徐勇軍 彭 琴 譚崢嶸 魏亞元 龔江波 徐繼宗*

(湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院，三峽大學(xué)腔鏡微創(chuàng)診療研究所 1消化科，2胃腸外科，宜昌市 443000)

腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)大腸疾病最直接、最有效的檢查手段。隨著胃腸道疾病發(fā)病率的逐年升高，以及人們對健康意識的提高，接受腸鏡檢查的患者越來越多，其導(dǎo)致的并發(fā)癥也逐漸引起重視。腸穿孔是腸鏡檢查最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。筆者回顧性分析接受電子結(jié)腸鏡檢查和治療的31 862例患者的臨床資料，總結(jié)導(dǎo)致腸穿孔的因素，分析其診斷與治療策略?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2004年1月至2016年12月在我院行電子結(jié)腸鏡檢查和治療的患者31 862例，其中男16 745例，女15 117例，年齡18～89歲，平均59.7歲。結(jié)腸鏡操作后發(fā)生腸穿孔16例，男11例，女5例。既往有手術(shù)病史患者5例；結(jié)腸鏡檢查方式：無痛結(jié)腸鏡6例，普通腸鏡10例；穿孔原因：結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致穿孔9例，結(jié)腸鏡治療導(dǎo)致穿孔7例；穿孔時間：患者結(jié)腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)穿孔10例，結(jié)腸鏡后24 h內(nèi)確診5例，結(jié)腸鏡后48 h內(nèi)確診1例。

1.2 方法 結(jié)腸鏡檢查術(shù)前晚或當(dāng)天凌晨口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，無痛腸鏡在心電監(jiān)護(hù)及吸氧下予丙泊酚靜脈緩慢推注，使用奧林巴斯電子腸鏡(Olympus CV-170)檢查，操作用時平均18.2 min。

1.3 穿孔臨床表現(xiàn) 如術(shù)中出現(xiàn)穿孔，表現(xiàn)為結(jié)腸鏡檢查和治療過程中突發(fā)劇烈的腹部撕裂樣或絞窄樣疼痛，伴煩躁、進(jìn)行性腹脹、輾轉(zhuǎn)反側(cè)且疼痛不能緩解，常能在直視下發(fā)現(xiàn)穿孔部位及大小。而術(shù)后出現(xiàn)穿孔者通常表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性腹部彌漫性鈍痛，伴發(fā)熱、腹脹、肛門停止排氣排便，患者惡心癥狀明顯，部分伴嘔吐，有排便意識，但無大便排出。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況 31 862例患者中發(fā)生腸穿孔16例，發(fā)生率為0.05%，其中男11例，女5例，年齡55～83歲，平均年齡67.2歲。既往史：既往有手術(shù)病史者5例，其中2例直腸吻合口狹窄仍繼續(xù)進(jìn)鏡導(dǎo)致穿孔，1例球囊擴張穿孔，2例因腸粘連腸道走形異常導(dǎo)致穿孔。穿孔處腸道原發(fā)疾病為：息肉4例，結(jié)腸潰瘍1例，大腸黑變病1例，乙狀結(jié)腸冗長2例，手術(shù)后吻合口狹窄2例，腸管走形異常3例，3例穿孔處腸管正常。結(jié)腸鏡檢查方式：無痛結(jié)腸鏡6例，普通結(jié)腸鏡10例。穿孔原因：檢查導(dǎo)致穿孔9例，治療導(dǎo)致穿孔7例。穿孔時間：10例患者結(jié)腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)穿孔，5例穿孔在腸鏡后24 h內(nèi)確診，1例在腸鏡后48 h內(nèi)確診。

2.2 穿孔臨床表現(xiàn) 16例患者術(shù)后均出現(xiàn)腹痛腹脹，其中1例乙狀結(jié)腸穿孔患者僅表現(xiàn)為腹脹伴輕微腹部隱痛不適。發(fā)熱5例，查體全腹部均有深壓痛，以穿孔發(fā)生區(qū)域最明顯；15例有典型腹膜刺激征；輔助檢查血白細(xì)胞升高12例，中性粒細(xì)胞升高16例。腹部立位X線或CT均提示膈下游離氣體，彩超均提示腸管擴張積氣，5例提示腹腔積液。

2.3 穿孔部位 穿孔多發(fā)生于腸管轉(zhuǎn)折處，其中直腸穿孔2例，直腸、乙狀結(jié)腸交界處穿孔3例，乙狀結(jié)腸穿孔8例，脾曲穿孔2例，肝曲穿孔1例。

2.4 治療方式 16例患者中，行腹腔鏡下穿孔修補術(shù)7例，開腹穿孔修補術(shù)2例，穿孔修補+末端回腸造瘺6例，保守治療1例，平均住院14.8 d。6例患者術(shù)后3個月至半年內(nèi)再次住院行回腸造瘺還納術(shù)。所有患者均痊愈出院，無患者死亡。

3 討 論

隨著內(nèi)鏡檢查的普及化，檢查中可能導(dǎo)致的腸穿孔是威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道顯示，結(jié)腸鏡檢查并發(fā)腸穿孔的發(fā)生率為0.03%～0.65%[1]，治療性結(jié)腸鏡腸穿孔的發(fā)生率是0.02%～2.14%[2-4]，并認(rèn)為高齡、腸梗阻、結(jié)腸鏡下有創(chuàng)操作(如息肉電切)為腸穿孔的高危因素。因大腸細(xì)菌多、污染重，一旦發(fā)生穿孔，結(jié)腸菌群移位導(dǎo)致腹腔彌漫性腹膜炎，迅速出現(xiàn)的腹脹、腸梗阻又加重了感染的彌散，如延誤治療極易導(dǎo)致患者感染性休克，甚至死亡。

筆者分析并總結(jié)結(jié)腸鏡操作導(dǎo)致穿孔的主要原因為：(1)某些不可避免的因素，如患者腸道既往基礎(chǔ)疾病(如大腸黑變病、結(jié)腸潰瘍、乙狀結(jié)腸冗長等)，手術(shù)導(dǎo)致腸粘連、腸腔狹窄等；(2)與操作醫(yī)生的熟練程度及經(jīng)驗有關(guān)，腸穿孔通常發(fā)生在進(jìn)鏡困難、粗暴操作的瞬間；(3)腸道準(zhǔn)備不充分，引起視野不清，反復(fù)進(jìn)鏡、沖洗，腸道充氣時間過長，易發(fā)生穿孔；(4)腸穿孔的發(fā)生與患者年齡、性別無關(guān)，與麻醉無明顯相關(guān)，無痛腸鏡檢查并不增加患者穿孔的風(fēng)險[5]，但是患者處于麻醉狀態(tài)，對腹脹、腹痛刺激無應(yīng)激反應(yīng)，癥狀不能表現(xiàn)出來，一旦穿孔易漏診。因此無痛腸鏡的過程須精細(xì)，避免損傷而導(dǎo)致穿孔不能及時發(fā)現(xiàn)。部分患者普通結(jié)腸鏡進(jìn)鏡過程中常因疼痛無法耐受而放棄檢查。如能事先預(yù)判病變部位，尤其是針對高位大腸疾病的可疑患者選擇無痛腸鏡，則成功率較高。

本研究中，9例結(jié)腸鏡檢查穿孔患者為進(jìn)鏡導(dǎo)致腸管損傷，如過度充氣導(dǎo)致腸腔壓力大，腸管擴張腸壁菲薄，在有弧度或者轉(zhuǎn)折時，易頂破腸壁，因乙狀結(jié)腸為腹膜外位器官，其解剖特點決定乙狀結(jié)腸穿孔最為多見，且部分患者乙狀結(jié)腸冗長扭轉(zhuǎn)，游離度大導(dǎo)致迂曲，極易穿孔[6]。腸道有原發(fā)疾病者也易引起穿孔，如腹腔炎癥、腫瘤、結(jié)腸憩室、乙狀結(jié)腸冗長、腸道術(shù)后腸粘連、吻合口狹窄等都可能導(dǎo)致腸鏡通過困難，如強行通過易引起穿孔，特別是有手術(shù)病史患者的操作中應(yīng)注意遇到困難時不勉強進(jìn)鏡，果斷停止操作可有效避免穿孔的發(fā)生。本研究中5例有手術(shù)病史的穿孔病例中，2例直腸吻合口狹窄仍繼續(xù)進(jìn)鏡導(dǎo)致穿孔，1例球囊擴張穿孔，2例因腸粘連腸道走形異常導(dǎo)致穿孔。治療性結(jié)腸鏡穿孔與結(jié)腸鏡檢查性穿孔概率相當(dāng)[0.02%(7/31 862)vs 0.03%(9/31 862)]。治療性結(jié)腸鏡穿孔主要原因是套扎息肉過深或電凝止血時功率過大導(dǎo)致腸壁菲薄，術(shù)后炎性滲出或結(jié)痂脫落后引起遲發(fā)性穿孔。通常較大的穿孔能在操作過程中直視下發(fā)現(xiàn)，如患者出現(xiàn)劇烈腹痛等癥狀提示穿孔可能。如操作中未發(fā)現(xiàn)穿孔，術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹膜炎及伴隨癥狀可診斷腸穿孔。膈下游離氣體是其特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，但并非所有腸穿孔患者均會出現(xiàn)膈下游離氣體，輔助檢查血常規(guī)、腹部X線、CT檢查可協(xié)助診斷。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為一旦出現(xiàn)腸穿孔，需急診手術(shù)治療以避免感染擴散[7]。在目前我國醫(yī)患關(guān)系敏感的大背景下，患者腹部癥狀提示可疑穿孔時，是否選擇手術(shù)以及何時手術(shù)成為內(nèi)鏡醫(yī)生的困擾。有學(xué)者認(rèn)為[8]，對于腸道準(zhǔn)備好、穿孔小、腹膜炎體征局限、無感染中毒性休克表現(xiàn)的腹腔內(nèi)結(jié)腸穿孔可保守治療。通常，筆者根據(jù)患者癥狀、腹部體征，尤其是體溫、腹部壓痛情況觀察6～8 h，如癥狀明顯加重則果斷選擇早期手術(shù)治療，如癥狀無明顯加重，或抗感染治療后緩解，僅憑腹腔游離氣體或血常規(guī)結(jié)果并不作為手術(shù)唯一指征。本研究中，1例患者結(jié)腸鏡下切除乙狀結(jié)腸息肉后10 h出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛，無進(jìn)行性加重，疼痛評分2分，查體腹部深壓痛，評分3分。輔助檢查X線提示腹腔游離氣體，血常規(guī)白細(xì)胞12×109/L，腹部CT未見盆腹腔積液，予保守治療，術(shù)后72 h后癥狀緩解，病情好轉(zhuǎn)出院。考慮并未發(fā)生全層穿孔，而是術(shù)后腸壁菲薄，腸管擴張，氣體隨著腸道壓力進(jìn)入腹腔引起。無彌漫性腹膜炎表現(xiàn)可保守治療，包括禁食、禁飲、抗炎、補液治療可緩解。因此，如僅有膈下游離氣體，腹部癥狀及全身癥狀不重，無彌漫性腹膜炎表現(xiàn)可觀察病情變化，暫選保守治療，但需要醫(yī)師具備豐富的臨床經(jīng)驗，并與患者及家屬充分溝通，承擔(dān)一定的風(fēng)險。通常情況下，一旦確診腸穿孔還是建議積極手術(shù)治療。

早期手術(shù)中，在修補穿孔的同時行預(yù)防性末端回腸造瘺，患者需腹壁造瘺排便3個月至半年后再次手術(shù)還納，會帶來二次創(chuàng)傷，對其心理和生理有很大影響。但隨著外科理念的進(jìn)步，鑒于患者結(jié)腸鏡檢查前即口服瀉藥，筆者認(rèn)為對于腸道準(zhǔn)備良好的患者行一期穿孔修補術(shù)，不做預(yù)防性造瘺并不會增加腸瘺及感染性休克等風(fēng)險，在目前醫(yī)療環(huán)境下避免了更多糾紛的發(fā)生。本組中有9例患者未做預(yù)防性造瘺，術(shù)后恢復(fù)良好，平均住院時間12.3 d，住院時間短，患者痛苦輕，取得了較好的效果。但如為腫瘤引起的穿孔，建議行腫瘤根治性切除+預(yù)防性回腸造瘺術(shù)。腸道既往有基礎(chǔ)疾病者，如潰瘍、水腫嚴(yán)重、糜爛、感染時間長、有腸梗阻癥狀、腸道準(zhǔn)備差等，修補術(shù)后易再次穿孔[9]，也建議同時預(yù)防性造瘺以降低手術(shù)風(fēng)險。

結(jié)腸鏡檢查和治療是消化道疾病最常見診治手段之一。如何降低穿孔發(fā)生概率，需要內(nèi)外科共同協(xié)作，減輕患者副損傷。