正常人視頻頭脈沖試驗結(jié)果分析

成穎 陳耔辰 李桔林 陳彥飛 牛曉蓉 張青 許珉 楊慧

視頻頭脈沖試驗(video head impluse test，vHIT)，是由頭脈沖試驗(Head impluse test)進一步發(fā)展而來的。頭脈沖試驗又稱甩頭試驗，1988年澳大利亞學者Halmagyi 和Curthoys[1]首次描述頭脈沖試驗，所以又稱之為Halmagyi試驗。頭脈沖試驗測試方法即用雙手扶住受檢者的頭部，囑受檢者注視著前方某處視靶，將患者的頭部朝一側(cè)(左或右)快速轉(zhuǎn)動20°左右，同時，注意受檢者的眼球運動情況[2]。vHIT在頭脈沖試驗的基礎(chǔ)上給受檢者佩戴安裝有高頻攝像鏡頭的眼鏡記錄眼球及頭部的運動，同時測試六個半規(guī)管的功能[3]。自2004年在巴黎Barany大會上作為一個較新的檢查首次提出后，視頻頭脈沖試驗為越來越多的人所熟識，但每個研究中心的結(jié)果沒有統(tǒng)一性，缺乏全國大樣本量的數(shù)據(jù)，多是采用國外的數(shù)值[4]。正常人vHIT的前庭眼動增益及掃視個數(shù)沒有統(tǒng)一的數(shù)值范圍或標準，這對異常vHIT的判斷造成困難，因此，本研究擬通過對正常人的vHIT結(jié)果分析，建立本研究中心正常人vHIT的正常參考范圍，為vHIT的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇西安交通大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)護人員及其家屬、就診患者家屬等各年齡段健康人共51例，其中男28例，女23例；年齡6～60歲，平均31.24±9.96歲。入選標準：①中國籍華人，不分民族；②既往無耳聾、耳鳴及眩暈病史；③耳鏡、純音測聽、聲導(dǎo)抗檢查均正常；④同意參與本研究并自愿簽署知情同意書。排除標準：①非中國籍華人，無論民族；②既往有耳聾、耳鳴或眩暈病史；③耳鏡、純音測聽或聲導(dǎo)抗檢測有任何一項異常者。

本研究檢測項目通過西安交通大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有檢測對象檢測前簽署知情同意書。

1.2視頻頭脈沖試驗測試方法[5]

1.2.1測試儀器及方法 測試儀器為丹麥爾聽美視頻頭脈沖試驗儀。測試方法：受檢者坐于寬暢明亮的房間中，平視正前方1米處紅色固定視靶，佩戴爾聽美的裝有高頻攝像頭的眼鏡，眼鏡佩戴松緊合適，由經(jīng)驗豐富的技師站于受檢者后，雙手分別置于受檢者頭兩側(cè)(水平半規(guī)管)或一手至于頭頂一手置于下頜(垂直半規(guī)管)，快速無任何征兆的隨意向半規(guī)管共軛平面中的一個方向運動[6]。受檢者坐位正視前方，被動向水平向左或向右測試左右水平半規(guī)管；受檢者整體向右轉(zhuǎn)40°～45°，固視原固定視靶，隨機向前下或后上被動甩頭，測試左前、右后半規(guī)管；受檢者整體向左轉(zhuǎn)40°～45°，固視原固定視靶，隨機向前下或后上被動甩頭，測試右前、左后半規(guī)管[7]。

1.2.2記錄指標[4]測試中水平方向角速度范圍150°/s～300°/s，垂直方向角速度50°/s ～200°/s，平均角速度100°/s ～250°/s。甩頭時機、方向不可預(yù)知、無規(guī)律，甩頭范圍15°～20°。每個方向進行15次有效甩頭。

記錄每個方向的平均前庭眼動反射增益(VOR gain)：庭眼動反射增益即眼球運動角速度/頭部角速度或眼球運動位移/頭部運動位移；計算前庭眼動反射增益不對稱性(VOR gain asymmetry)，計算公式：同一共軛平面(較大側(cè)耳前庭眼動反射增益-較小側(cè)耳前庭眼動反射增益)/(較大側(cè)耳前庭眼動反射增益+較小側(cè)耳前庭眼動反射增益)×100%。

記錄補償性掃視：一側(cè)前庭功能低下或消失時會通過視覺系統(tǒng)補償出現(xiàn)補償性掃視。如果這種補償性掃視出現(xiàn)在頭部運動停止后能為肉眼所觀察到稱之為顯性掃視(overt saccades)；如果這種掃視發(fā)生在頭部運動開始時且不能為肉眼所觀察到稱之為隱形掃視(covert saccades)[8]。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行錄入和分析，計量資料的描述采用均數(shù)和標準差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，左右耳間進行配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1vHIT圖形及前庭眼動反射增益值 受檢者完成三對半規(guī)管的甩頭試驗后，視頻頭脈沖儀連接計算機直接繪制頭動及眼動的軌跡圖，圖1為一正常人的視頻頭脈沖試驗的二維圖、六角圖及三維圖。臨床多采用二維圖和/或六角圖作為vHIT報告單結(jié)果。

統(tǒng)計51例正常受檢者，左側(cè)水平半規(guī)管前庭眼動反射增益值為0.80±0.26，右側(cè)水平半規(guī)管前庭眼動反射增益值為0.98±0.30，左側(cè)上半規(guī)管前庭眼動反射增益值為0.80±0.19，右側(cè)后半規(guī)管前庭眼動反射增益值為0.73±0.18，左側(cè)后半規(guī)管前庭眼動反射增益值為0.93±0.20，右側(cè)上半規(guī)管前庭眼動反射增益值為0.73±0.22(表1)。

2.2各半規(guī)管補償性掃視個數(shù) 51例受檢者各半規(guī)管出現(xiàn)補償性掃視的個數(shù)見表2，左側(cè)水平半規(guī)管1.39±1.66個，右側(cè)水平半規(guī)管1.67±2.38個，左側(cè)上半規(guī)管0.39±0.85個，右側(cè)后半規(guī)管1.00±2.00個，左側(cè)后半規(guī)管1.21±2.18個，右側(cè)上半規(guī)管1.11±1.86個；所有半規(guī)管補償性掃視總和為1.13±1.90個。根據(jù)以上數(shù)據(jù)可以推測補償性掃視個數(shù)為0～4個。

2.3同一共軛平面上的兩個半規(guī)管前庭眼動反射增益值及補償性掃視比較 左側(cè)水平半規(guī)管與右側(cè)水平半規(guī)管前庭眼動反射增益值對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),左側(cè)上半規(guī)管與右側(cè)后半規(guī)管前庭眼動反射增益值對比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.10),左側(cè)后半規(guī)管與右側(cè)上半規(guī)管前庭眼動反射增益值對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。左側(cè)上半規(guī)管與右側(cè)上半規(guī)管前庭眼動反射增益值對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。左側(cè)后半規(guī)管與右側(cè)后半規(guī)管前庭眼動反射增益值對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

左側(cè)水平半規(guī)管與右側(cè)水平半規(guī)管補償性掃視對比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.41),左側(cè)上半規(guī)管與右側(cè)后半規(guī)管補償性掃視對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),左側(cè)后半規(guī)管與右側(cè)上半規(guī)管補償性掃視對比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.67)。左側(cè)上半規(guī)管與右側(cè)上半規(guī)管補償性掃視對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，左側(cè)后半規(guī)管與右側(cè)后半規(guī)管補償性掃視對比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.56)。

圖1 正常人的視頻頭脈沖試驗的二維圖(a)、六角圖(b)及三維圖(c) a圖左側(cè)圖中的紅色和藍色點為每次甩頭時的增益值,×為平均增益值。右側(cè)為每次甩頭時的頭部、運動情況及速度增益值。b圖周圍六個框分別為六個半規(guī)管在每次甩頭時的頭部、運動情況及速度增益值,中間的框圖為六個半規(guī)管的平均增益值。c圖左側(cè)圖中的紅色和藍色點為每次甩頭時的增益值,×為平均增益值,右側(cè)圖為六個半規(guī)管在每次甩頭時的頭部、運動情況及面積增益值。

表1 51例正常人各半規(guī)管前庭眼動反射增益值 (n=51例)

表2 51例正常人各半規(guī)管出現(xiàn)補償性掃視個數(shù) (n=51例)

3 討論

頭脈沖試驗是診斷外周性前庭功能低下或損傷的一項有效的床頭檢查方法，但是由于前庭眼動功能異常引起的補償性掃視不能全部被肉眼觀察到，使得頭脈沖試驗的應(yīng)用受到限制。鞏膜線圈探測技術(shù)雖然為甩頭試驗的金標準，但由于其需要在眼球表面植入線圈，會給患者帶來不適，故也無法作為臨床常規(guī)檢查或是用于急性患者[4]。通過高頻攝像技術(shù)記錄甩頭試驗，可以達到鞏膜探測線圈技術(shù)一樣的結(jié)果，且其無創(chuàng)，易于掌握，故其對前庭外周疾病的診斷具有非常重大的意義，能夠得到很好的推廣[9]。

對于vHIT結(jié)果的判定目前國內(nèi)外均沒有統(tǒng)一的標準。正常理想情況下，前庭眼動反射誘發(fā)的眼動速度與頭動速度、幅度相近，方向相反，使得視網(wǎng)膜固定在視靶上，即G=1。Andrew等[10]對34耳進行半規(guī)管的數(shù)學建模，發(fā)現(xiàn)左右、不同個體之間半規(guī)管的直徑、相互間的交角存在差異，且就單一的半規(guī)管來說其并非呈一平面，而是曲面狀，三個半規(guī)管也并非呈正交平面，但其行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)此種解剖形態(tài)學的異常對前庭甩頭試驗的影響沒有統(tǒng)計學差異。由于同一個體各個半規(guī)管間及不同個體之間存在著的這種差異，使得vHIT前庭眼動反射增益存在差異，故并非所有正常受檢者的所有半規(guī)管前庭眼動增益均為1；國內(nèi)有學者采用水平增益小于0.8、垂直增益小于0.7定義為異常，國外學者定義的范圍相互間存有差異，同時均未見國內(nèi)外學者界定正常值的依據(jù)[7, 11]。本研究結(jié)果顯示左側(cè)水平半規(guī)管的平均增益為0.8，右側(cè)水平半規(guī)管的平均增益為0.98，左上半規(guī)管、右后半規(guī)管、左后半規(guī)管、右上半規(guī)管四個垂直半規(guī)管的平均增益分別為0.8,0.73,0.93,0.73；該結(jié)果與國內(nèi)學者的定義稍有出入，今后應(yīng)進一步納入更多的正常人進行數(shù)據(jù)采集分析。

正常理想狀態(tài)下眼球的補償性掃視應(yīng)為0個，國外學者有報道可存在生理性掃視但未給出具體的數(shù)值[12]。國內(nèi)有學者報告小于10個定義為正常[13，14]。本研究對所有半規(guī)管出現(xiàn)補償性掃視個數(shù)進行總和，補償性掃視的個數(shù)范圍為0～4個。

前庭眼動反射增益不對稱性是指左右耳相同名稱的半規(guī)管還是同一共軛平面的半規(guī)管，國際上也無定義。進行甩頭試驗時，同一共軛平面上的兩個半規(guī)管其受力大小、方向可以認為是相當?shù)?。本研究中，采用同一共軛平面上的兩個半規(guī)管進行對比，同一共軛平面上的兩個半規(guī)管對比發(fā)現(xiàn)左側(cè)水平半規(guī)管與右側(cè)水平半規(guī)管，左側(cè)后半規(guī)管與右側(cè)上半規(guī)管前庭眼動反射增益值對比有統(tǒng)計學差異；左側(cè)上半規(guī)管與右側(cè)后半規(guī)管補償性掃視對比有統(tǒng)計學差異；出現(xiàn)上述差異可能是由于檢查者是右利手或左利手，對受檢者施加的力不對稱，或者由于受檢者本身左右半規(guī)管發(fā)育不對稱及受檢者受檢時注意力不集中，受檢者雙眼眼瞼遮擋不一致等。也有學者認為高頻攝像頭單一記錄右眼時，向右側(cè)甩頭時的增益高于向左側(cè)甩頭時的增益[15，16]。同時本研究對同一名稱的半規(guī)管進行對比，左側(cè)上半規(guī)管與右側(cè)上半規(guī)管前庭眼動反射增益值對比有統(tǒng)計學差異，左側(cè)后半規(guī)管與右側(cè)后半規(guī)管前庭眼動反射增益值對比有統(tǒng)計學差異；左側(cè)上半規(guī)管與右側(cè)上半規(guī)管補償性掃視對比有統(tǒng)計學差異，左側(cè)后半規(guī)管與右側(cè)后半規(guī)管補償性掃視對比無統(tǒng)計學差異。對比同一共軛平面的情況，補償性掃視兩種對比方式無差別，而前庭眼動增益兩種對比方式存在差異。故從本組資料看，用同一共軛平面的半規(guī)管進行評價是合理的。

視頻頭脈沖試驗操作簡單，患者易配合，是對半規(guī)管功能進行檢查、篩查的有效手段。建立本研究中心各個半規(guī)管前庭眼動反射增益值及補償性掃視個數(shù)正常值范圍，對前庭功能異常者檢查結(jié)果的判定有重要的參考價值。