(xié)作模式，為患者提供全程無縫隙的專業(yè)護理服務(wù)[10]。國務(wù)院《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》[11]還提出“要鼓勵醫(yī)療機構(gòu)將護理服務(wù)延伸至居民家庭，完善治療-康復(fù)-長期護理服務(wù)鏈。”一系列的政策以及人民生活水平、對健康期望值的提高，要求護理工作除臨床護理外，還要開展出院后延續(xù)護理，延續(xù)性護理的實施與推廣在我國勢在必行。

3 國內(nèi)外產(chǎn)褥期延續(xù)性護理現(xiàn)狀

3.1 國外產(chǎn)褥期延續(xù)性護理發(fā)展現(xiàn)狀

國外對延續(xù)護理的研究起步早于我國[12]，應(yīng)用比較成熟的有延續(xù)性護理干預(yù)模式、引導(dǎo)式護理模式、評估和照顧長者護理模式、APN延續(xù)性護理模式等[13]，國外的產(chǎn)褥期延續(xù)性護理模式是以護士領(lǐng)導(dǎo)的一支多學(xué)科的綜合團隊開展醫(yī)護工作，如以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的護理模式要求產(chǎn)婦的整個孕期至分娩及產(chǎn)后護理由同一個助產(chǎn)士為主導(dǎo)完成，可以使產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后護理得到延續(xù)性[14-16]。社區(qū)護理發(fā)展比較完善如家庭醫(yī)院、日間康復(fù)中心等，開展了新興的延續(xù)性護理服務(wù)技術(shù)有遠程護理、HealthyBuddy等[17]。

3.2 國內(nèi)產(chǎn)褥期延續(xù)性護理發(fā)展現(xiàn)狀

借鑒國外延續(xù)性護理理論研究與實踐，我國香港地區(qū)最早引入延續(xù)性護理模式，主要是針對糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺炎等慢性疾病開展延續(xù)性護理研究[18]。在延續(xù)護理開展的相關(guān)文獻報道中，主要是通過開展電話隨訪、家庭隨訪、護士門診、利用網(wǎng)絡(luò)平臺的健康教育、發(fā)放健康教育資料、建立患者聯(lián)誼會，少數(shù)醫(yī)院成立延續(xù)性護理中心等形式開展延續(xù)護理，但隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，近年來我國醫(yī)院各科室相繼應(yīng)用微信公眾平臺開展延續(xù)性護理工作，并取得較好的效果[19-20]。但由于我國產(chǎn)后延續(xù)性護理的研究起步較晚，尚未形成適合我國國情的延續(xù)性護理實踐模式[21]。

4 產(chǎn)褥期延續(xù)性護理需求

根據(jù)文獻檢索發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦對延續(xù)護理服務(wù)內(nèi)容的需求主要包括新生兒的護理知識和產(chǎn)婦自身的康復(fù)知識兩方面[22]，并且隨著時代的發(fā)展，產(chǎn)婦對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)形式的需求也在不斷變化。

4.1 產(chǎn)婦對延續(xù)護理內(nèi)容的需求

曾華娟[23]等學(xué)者針對產(chǎn)后訪視中存在的主要問題進行了調(diào)研分析，從而確定了臍部問題的處理、嬰兒日常問題的處理以及母乳喂養(yǎng)不足的干預(yù)為產(chǎn)后訪視延續(xù)服務(wù)的重點。閆澤雨[24]的調(diào)研結(jié)果表明，產(chǎn)婦產(chǎn)褥期延續(xù)性護理需求排在前3位的內(nèi)容依次為：嬰兒常見疾病預(yù)防和護理知識、嬰兒異?；顒拥淖R別、嬰兒預(yù)防接種知識。林曉曉[22]等人調(diào)查了2016年1-5月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科分娩的209名產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦對新生兒常見疾病的預(yù)防和處理，以及對產(chǎn)婦子宮復(fù)舊護理等知識需求度最大。圍繞母嬰健康的相關(guān)知識是產(chǎn)褥期婦女及其家庭最關(guān)注的延續(xù)護理內(nèi)容。

4.2 產(chǎn)婦對延續(xù)護理服務(wù)形式的需求

閆澤雨[24]的調(diào)研結(jié)果表明，排在前3位的產(chǎn)褥期延續(xù)性護理需求形式依次為：運用網(wǎng)絡(luò)平臺（微信/QQ）、發(fā)放健康手冊、電話隨訪。而林曉曉[22]等人調(diào)查后也發(fā)現(xiàn)，在開展延續(xù)護理服務(wù)形式中，產(chǎn)婦們更愿意以電話隨訪和上門隨訪等自己較為便捷的方式開展。近年來，多家醫(yī)院也開發(fā)了基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護理服務(wù)新形式，如王群[25]等學(xué)者利用醫(yī)院信息平臺建立“母嬰安康短信平臺”，通過分階段對所有出院后產(chǎn)婦發(fā)送健康教育短信，利用短信互動指導(dǎo)產(chǎn)婦和嬰兒健康行為，彌補家庭回訪的不足，實現(xiàn)全覆蓋的產(chǎn)后延伸服務(wù)，取得較好效果。還有醫(yī)院[2]開發(fā)了相關(guān)APP，集網(wǎng)上醫(yī)院、醫(yī)院診療、健康運動、孕婦樂園、孕期工具等功能為一體，同時可無縫銜接市衛(wèi)生主管部門、各級醫(yī)療機構(gòu)（婦幼保健機構(gòu)）、計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、孕產(chǎn)婦等，實現(xiàn)了從患者個人信息孤島到區(qū)域醫(yī)療保健數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、信息共享。南京市婦幼保健院[26]搭建了基于醫(yī)聯(lián)體集團內(nèi)綜合性的APP信息管理平臺，用戶可以通過手機移動端實現(xiàn)在線咨詢及業(yè)務(wù)辦理，有效緩解醫(yī)患關(guān)系，提升資源復(fù)用率;全程跟蹤就診服務(wù)，輔助患者決策分析，數(shù)據(jù)“一方采集，多方共享”，整合南京市、縣、鄉(xiāng)、社區(qū)以及南京市周邊各級婦幼保健衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療資源，實現(xiàn)了婦幼保健服務(wù)全程化。

5 醫(yī)聯(lián)體背景下產(chǎn)褥期延續(xù)性護理服務(wù)模式的對策

5.1 充分利用政策和?？苾?yōu)勢，做好龍頭醫(yī)院產(chǎn)科護理團隊建設(shè)

“醫(yī)聯(lián)體”這個名詞自從2013年提出以來，就一直得到各級政府及相關(guān)部門有力的倡導(dǎo)與支持，再加上各個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)龍頭醫(yī)院的重視，成為了醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的有利機會。以柳州市婦幼保健院為例，2016年5月，結(jié)合柳州地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生實際發(fā)展情況，在市政府倡導(dǎo)下，成立柳州市第一家市域內(nèi)的醫(yī)療聯(lián)合體，采用“1+7+6”模式，即1家三甲醫(yī)院（柳州市婦幼保健院）、7家二級醫(yī)療單位（柳州市潭中醫(yī)院和市轄縣級婦幼保健院）、6家一級基層醫(yī)療機構(gòu)（市區(qū)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）組成。柳婦幼醫(yī)聯(lián)體實行理事會負責(zé)制，理事長由龍頭醫(yī)院院長擔(dān)任，成員單位院長為理事。成立學(xué)術(shù)委員會和秘書處，學(xué)術(shù)委員會牽頭實施醫(yī)聯(lián)體的業(yè)務(wù)工作，下設(shè)7個學(xué)術(shù)委員會專家組，包括婦產(chǎn)科系列專家組、兒科系列專家組、醫(yī)技專家組、臨床綜合專家組、護理專家組、醫(yī)院管理專家組、婦幼公共衛(wèi)生專家組，秘書處負責(zé)醫(yī)聯(lián)體日常管理工作。各成員單位原行政隸屬關(guān)系、所有制性質(zhì)、財務(wù)核算形式、收費標準、資金所屬關(guān)系、人事歸屬不變，各自承擔(dān)的指令性任務(wù)不變。柳州婦幼醫(yī)聯(lián)體目前采用4種管理模式：即醫(yī)院托管模式、科室共建模式、合并模式、協(xié)作模式，打造“7個共享”：即臨床共享、信息共享、專家共享、教學(xué)共享、科研共享、管理共享、利益共享，探索獨具特色的兒童?？坡?lián)盟和婦幼保健醫(yī)聯(lián)體相互融合、齊頭并進的發(fā)展模式[27]。

柳州市婦幼保健院產(chǎn)科為市重點專科、危重孕產(chǎn)婦搶救中心，產(chǎn)科與國際產(chǎn)科服務(wù)模式接軌，開展了無痛分娩、導(dǎo)樂分娩等一系列特色服務(wù)，2018年還被“無痛分娩中國行”項目授予了“現(xiàn)在產(chǎn)房III級”牌匾，成為全國首批過得授牌的4家醫(yī)療機構(gòu)，這代表著柳州婦幼的現(xiàn)代產(chǎn)房體系已經(jīng)達到國內(nèi)領(lǐng)先水平。護理作為醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)隊伍中的重要組成，其工作與人民群眾的生命健康密切相關(guān)。近年來，作為?？漆t(yī)院的龍頭科室，我院產(chǎn)科一直不斷提高孕產(chǎn)婦救治和服務(wù)水平，磨煉了一支經(jīng)驗豐富、技術(shù)精良的產(chǎn)科護理團隊，在產(chǎn)后康復(fù)科、社區(qū)醫(yī)院的協(xié)作下，我院通過產(chǎn)后電話訪視、發(fā)放產(chǎn)后康復(fù)宣傳資料、社區(qū)醫(yī)生上門訪視等方式進行產(chǎn)褥期延續(xù)性護理，但隨著廣大群眾健康意識提高，對高品質(zhì)的醫(yī)學(xué)需求增加，現(xiàn)有的服務(wù)方式已不能滿足群眾的需求，我院產(chǎn)科必須轉(zhuǎn)變觀念，更新服務(wù)手段，摸索出產(chǎn)褥期延續(xù)性護理新模式。

5.2 加強基層產(chǎn)科護理能力建設(shè)

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目的是為了引導(dǎo)病人合理就醫(yī)，緩解“看病難、看病貴”[28-29]，因此要想讓基層產(chǎn)婦享受到更好的產(chǎn)褥期護理服務(wù)，就要通過優(yōu)質(zhì)資源的下沉從而提升基層醫(yī)療機構(gòu)的實力。柳州市婦幼保健院本著“著眼長遠，授人以漁”的理念，推行醫(yī)聯(lián)體成員單位免費進修、免費培訓(xùn)、優(yōu)先安排、定期通報、量化考核的工作模式;開展“導(dǎo)師帶徒”，實行一對一帶教幫扶，與“市替縣招”項目聯(lián)動，制訂工作方案和目標，并且與個人年度考核掛鉤，強調(diào)幫扶效果，從而不斷提高基層工作者專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平，達到從根源改善基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的[27]。

近10年來，隨著臨床護理服務(wù)質(zhì)量顯著提高，護理服務(wù)領(lǐng)域也不斷向家庭、社區(qū)延伸，在老年護理、慢病護理、臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮積極作用?！百N近患者、貼近臨床、貼近社會”，推進老年、慢性病、臨終關(guān)懷等長期醫(yī)療護理服務(wù)，護理事業(yè)正在全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展[30]。因此我院產(chǎn)科護理團隊除了做好自身臨床護理、教學(xué)、科研等工作外，還要從管理理念、制度建設(shè)、管理機制、人員培訓(xùn)、護理研究共同提高，帶動醫(yī)聯(lián)體成員單位同步發(fā)展，充分發(fā)揮輻射帶動作用。

5.3 在實踐中構(gòu)建新的、符合醫(yī)聯(lián)體背景的產(chǎn)褥期延續(xù)性護理服務(wù)模式

目前，我國包括?？谱o士在內(nèi)的優(yōu)質(zhì)護理資源主要集中在大型三級甲等綜合醫(yī)院，如何更有效地發(fā)揮優(yōu)秀護理資源的潛能和作用，促使優(yōu)質(zhì)護理資源下沉，發(fā)揮在健康促進進程中的重要作用，是擺在護理行業(yè)面前的挑戰(zhàn)[30]。要想突破傳統(tǒng)的產(chǎn)褥期延續(xù)性護理服務(wù)模式，發(fā)展新的、符合當?shù)蒯t(yī)療現(xiàn)狀的新模式，就必須要在實踐中不斷探索、大膽創(chuàng)新，在現(xiàn)有的模式上利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺等新手段，融合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息、數(shù)據(jù)，讓基層產(chǎn)婦也能享受到三級醫(yī)院的產(chǎn)褥期服務(wù)，促進醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展。

參考文獻

李夢斐.我國“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展現(xiàn)狀及對策研究[D].山東：山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，2017：1-18.

尹莊.婦幼醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對分級診療的影響與模式構(gòu)建[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2016，14（6）：27-29.

鄭修霞主編.婦產(chǎn)科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2012：91-93.

馬士學(xué)，宋景海，郝曉莉等.孕婦產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病危險因素的病例對照研究[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，10（5）：1181-1182.

崔伊薇主編.婦幼心理學(xué).北京：科學(xué)出版社，2001，10：160.

劉建英，逯麗，侯敬蘭.產(chǎn)后訪視中健康教育對產(chǎn)褥期產(chǎn)婦康復(fù)效果的觀察[J].中外健康文摘，2012，2：279.

何兵，曾楠，李玉梅，等.產(chǎn)褥期婦女保健及育兒知識認知情況及其影響因素研究[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，20（2）：197-199.

BuurmanBM，ParlevlietJL，AlloreHG，etal.Comprehensivegeriatricassessmentandtransitionalcareinacutelyhospital-izedpatients：thetransitionalcarebridgerandomizedclinicaltrial[J].JAMAInternMed，2016，176（3）：302-309.

衛(wèi)生部.中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）[J].中國護理管理，2012，12（2）：5-8.

施雁，王西英，孫曉，等.糖尿病病人三元聯(lián)動健康照護模式在延續(xù)護理中的應(yīng)用[J].中國護理管理，2012，12（9）：8-11.

國務(wù)院辦公廳.全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）[Z].2015-03-06.

曹楠，劉啟貴.國內(nèi)外延續(xù)護理研究的可視化分析[J].中國康復(fù)理論與實踐，2017，23（2）：226-231.

董玉靜，尚少梅，么莉，等.國外延續(xù)性護理模式研究進展[J].中國護理管理，2012，12（9）：20-23.

SandallJ，SoltaniH，GatesS，etal.Midwife-ledcontinuitymodelsversusothermodelsofcareforchildbearingwomen[J].CochraneDatabaseofSystematicReviews，2013，16（10）：39-40.

孫學(xué)明，劉冰，姬棟巖.國內(nèi)外延續(xù)性護理研究進展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版，2017（34）：36-37.

ForsterDA，SavageTL，MclachlanHL，etal.Individualised，flexiblepostnatalcare：afeasibilitystudyforarandomisedcontrolledtrial[J].BMCHealthServicesResearch，2014，14（1）：1-13.

李淑玲，廖惠璇，鐘玲，等.延續(xù)性護理對產(chǎn)婦產(chǎn)后6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)的影響[J].現(xiàn)代臨床護理，2015（4）：21-25.

王少玲，黃金月，周家儀.建立慢性阻塞性肺疾病延續(xù)護理的循證實踐[J].中華護理雜志，2009，44（5）：431-4346.

尤雪蓮，徐艷，周艷，等.出院患者延續(xù)性護理發(fā)展現(xiàn)狀與對策[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2015（14）6：15-108.

李群立.微信在產(chǎn)后延續(xù)性服務(wù)中的應(yīng)用[J].全科護理，2015（9）：806-807.

錢瑾，劉菲，尹小兵.延續(xù)性護理的研究進展[J].護理研究，2014，28（7）：777-779.

林曉曉，厲蒙，鄭晶晶，等.產(chǎn)婦對延續(xù)護理的需求調(diào)查與建議[J].中醫(yī)藥管理雜志，2017，25（2）：17-19.

曾華娟，溫素蘭，曾雪珠，等.以護士為主導(dǎo)的產(chǎn)后延續(xù)服務(wù)模式在產(chǎn)科中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2013，19（22）：45-46..

閆澤雨.初產(chǎn)婦產(chǎn)褥期延續(xù)護理方案的構(gòu)建與應(yīng)用效果評價[D].河南：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，2016：1-58.

王群，張建勛，孔建紅，等.短信平臺在產(chǎn)后延伸服務(wù)管理中的應(yīng)用效果[J.]護理學(xué)報，2014（21）10：76-78.

吳亮，沈嶸，胡晨.基于婦幼醫(yī)聯(lián)體集團內(nèi)的手機應(yīng)用平臺的開發(fā)與建設(shè)[J].中國婦幼保健，2018，33（4）：729-731.

周薇，曾定元，陳文勇.婦幼保健院醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的探索與思考[J].廣西醫(yī)學(xué)2018，40（9）：1119-1121

陳華琴.SWOT分析法在醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（6）：38-40.

林娟娟，陳小嫦.構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體的關(guān)鍵問題分析及其對策建議[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2014，14（2）：104-108.

高鳳莉.推動醫(yī)聯(lián)體模式下優(yōu)質(zhì)護理資源向基層輻射[J].中國護理管理，2017，17（5）：577-579