曾粵

摘 要：當前我國各個省市都進入到國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)中，并且也實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)運行，系統(tǒng)覆蓋了所有參與醫(yī)保的人員。在這種情況下，基于國家標準，不管是省內(nèi)，還是跨省，醫(yī)療費用都能直接支付，大大方便了廣大患者就醫(yī)。國家明確提出要擴充聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療范疇，把基層醫(yī)療機構融合到異地就醫(yī)結算中;通過對醫(yī)療保險信息整合，全面實現(xiàn)對醫(yī)保審核和監(jiān)管。而達成上述目標并不是一蹴而就的，由于各醫(yī)保機構數(shù)據(jù)格式、業(yè)務流程均不一致，導致不同管理機構數(shù)據(jù)對接相當有難度。本文嘗試解決異地就醫(yī)結算過程中出現(xiàn)的一些典型問題，展望醫(yī)保信息化建設的后續(xù)發(fā)展，進而探討醫(yī)保管理信息化建設的幾點思路。

關鍵詞：醫(yī)療保險;異地結算;信息化建設

一、我國醫(yī)保信息系統(tǒng)建設的歷史沿革

我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設伴隨著基本醫(yī)療保險制度改革而興起。信息化建設在部分地方開始興起，并逐步擴大到全國各地。當時由于各方面條件限制，各省市醫(yī)療保險政策及落實情況不同，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設不夠科學完善，中央層面沒有給出相關標準，我國醫(yī)保信息系統(tǒng)建設一直比較零散，基本上都是各地自行開發(fā)和運行。隨著金保工程的逐步實施，人社部建立了社保信息系統(tǒng)核心平臺，先后發(fā)布了《社會保險藥品分類與代碼行業(yè)標準》和《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼行業(yè)標準》。面對各自為政的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設格局，人社部提出三步走的思路：首先是實行市級統(tǒng)籌;其次是解決省內(nèi)異地就醫(yī)問題;此外是解決跨省異地就醫(yī)問題。因此，對于建立醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結算工作其實是對應三個工作：市內(nèi)縣級數(shù)據(jù)對接;省內(nèi)市級數(shù)據(jù)對接;省間數(shù)據(jù)對接。其中，市內(nèi)縣級數(shù)據(jù)對接是基礎，省內(nèi)市級數(shù)據(jù)對接是核心，省間數(shù)據(jù)對接是最終目的。

二、常見的信息系統(tǒng)的設計流程與實現(xiàn)異地醫(yī)保結算信息系統(tǒng)中重要的環(huán)節(jié)

一個信息系統(tǒng)是有典型的生命周期的，一般在軟件設計領域?qū)⑵浞譃橐韵聨讉€階段。

（1）可行性研究。顧名思義，面對所提出的問題是否可行的答案。該問題是整個信息系統(tǒng)最為關鍵、最為重要也是最容易被人所忽視的階段。前文提到雖然我國由于歷史問題，各地方醫(yī)保信息系統(tǒng)處于各自為政的狀態(tài)。但是，由于各地方信息系統(tǒng)相對數(shù)據(jù)較少，系統(tǒng)復雜性先對較小，且按國家工信部的相關規(guī)定相關信息系統(tǒng)必須留有后續(xù)升級的空間。因此建成統(tǒng)一標準的市級醫(yī)保信息系統(tǒng)是可靠的。在建成統(tǒng)一標準的市級醫(yī)保信息系統(tǒng)后，標準的省級、國家級醫(yī)保信息系統(tǒng)將指日可待。

（2）需求分析。這一階段首先要完成的任務是準確地回答“目標系統(tǒng)必須做什么”這一問題。但是，在此過程中，也包含了其他任務，也就是通過應用正式文檔，實現(xiàn)對目標系統(tǒng)需求信息記錄。通常情況下，正式文檔也被稱之為規(guī)格說明，需求分析則是系統(tǒng)分析和軟件設計的平臺。一方面，需求分析可以把系統(tǒng)規(guī)格要求當作分析活動的切入點，同時也可以站在軟件視角實現(xiàn)整合分析。另一方面，需求規(guī)格說明也是軟件設計的基本要素，準確的分析活動，可以減少失誤現(xiàn)象出現(xiàn)，提升軟件生產(chǎn)效率，減少設計成本。

（3）概要設計。這一階段的基本任務是解決“怎樣實現(xiàn)目標系統(tǒng)”這一問題。首先，要設計出能夠?qū)崿F(xiàn)目標系統(tǒng)的幾種可行的方案。概要設計還有另一項主要任務，就是要設計出程序的體系結構，確定程序系統(tǒng)該由哪些模塊組成以及各個模塊之間的關系。因此，在這一階段不僅僅是把各個醫(yī)保點的職能、權責、權限等多方面予以理順，還要在制度上予以明確，不能出現(xiàn)職責不清、模塊指向模糊等情況。

在該階段，對于各個行業(yè)的信息化系統(tǒng)建設來講，頂層路徑設計是信息化建設的第一步，也是最核心的內(nèi)容。回到醫(yī)保信息化系統(tǒng)的建設，在該階段，應當明確以下節(jié)點。

一是規(guī)范業(yè)務流程。具體標準不同地方可有不同，但主要業(yè)務流程必須要確定并統(tǒng)一，且在相當長的一段時期內(nèi)，業(yè)務流程只宜優(yōu)化，不宜大改。所以，當下的主要任務是統(tǒng)一、規(guī)范業(yè)務流程。尤其是各地城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險政策和經(jīng)辦管理都一一規(guī)范登記。

二是明確信息內(nèi)容。信息是繁多復雜的，如何提煉這些信息，明確信息屬性，之間關系都應當在此階段盡快確定。

三是醫(yī)保信息與業(yè)務信息相關聯(lián)。在此階段，設計人員應當多走訪，實地參與業(yè)務當中去，了解第一線的需求，并應予以實現(xiàn)。

四是應預留新技術接口。像大數(shù)據(jù)、人工智能、數(shù)據(jù)挖掘這些新興IT技術應當積極采用。即使受技術或者資金限制，也應當預留相關接口，以便后續(xù)升級。

（4）詳細設計階段。詳細設計階段的任務就是把解法具體化，也就是回答“應該怎樣具體地實現(xiàn)這個系統(tǒng)”這個關鍵問題。這一階段的任務是設計出程序的詳細規(guī)格說明。在此階段，我們前文提出的國家統(tǒng)一信息標準就顯得特別重要。系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)采用什么格式，數(shù)據(jù)端口如何設計，數(shù)據(jù)間通信的標準是什么等等這些問題都必須予以明確。類似的《社會保險藥品分類與代碼行業(yè)標準》和《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼行業(yè)標準》這些標準法規(guī)的制定不僅僅需要醫(yī)保部門重視，還需要工信部、衛(wèi)計委以及全社會的關注和參與。

（5）實現(xiàn)。這個階段的關鍵任務是寫出正確的容易理解、容易維護的醫(yī)保信息系統(tǒng)程序模塊。

（6）測試。這個階段的關鍵任務是通過各種類型的測試（及相應的調(diào)試）使軟件達到預定的要求。

（7）維護。維護階段的關鍵任務是通過各種必要的維護活動使系統(tǒng)持久地滿足用戶的需要。

三、實現(xiàn)異地結算在信息系統(tǒng)層面上的困境與難點

（1）早期各自獨立建設，導致數(shù)據(jù)格式不一致，數(shù)據(jù)交互較為困難。雖然可通過技術手段達成一致，但其實花費代價很大，所耗的人力物力頗大。

（2）數(shù)據(jù)量巨大。毋庸置疑，要想實現(xiàn)全國性醫(yī)?；ヂ?lián)，其所需要的數(shù)據(jù)查詢、數(shù)據(jù)修改、數(shù)據(jù)刪除這些指令是需要很大的數(shù)據(jù)運算才能做到的。一般來說數(shù)據(jù)軟件運算成本低，但速度慢。而硬件運算速度快，但成本高（即時間復雜度和空間復雜度究竟偏向于誰）。因此，如何在硬件與軟件取舍是值得深思的。

（3）制度層面。國家要建立和管理格局相匹配的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，以覆蓋全國的基本醫(yī)療保險業(yè)務。但是早期各自為政時代那種管理顯然是不適合新型醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的要求的。因此是獨立建設還是基于金保工程建設信息系統(tǒng)？是國家統(tǒng)一規(guī)劃建設系統(tǒng)還是地方在大框架下有自主決策權？中央與地方數(shù)據(jù)交互到何種程度？是否需要與金保工程建立基礎信息以及參保人信息對接和共享平臺？醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)院HIS系統(tǒng)、定點藥店信息系統(tǒng)如何無縫對接？醫(yī)保對醫(yī)療服務行為和藥品銷售的監(jiān)管該到什么程度等？以上這些都是下一步在建設醫(yī)保信息系統(tǒng)時需要研究和討論的問題。

（4）數(shù)據(jù)安全性。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國是世界上遭受信息攻擊次數(shù)最多的國家。醫(yī)保數(shù)據(jù)不同于其他數(shù)據(jù)，它是涉及重大民生的國家性工程。在后續(xù)醫(yī)保系統(tǒng)升級過程中，醫(yī)保信息系統(tǒng)難免會與社會上其他系統(tǒng)接入。一旦某個節(jié)點被攻陷，帶來的數(shù)據(jù)泄露、篡改、刪除將是難以接受的代價。如何加強數(shù)據(jù)端口安全，也是必須值得重視的問題。

（5）醫(yī)保監(jiān)管將變得越發(fā)復雜。將來國家級醫(yī)保異地結算系統(tǒng)建成，其監(jiān)管難度也勢必隨之增加。如何引入大數(shù)據(jù)、人工智能來提高監(jiān)管水平是之前從未遇到的，也是將來值得深入研究的課題。長遠來看，人工智能、大數(shù)據(jù)這些新興技術勢必融入國家新型醫(yī)保網(wǎng)絡。如何預留端口，業(yè)務流程如何再優(yōu)化顯然需要提前謀劃。

四、思路與建議

（1）前文反復提到國家應當統(tǒng)一標準，特別是市級醫(yī)保網(wǎng)絡標準，這需要不僅僅醫(yī)保和技術人員的注意。更應當需要工信部、發(fā)改委，乃至全社會的積極參與。這類標準的建立有助于下一步為類似的案例做推廣。切勿閉門造車，應當未雨綢繆，應提前對未來可能的升級留下接口。

（2）人始終是占據(jù)信息系統(tǒng)中主導地位，信息系統(tǒng)只是輔助工具，因此，人應當在信息系統(tǒng)升級中充分發(fā)揮主觀能動性，人才最重要。信息技術人員和醫(yī)保從業(yè)人員不應當彼此分離。兩者其實是互輔互成，相互扶持的。如何培養(yǎng)醫(yī)療信息高端技術人員，如何留住這些高端人才應當值得我們注意。

（3）不應著眼于眼前，更應加大投入。前期系統(tǒng)做得不好，后期很可能推倒重來，甚至加大投入。

（4）職能明確，職責制度化。一個優(yōu)秀的信息系統(tǒng)必須是流程指向清晰、職責明確的。因此，要想最終實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的異地就醫(yī)信息系統(tǒng)，必須將各節(jié)點間以及節(jié)點間的關系理順，對應的現(xiàn)實崗位中需要彼此職責明確、業(yè)務清晰、流程順暢等。

（5）好的信息系統(tǒng)離不開優(yōu)秀的服務器支持。好馬配好鞍，前文提及孕育中的全國性醫(yī)保網(wǎng)絡在執(zhí)行異地結算的過程中是需要海量的運算的。因此，需要在硬件層面上提前為將來的升級做好準備。

（6）加強網(wǎng)絡安全，做好硬件隔離防護的同時需要做好軟件防護。醫(yī)保網(wǎng)絡與互聯(lián)網(wǎng)接入是趨勢，以往單純地靠硬件隔離將越來越行不通。因此需要提前做好相關準備，設置相關技術人員、加強網(wǎng)絡安全管理、及時堵住安全漏洞、注意抗類似Dos攻擊和SQL注入攻擊等黑客攻擊等等。

醫(yī)保管理是個巨大而浩瀚的工程，其涉及的不僅僅是醫(yī)療行業(yè)自身，還包括戶籍改革與居住證制度改革、政府職能部門權責改革、社會參與等多方因素。本文僅著眼于信息化建設并未涉及這些諸多事項。正如筆者所言，這其實需要全社會的積極參與，積極建言獻策。

參考文獻

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（責任編輯：蘭卡）