張劍平，林榮凱，鄧超雄，楊朝裕，潘潤(rùn)陽(yáng)，莊惠強(qiáng)，洪梓煌，徐航

尿路梗阻所致急性腎盂腎炎是泌尿系統(tǒng)常見疾病，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或認(rèn)識(shí)不足，延誤診治，可發(fā)展成腎膿腫、腎周膿腫，嚴(yán)重可導(dǎo)致膿毒血癥［1-2］。目前現(xiàn)有的影像學(xué)檢查方法多關(guān)注尿路梗阻部位和性質(zhì)，未重視梗阻引起的感染［3］。近年來隨著螺旋CT的發(fā)展與應(yīng)用，腹部CT平掃加增強(qiáng)能準(zhǔn)確、清楚地顯示腎臟感染程度，了解腎臟排泄功能及腎臟損傷程度，為臨床診治提供有力依據(jù)［4］。因此，本研究對(duì)152例上尿路梗阻并感染的病人進(jìn)行回顧性分析，建立腎臟感染的CT評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)體系。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年4月至2018年4月解放軍第九一〇醫(yī)院經(jīng)因上尿路結(jié)石引起的急性梗阻性腎盂腎炎152例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014版中國(guó)泌尿外科診斷治療指南，即病人有發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，查體可見腎區(qū)叩痛及相關(guān)輔助檢查檢驗(yàn)確診［5］。其中男性104例，女性48例，年齡（40.2±13.2）歲，范圍為19～67歲。所有病人均為單側(cè)梗阻，均行CT尿路造影（CTU）檢查。病變位于左側(cè)82例，右側(cè)70例。

1.2 檢查方法病人或其近親屬對(duì)所受檢查知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。所有的病人在進(jìn)行檢查前，需飲用一定量的水，保證膀胱處于充盈狀態(tài)，掃描區(qū)域：從膈肌至恥骨聯(lián)合進(jìn)行平掃，層厚為5 mm，重建間隔為1.25 mm，然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，非離子型造影劑由肘前靜脈團(tuán)注，劑量為100 mL，3 mL/s的注射流率，延遲35 s在動(dòng)脈期，在對(duì)雙腎區(qū)域進(jìn)行掃描的時(shí)候，延遲300 s在排泄期進(jìn)行掃描，掃描的部位是從膈肌至恥骨聯(lián)合。然后進(jìn)行三維重組，對(duì)尿路病變的部位和立體圖像進(jìn)行顯示，觀察周圍解剖和病變之間的關(guān)系。

1.3 CT圖像分級(jí)與比較根據(jù)腎盂、腎實(shí)質(zhì)及腎周受累程度的CT分級(jí)，比較不同級(jí)別的病人臨床特征、血常規(guī)及尿常規(guī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究獲得數(shù)據(jù)納入軟件SPSS 17.0分析，不同CT分級(jí)的數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT圖像輸尿管征象：病側(cè)梗阻平面以上輸尿管均擴(kuò)張、積液，管徑范圍為5～14 mm。輸尿管壁略增厚，結(jié)石平面輸尿管管壁水腫模糊，鄰近的筋膜增厚。

腎盂征象：腎盞壁彌漫增厚、線樣強(qiáng)化，腎盂腎盞輕度擴(kuò)張，擴(kuò)張腎盂腔密度高于或等于健側(cè)。

腎實(shí)質(zhì)征象：局部楔形腫脹，腫脹部分腎皮髓質(zhì)分界均顯模糊；增強(qiáng)造影期，腫脹部分腎實(shí)質(zhì)均呈強(qiáng)化延遲、減弱；腫脹腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)小灶狀不強(qiáng)化灶，形態(tài)呈類圓形、不規(guī)則形，增強(qiáng)后皮髓質(zhì)期、造影期均不強(qiáng)化。

腎包膜及腎周影像征象：腎包膜毛糙，腎周間隙脂肪組織出現(xiàn)斑片狀、條帶狀高密度，腎周筋膜增厚者。

2.2 根據(jù)腎盂、腎實(shí)質(zhì)及腎周受累程度的CT分級(jí)根據(jù)CT提示炎癥滲出侵犯腎臟的區(qū)域、范圍、程度分為4個(gè)等級(jí)（圖1）：1級(jí)：腎盂腎盞壁增厚、輕度擴(kuò)張、間隙模糊，未累及腎實(shí)質(zhì)；2級(jí)：腎實(shí)質(zhì)局部增厚、密度降低，腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)局部楔形腫脹及低密度灶，范圍≤50%；3級(jí)：腎實(shí)質(zhì)侵犯范圍大于50%；4級(jí)：腎包膜炎性滲出毛糙，腎周脂肪間隙密度增高，腎筋膜增厚，或腎臟及腎周膿腫形成。

根據(jù)CT影像學(xué)特征制定的等級(jí)評(píng)定，本研究1級(jí)有52例，占34.2%；2級(jí)有30例，占19.7%；3級(jí)有30例，占19.7%；4級(jí)有40例，占26.3%。

2.3 比較不同分級(jí)的臨床癥狀及輔助檢驗(yàn)結(jié)果表明CT分級(jí)越高，病人的臨床癥狀越重，腰痛、腎區(qū)叩痛及發(fā)熱的發(fā)生率越高，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)比相關(guān)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示CT分級(jí)越高的病人，血白細(xì)胞升高越明顯，但尿白細(xì)胞對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同CT分級(jí)的急性梗阻性腎盂腎炎152例臨床癥狀及血尿常規(guī)比較/例

圖1 急性梗阻性腎盂腎炎的CT分級(jí)：A為分級(jí)1；B為分級(jí)2；C為分級(jí)3；D為分級(jí)4

3 討論

3.1 急性輸尿管梗阻的病理基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)是一個(gè)半封閉式的管道系統(tǒng)，任何部位出現(xiàn)梗阻都會(huì)引起腎或輸尿管出現(xiàn)擴(kuò)張積水，從而引起病理和生理改變。對(duì)于早期梗阻來講，梗阻部位上方的管壁最先增厚，然后隨著輸尿管的頻率以及蠕動(dòng)強(qiáng)度開始不斷增加，其管壁和腎盂壓力隨之升高，導(dǎo)致靜脈回流受阻，管壁增厚，通透性增加。此時(shí)機(jī)體會(huì)將尿液通過腎實(shí)質(zhì)和腎被膜滲透至腎周間隙，從而減輕和緩解內(nèi)壓力，尿液腎盂靜脈逆流、腎盂淋巴逆流、腎盂腎小管逆流和腎盂間質(zhì)逆流會(huì)減緩腎小管壓力，最終達(dá)到保護(hù)機(jī)體緩沖作用，從而減緩對(duì)腎臟的損害［6］。

3.2 CT圖像產(chǎn)生的病理及解剖基礎(chǔ)輸尿管結(jié)石及輸尿管的擴(kuò)張：支配輸尿管的神經(jīng)為混合性內(nèi)臟神經(jīng)，對(duì)直接刺激敏感，對(duì)輸尿管腔內(nèi)壓力升高感覺較遲鈍。當(dāng)結(jié)石的邊緣較光滑，嵌頓處的輸尿管黏膜的水腫及炎性改變較輕時(shí)，即使合并重度積水，仍可以無明顯癥狀，延誤診治。當(dāng)急性輸尿管結(jié)石嵌頓時(shí)，上段的輸尿管開始出現(xiàn)擴(kuò)張，輸尿管黏膜出現(xiàn)水腫，從而引起炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)并累及至漿膜層［7］。CT不僅能夠精確直接顯示結(jié)石所在部位，還能夠提高軟組織對(duì)比度，能觀察到結(jié)石處輸尿管管壁增厚，邊緣模糊，周圍滲出影。

腎盂、腎盞擴(kuò)張和腎竇水腫：正常腎盂內(nèi)壓力為4～10 cmH2O，急性輸尿管梗阻早期，腎盂及腎盞擴(kuò)張、積水，腎盂腎盞內(nèi)的壓力迅速升高至50～60 cmH2O［8］。當(dāng)輸尿管梗阻為不全梗阻時(shí)，上尿路的排尿功能仍基本不受影響，無明顯腎積水癥狀，但腎盂可見積液。當(dāng)壓力未得到控制，繼續(xù)上升，多余的尿液就會(huì)進(jìn)入腎竇內(nèi)，其是經(jīng)過腎盞穹隆破裂完成，或者是經(jīng)腎乳頭返流至腎小管進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，通過腎盂靜脈及淋巴結(jié)引流減壓。后續(xù)壓力下降，儲(chǔ)留的尿液進(jìn)入淋巴管引流，壓力高時(shí)，儲(chǔ)留的尿液外滲至腎實(shí)質(zhì)、腎竇并進(jìn)入靜脈引流減壓［7］。腎竇為腎門向腎內(nèi)延伸擴(kuò)大為不規(guī)則盲囊狀腔隙，容納腎盂、腎盞、腎血管、神經(jīng)、淋巴管和脂肪組織。腎竇內(nèi)積水時(shí)，可造成腎竇分離，積水在腎竇內(nèi)的脂肪層自由流動(dòng)［9］。在CT平掃中，腎竇內(nèi)脂肪的含量難以與腎實(shí)質(zhì)區(qū)別，尤其在發(fā)生水腫時(shí)，均表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)部分的增厚，只有當(dāng)液體積聚在腎門處的腎竇內(nèi)時(shí)，才能在CT掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)腎竇水腫分離，脂肪間隙模糊。在圖1A中，可見腎盂腎盞擴(kuò)張積水，腎盂腎盞壁增厚、腎竇脂肪間隙模糊。

腎實(shí)質(zhì)、腎被膜水腫：腎盂、腎盞內(nèi)積液增多，壓力隨之升高，腎竇內(nèi)尿液會(huì)進(jìn)一步通過腎盞對(duì)應(yīng)的腎乳頭進(jìn)入腎小管，從而逆流至腎實(shí)質(zhì)。腎實(shí)質(zhì)發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞聚集浸潤(rùn)，毛細(xì)血管擴(kuò)張，局限性或片狀組織水腫，呈水腫和小缺血區(qū)域，呈彌漫性或點(diǎn)狀分布。其在CT平掃圖像中表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)增厚，密度出現(xiàn)降低，腎臟變大，腎臟皮髓質(zhì)分解不清，CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為皮髓質(zhì)交界延長(zhǎng)，邊緣模糊，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)小病灶或者梗死病灶，其臨床主要表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)楔形、條帶狀從腎乳頭至腎皮質(zhì)的無強(qiáng)化區(qū)，呈條紋征。圖1B中可見腎實(shí)質(zhì)局部增厚、密度減低，腎皮髓質(zhì)分解不清，腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)局部楔形腫脹及低密度灶。

腎周間隙水腫：返流入腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的尿液突破腎被膜進(jìn)入腎周間隙，腎竇內(nèi)的尿液也可直接通過腎間質(zhì)或淋巴管滲入腎包膜下或腎周間隙。而進(jìn)入腎周間隙內(nèi)的液體可通過橋隔引流至腎前后筋膜，使腎臟前后筋膜增厚腫脹。在CT圖像上顯示腎包膜邊緣毛糙模糊，腎周脂肪條絮狀密度增高影，橋隔增厚，腎前后筋膜增厚甚至腎周膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)。Raptopoulos等［10］研究認(rèn)為腎周間隙存在多層脂肪間隙，稱之橋隔，橋隔的作用主要是緩沖腎臟壓力，引流液體、膿液及尿液至腎被膜下及腎竇處并通過淋巴管回流。在正常情況下，CT掃描難以發(fā)現(xiàn)橋隔的存在，而當(dāng)腎周間隙水腫時(shí)橋隔引流積液增多CT圖像上顯示增厚變粗。

CT可提高軟組織的對(duì)比度，可準(zhǔn)確定位顯示腎周間隙的軟組織病變。閔鵬秋等［11］學(xué)者提出將腎周筋膜和腎周間隙感染滲出的CT圖像分為3級(jí)，A：僅腎周筋膜增厚，腎周間隙未受累；B級(jí)：腎周間隙脂肪內(nèi)出現(xiàn)邊界模糊的條索影；C級(jí)：在B級(jí)的基礎(chǔ)上，腎周間隙內(nèi)出現(xiàn)條狀、片狀積液或軟組織樣密度灶。但該研究?jī)H分析腎周間隙的CT圖像，對(duì)于腎實(shí)質(zhì)感染圖像的歸納分級(jí)，國(guó)內(nèi)罕見報(bào)道。Paick SH等［12］將204例病人的感染性腎臟按照炎癥侵犯程度分為4個(gè)等級(jí)；1級(jí)：無腎實(shí)質(zhì)累及；2級(jí)：累及腎臟，但少于25%累及；3級(jí)：累及腎臟，25%～50%；4：累及腎臟，大于50%。入組病例的體溫、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞隨著CT分級(jí)的升高而逐級(jí)遞增，平均住院時(shí)間也從1級(jí)的5.7 d增加到4級(jí)的7.6 d。但該分級(jí)體系忽略了結(jié)石梗阻處的炎癥反應(yīng)，未考慮致病菌及炎癥細(xì)胞可通過腎間質(zhì)或淋巴管滲入腎包膜下或腎周間隙［13］。因此，本研究立足于觀察從結(jié)石梗阻的起始部位，經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)蔓延，最后擴(kuò)散至腎周間隙的整個(gè)病理過程的CT圖像，結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的CT分級(jí)研究［14-15］，建立一套完整的腎臟感染CT影像學(xué)分級(jí)體系及相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

有學(xué)者研究結(jié)果表明，通過腎臟感染的CT圖像分級(jí)可用于預(yù)測(cè)成人和兒童的臨床嚴(yán)重程度和病程識(shí)別潛在的異常情況，CT分級(jí)越高病人臨床癥狀越重及預(yù)后越差［16］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT分級(jí)越高，病人臨床癥狀越重，發(fā)熱的發(fā)生率越高，與其他學(xué)者研究［17］相符。但尿中白細(xì)胞各組間對(duì)比無明顯差異，原因考慮是CT分級(jí)低病人結(jié)石與輸尿管之間仍有縫隙，尿液通而不暢，菌尿仍可排泄，但3級(jí)及4級(jí)病人的輸尿管結(jié)石嵌頓緊密，部分病人尿液被完全阻斷，渾濁的尿液從腎盂、腎實(shí)質(zhì)逆流。有研究表明腎盂內(nèi)尿液CT值在一定程度上能預(yù)測(cè)腎內(nèi)感染情況，如吳江等［18］學(xué)者發(fā)現(xiàn)通過感染者腎內(nèi)尿液CT值明顯大于未感染的腎積水，可有效提高上尿路梗阻導(dǎo)致感染及腎積膿的診斷準(zhǔn)確率。

通過本CT分級(jí)可較好評(píng)估腎內(nèi)感染程度并指導(dǎo)治療，對(duì)于結(jié)石引起的尿路梗阻合并嚴(yán)重感染，當(dāng)CT分級(jí)較高時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮解除梗阻引流尿液，待感染控制后再二期行梗阻因素的治療。

綜上所述，CT具有高空間和高密度分辨率的特征，在一定程度上可以反映腎臟病理改變。本CT分級(jí)可以反映急性上尿路梗阻時(shí)腎臟感染受累程度、范圍以及可能存在并發(fā)癥，對(duì)急性腎盂腎炎的診斷及預(yù)后的判斷具有十分重要的臨床實(shí)用價(jià)值。