臨床應(yīng)用逆行骨間背動脈筋膜瓣7例報(bào)告

張功林 王行高 胡 軍(通訊作者) 師富貴 何如祥 趙文學(xué) 王開棟 王偉世

(蘭州市蘭州手足外科醫(yī)院手外科 ， 甘肅 蘭州 730050 )

因創(chuàng)傷所致的手背部軟組織缺損伴骨與肌腱外露的創(chuàng)面較常見，修復(fù)的方法一直存在爭議，盡管臨床已有幾種修復(fù)的方法[1-6]，但仍難滿足臨床修復(fù)的需要。理想的修復(fù)組織應(yīng)該血運(yùn)較豐富，易于成活。質(zhì)地好且較薄，不需要行2期修復(fù)術(shù)，能降低肌腱的粘連等優(yōu)點(diǎn)。自2015年1月-2017年1月，我們應(yīng)用逆行骨間背動脈筋膜瓣帶蒂移植，修復(fù)手與腕部軟組織缺損伴骨與肌腱外露創(chuàng)面取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組7例，男5例，女2例。年齡18-46歲，平均28.5歲。損傷部位：從手腕部至掌指關(guān)節(jié)平面，其中手背軟組織缺損伴骨或肌腱外露創(chuàng)面5例(2例伴有掌骨骨折)，手腕部軟組織缺損伴肌腱外露2例(1例伴有正中神經(jīng)不全損傷)。左側(cè)4例，右側(cè)3例。急癥病人5例，陳舊性損傷病人2例。損傷原因：交通事故傷4例，機(jī)械損傷2例，重物砸傷1例。創(chuàng)面大?。?3cm×5cm-4cm×7.5cm。損傷后至手術(shù)時間：3.5小時-5周，平均15天。手術(shù)時機(jī)：急性創(chuàng)傷所致5例，4例急癥手術(shù)修復(fù)，1例因創(chuàng)面污染較重，經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)用VSD1周擇期修復(fù)。另2例為陳舊性損傷病例，入院后經(jīng)短期換藥處理傷口干凈后行擇期手術(shù)修復(fù)。

2 手術(shù)方法：采用臂叢麻醉，在充氣止血帶下手術(shù)，術(shù)側(cè)上肢外展90°，置于手外科手術(shù)桌上，常規(guī)消毒鋪單，前臂內(nèi)旋手心向下。在切取筋膜瓣之前，測量受區(qū)創(chuàng)面大小，在前臂背側(cè)標(biāo)出下尺橈骨關(guān)節(jié)和肱骨外踝之間的連線，該線骨間背側(cè)動脈在體表的投影線，在血管走行軸線上部設(shè)計(jì)筋膜瓣。筋膜瓣的逆行旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)以近5，包括了掌側(cè)與背側(cè)骨間動脈之間的吻合。下尺橈骨關(guān)節(jié)和肱骨外踝之間的縱軸線，也是尺側(cè)伸腕肌與伸指總肌之間的肌間隔縱軸線。為了寬松地修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面，筋膜瓣的大小應(yīng)比受區(qū)創(chuàng)面兩側(cè)各寬1，向近側(cè)長1。測量旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)近側(cè)緣之間的距離再加1為血管蒂的長度。然后，切開皮膚至筋膜上平面，根據(jù)所需筋膜瓣的大小在筋膜上將皮緣向兩側(cè)分離。切開筋膜瓣尺側(cè)的尺側(cè)伸腕肌肌腹表面筋膜，在筋膜下向肌間隔分離，分離過程中可遇見肌皮穿支進(jìn)入尺側(cè)伸腕肌，順穿支血管可顯露出骨間背側(cè)動脈血管束。此時，再切開橈側(cè)筋膜瓣，在筋膜下向尺側(cè)分離。直至看到骨間背側(cè)動脈血管束。根據(jù)缺損區(qū)的需要，有時可將肱橈肌、橈側(cè)伸腕長、短肌包括在筋膜瓣內(nèi)，形成筋膜肌瓣。尺側(cè)伸腕肌與伸指總肌之間的肌間隔從尺側(cè)向旋轉(zhuǎn)點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)切取，結(jié)扎切斷小的肌間隔穿支，保留遇到的大的肌間隔穿支，將其作為筋膜瓣的營養(yǎng)血管，從該支以近結(jié)扎骨間背動脈。然后，將血管蒂和筋膜瓣邊分離邊向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)?？v行切開至缺損區(qū)與供區(qū)之間的皮橋，經(jīng)皮下平面，將筋膜瓣逆行轉(zhuǎn)移至手部缺損區(qū)。松開止血帶，觀察筋膜瓣血供情況，徹底止血。將筋膜瓣間斷縫合固定于創(chuàng)面四周。然后在其上行取自股部的中厚網(wǎng)狀游離植皮。行常規(guī)敷料包扎，供區(qū)1期縫合。留置負(fù)壓吸引管。

3 術(shù)后處理：術(shù)后按常規(guī)應(yīng)用抗生素3天，不應(yīng)用抗凝藥和擴(kuò)血管藥。腕及手用支架固定10天，固定有利于植皮愈合。其位置依術(shù)中筋膜瓣修復(fù)受區(qū)時血管蒂的張力而定，血管蒂的張力不大時，應(yīng)置于功能位，張力大時可行稍背伸位固定，以減輕血管蒂的張力。局部適當(dāng)保溫，抬高患肢有利于改善筋膜瓣靜脈回流。48小時后去除負(fù)壓吸引管。10天后逐漸行主動與被動手部功能訓(xùn)練。2周后再去除敷料行傷口換藥，觀察皮下筋膜瓣與植皮成活情況。

4 結(jié)果：骨間背逆行筋膜瓣和其上植皮術(shù)后全部成活，1例術(shù)后筋膜瓣遠(yuǎn)端皮緣裂開，經(jīng)2周常規(guī)換藥愈合。沒有發(fā)生支配伸肌的橈神經(jīng)運(yùn)動支損傷，沒有發(fā)生筋膜瓣靜脈回流障礙，1例發(fā)生小塊植皮壞死再次行中厚植皮修復(fù)愈合。所有病人術(shù)后隨訪1.5-3.5年 (平均2.5 年)。掌骨骨折愈合良好，供區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)明顯的功能障礙，病人對外形較滿意。受區(qū)外形較好，沒有因外形臃腫需要行2期修薄的病例，沒有發(fā)生肌腱粘連，肌腱滑動功能正常，受區(qū)修復(fù)后彈性較好且耐摩擦，沒有發(fā)生修復(fù)區(qū)磨破或潰瘍的病例(典型病例圖1-3)。

討 論

逆行骨間背皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損已有近30多年的歷史，最初由路來金等首次報(bào)告[2]。具有皮瓣質(zhì)地好、可供切取的面積較大、手術(shù)操作簡單、距離修復(fù)手部的軟組織缺損的創(chuàng)面較近、血管蒂較長、血管解剖相對恒定以及不損傷前臂主要血管等優(yōu)點(diǎn)。因而，在臨床上的應(yīng)用逐漸增多[7-11]。修復(fù)手部較遠(yuǎn)平面的缺損，皮瓣需向近側(cè)延伸，或向遠(yuǎn)端解剖，以增加血管蒂的有效長度，達(dá)到增加皮瓣向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的范圍。

但是，即便應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的方法切取皮瓣，仍有發(fā)生因靜脈回流不暢而導(dǎo)致皮瓣全部或部分壞死的報(bào)告[12-13]。而且，也有發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)深支或遠(yuǎn)側(cè)運(yùn)動支損傷的報(bào)道。由于蒂部伴行靜脈較細(xì)，易于發(fā)生靜脈扭曲或受壓。為了改進(jìn)靜脈回流，有的作者在血管蒂部包括了較粗的皮下靜脈以及增加了蒂的寬度，以改善靜脈回流。但是增寬了蒂部組織后，皮瓣向遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)時，蒂部易出現(xiàn)狗耳朵畸形，影響修復(fù)后的受區(qū)外形。在修復(fù)手部軟組織缺損時，要考慮修復(fù)后受區(qū)與供區(qū)的外形。筋膜瓣手術(shù)在前臂僅為一直線形切口疤痕，外形優(yōu)于骨間背皮瓣的手術(shù)方法。避免了常規(guī)方法修復(fù)后皮瓣偏厚、受區(qū)臃腫以及供區(qū)需行游離植皮修復(fù)，供區(qū)外形差等缺點(diǎn)。而且，作為皮瓣切取后供區(qū)植皮后不僅外形不滿意，而且，易發(fā)生植皮與其下伸肌的粘連，會影響手部運(yùn)動功能?；颊邔﹨^(qū)1期縫合后外形的滿意率明顯高于行游離植皮者。作者也發(fā)現(xiàn)：該術(shù)式只在筋膜瓣上植皮，而供區(qū)不需植皮，因而供區(qū)的外形較滿意，很適宜修復(fù)手背部軟組織缺損，應(yīng)用筋膜瓣修復(fù)手部軟組織缺損，因其較薄，不僅修復(fù)后受區(qū)外形較好而且表面無毛生長，而皮瓣位于前臂背側(cè)面，在男性病人多有毛生長，用于修復(fù)手背缺損后則因有毛生長而影響受區(qū)的外觀也是其不足之處。骨間后動脈在腕關(guān)節(jié)平面發(fā)出的穿支血管較恒定，血供豐富，抗感染作用好。本組部分創(chuàng)面有不同程度的感染和炎性肉芽與壞死組織，經(jīng)細(xì)致清創(chuàng)，用筋膜瓣修復(fù)后受區(qū)愈合均較滿意。筋膜瓣既可覆蓋軟組織缺損創(chuàng)面，還能充填局部的死腔，而且抗感染作用優(yōu)于皮瓣[7,14]。操作注意事項(xiàng)：(1)術(shù)前對蒂部的要求和皮瓣一樣，必須腕部皮膚應(yīng)完好無損，以確保骨間背側(cè)動脈在腕部的穿支無損傷。如有損傷則應(yīng)放棄該術(shù)式[7]。(2)筋膜瓣可切取的面積和骨間背動脈供血的皮瓣相類似[7,12]，上界位于前臂中、近1/3交界處，寬度和前臂背側(cè)等寬。(3)橈側(cè)應(yīng)避免損傷橈神經(jīng)皮支，將該神經(jīng)牽開后再行切開。在向遠(yuǎn)側(cè)解剖筋膜瓣的過程中，在肌間隔橈側(cè)操作要特別小心，以免損傷橈神經(jīng)運(yùn)動支的終末支[15-18]。(4)要注意筋膜瓣可向近側(cè)切取，但深部肌間隔和骨間背動脈不要向近延伸切取，向近側(cè)分離血管蒂時可發(fā)現(xiàn)：近端有較粗的一支肌皮穿支經(jīng)肌間隔進(jìn)入骨間背筋膜瓣。盡管該穿支較粗，也不要將其包括在筋膜瓣內(nèi)，因?yàn)樵撝枪情g背動脈發(fā)出至內(nèi)肱骨內(nèi)髁動脈的返支，切取該穿支的部位，有橈神經(jīng)運(yùn)動支的終末支，發(fā)生該支損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，易發(fā)生醫(yī)源性損傷。因而，只能延伸切取部分筋膜瓣，不能切取該穿支。(5)注意皮片呈網(wǎng)孔狀移于皮下筋膜瓣之上后，不用常規(guī)加壓打紗布包的方法，僅用碎紗條緊貼在植皮上行松散包扎，松緊要適當(dāng)，以免加壓打紗布包的方法壓迫皮下筋膜瓣影響其血運(yùn)。(6)在充氣止血帶下切取皮下筋膜瓣，但不驅(qū)血，便于手術(shù)中辨認(rèn)至筋膜瓣的穿支血管。(7)植皮后會發(fā)生植皮小塊壞死或愈合差的現(xiàn)象。這是由于1期植皮時皮下筋膜瓣因血液回流不佳，存在組織水腫，不利于植皮成活。術(shù)后應(yīng)行短期石膏局部托固定與抬高患肢，促進(jìn)血液回流，可減輕筋膜瓣水腫情況，對1期植皮后的成活率較為重要。(8)從筋膜瓣近側(cè)2/3尺側(cè)開始切開解剖,此處尺側(cè)伸腕肌肌腹易于辨認(rèn)，在該肌腹上切開筋膜瓣，繼續(xù)向橈側(cè)解剖可見來自骨間背動脈的穿支，再切開橈側(cè)伸指總肌，顯露骨間背動脈血管較快。

由于需要在筋膜瓣上植皮，植皮后不便于觀察筋膜瓣成活情況是該項(xiàng)技術(shù)的不足。

圖1 右腕部軟組織缺損伴肌腱外露術(shù)前創(chuàng)面情況

圖2 術(shù)中筋膜瓣已切取

圖3 筋膜瓣修復(fù)術(shù)后3周外形