相勝敏 施海燕 趙誠(chéng) 曹燁民

摘 要 目的：研究九通清絡(luò)膏輔治糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥（DAO）壞死期的療效及對(duì)患者相關(guān)功能的影響。方法：選取80例DAO壞死期患者作為研究對(duì)象，采用隱匿數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組各40例，兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，包括降糖、抗感染等，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組每日以京萬紅軟膏局部外敷，觀察組每日以九通清絡(luò)膏局部外敷，治療1個(gè)月。治療前、后檢測(cè)血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)，并取創(chuàng)面肉芽組織行組織病理學(xué)檢查，評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：治療后觀察組血管內(nèi)皮功能等相關(guān)指標(biāo)和臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：九通清絡(luò)膏治療DAO可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高療效，其作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能來實(shí)現(xiàn)的。

關(guān)鍵詞 九通清絡(luò)膏 糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥 臨床療效

中圖分類號(hào)：R289.5； R259 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2019）23-0041-03

Clinical study of Jiutong Qingluo ointment for the treatment of the necrosis stage of diabetic arterial occlusion of lower extremities*

XIANG Shengmin1， SHI Haiyan2， ZHAO Cheng1，3**， CAO Yemin1，3（1. Department of Vascular Anomalies， Shanghai Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of TCM， Shanghai 200082， China； 2. Department of General Medicine， Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China； 3. Shanghai TCM and Western Medicine Integrated Institute of Vascular Anomalies， Shanghai 200082， China）

ABSTRACT Objective： To study the efficacy of Jiutong Qingluo ointment on the necrosis stage of diabetic arterial occlusion of lower extremities （DAO） and its effect on the related functions of patients. Methods： Eighty patients with the necrosis stage of DAO were selected as the research subjects and divided into a control group and an observation group with 40 cases each by a hidden number random method. All the patients were given basic treatment including hypoglycemic and antiinfection therapies and besides， the control group was topically applied with Jingwanhong ointment while the observation group with Jiutong Qingluo ointment daily for 1 month. The indicators related to endothelial function were determined before and after treatment and the pathologic examination of granulation tissue was also performed to evaluate the curative effect. Results： The endothelial function and the curative effect were better in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Jiutong Qingluo ointment for the treatment of DAO can promote wound healing and improve curative effect， and its mechanism may be realized by regulating endothelial function.

KEy WORDS Jiutong Qingluo ointment； diabetic arterial occlusion of lower extremities； curative effect

糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥（DAO）是糖尿病常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)22%～46%[1]，病情進(jìn)展到后期可出現(xiàn)潰瘍、壞疽，預(yù)后較差，部分患者甚至需要截趾（肢），嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。因此，防治DAO，阻止病情進(jìn)一步惡化成為臨床研究的重點(diǎn)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DAO的發(fā)病機(jī)制雖未完全闡明[3]，但糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂、功能障礙可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷已基本明確，可是在防治上一直缺乏有效方法[4]。中醫(yī)在慢病防治上有一定優(yōu)勢(shì)。上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院奚九一教授認(rèn)為，DAO主要病因?yàn)椤皾裼魸崃簟⒍緶}絡(luò)”，病機(jī)以濕熱痰濁之毒致瘀脈閉為主，治療以“袪邪為先”[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年12月在上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療的80例DAO壞死期患者作為研究對(duì)象，采用隱匿數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組各40例，兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，包括降糖、抗感染等，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組每日以京萬紅軟膏局部外敷，觀察組每日以九通清絡(luò)膏局部外敷。兩組患者的年齡、性別、糖尿病和壞疽病程、壞疽分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1），具可比性。

1.2 診斷及臨床分期標(biāo)準(zhǔn)

①DAO診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)擬訂的《DAO診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（草案）》[6]；②臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)擬訂的《DAO診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（草案）》分為3期，分別為局部缺血期、營(yíng)養(yǎng)障礙期和壞死期。根據(jù)壞死范圍又分為3級(jí)，1級(jí)壞疽僅局限于足趾或手指；2級(jí)壞疽擴(kuò)延至足底或足背，超過趾跖關(guān)節(jié)或指掌關(guān)節(jié)；3級(jí)壞疽擴(kuò)延至踝關(guān)節(jié)、小腿或腕關(guān)節(jié)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DAO診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床分期為壞死期；②有2型糖尿病史，肢體有潰瘍、壞疽發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雷諾氏病、血栓閉塞性脈管炎、冷損傷血管病及大動(dòng)脈炎等缺血性疾病導(dǎo)致的潰瘍者；②合并嚴(yán)重肝、腎并發(fā)癥者；③合并腦血管病及其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④合并精神障礙性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 方法

1.4.1 九通清絡(luò)膏制作

取烏梅、蜂房、蟬蛻各160 g，蜈蚣80 g、米醋80 ml、凡士林2 000 g。先將烏梅、蜂房、蟬蛻、蜈蚣烘干，研細(xì)末，過100目篩網(wǎng)后備用。將凡士林煮溶，加入米醋混合溶解后，加入烏梅、蜂房、蟬蛻、蜈蚣細(xì)末，邊加邊攪拌，攪勻至冷凝成軟膏狀即可。

1.4.2 治療方法

患者入組后均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括控制血糖、抗感染、糾正低蛋白血癥等。局部創(chuàng)面行常規(guī)消毒，鹽水沖洗等治療，并合理制定膳食，開展健康教育，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒除煙酒等不良嗜好。在基礎(chǔ)治療的同時(shí)對(duì)照組患者給予京萬紅軟膏（天津達(dá)仁堂京萬紅藥業(yè)有限公司）外敷，觀察組給予九通清絡(luò)膏（上海市中西醫(yī)結(jié)合脈管病研究所）外敷。換藥次數(shù)1～3次/d（視創(chuàng)面壞死情況而定，治療初期分泌物多時(shí)可增加換藥次數(shù)，隨著滲出減少，可減少換藥次數(shù)至1次/d），1個(gè)月/療程。

1.5 觀察指標(biāo)

治療前、1個(gè)療程后檢測(cè)血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)，包括內(nèi)皮素-1（ET-1）、血栓素B2（TXB2）、一氧化氮（NO）、6-酮-前列腺素F1α（6-Keto-PGF1α）；并測(cè)量潰瘍面積，觀察創(chuàng)面肉芽組織病理學(xué)變化及肉芽組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療程結(jié)束后，根據(jù)潰瘍愈合情況和面積變化評(píng)價(jià)療效。愈合：潰瘍創(chuàng)面形成痂皮或被皮膚完全覆蓋；顯效：分泌物明顯減少，有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，潰瘍面積減少≥75%，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；改善：分泌物有所減少，潰瘍面積較治療前減少30%～75%；無效：潰瘍面積較治療前減少<30%，細(xì)菌培養(yǎng)陽性[5]。總有效率=愈合率+顯效率+改善率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.2 潰瘍面積及組織病理學(xué)

兩組治療前潰瘍面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組潰瘍面積均較治療前縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后潰瘍面積明顯小于治療前，且小于對(duì)照組；療程結(jié)束后成纖維細(xì)胞、微血管計(jì)數(shù)及VEGF水平明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.3 療效比較

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表4）。

3 討論

DAO的發(fā)生與神經(jīng)、血管及創(chuàng)面局部情況等關(guān)系密切，患者下肢動(dòng)脈血管閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織缺氧、缺血，機(jī)體內(nèi)VEGF含量持續(xù)下降，致組織細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂和再生能力明顯下降，傷口愈合速度也隨之降低。目前，西醫(yī)內(nèi)科對(duì)DAO一直缺乏有效的方法。介入治療創(chuàng)傷小、療效顯著，但治療費(fèi)用昂貴；動(dòng)脈血運(yùn)重建和截肢手術(shù)創(chuàng)傷大和風(fēng)險(xiǎn)均較高，患者常難以接受。與之相比，中醫(yī)外治DAO簡(jiǎn)便廉價(jià)，安全可靠，得到了臨床和患者的普遍認(rèn)可。

DAO的中醫(yī)辨證為“脫疽”，其病理基礎(chǔ)是氣陰不足、瘀血阻絡(luò)夾之外邪侵入，病情發(fā)展到后期，隨著膿血的流失，又表現(xiàn)為氣血兩虛，創(chuàng)面顏色暗淡，膿液稀薄，腐物難以祛除，影響新的肉芽組織的生長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合緩慢。奚九一教授根據(jù)中醫(yī)辨證論治原理，認(rèn)為應(yīng)以益氣養(yǎng)血、祛腐拔毒、生肌斂瘡，方能祛瘀生新，氣血充沛，毒盡皮肉自生，且外治之法如同內(nèi)治。

內(nèi)皮細(xì)胞激活和內(nèi)皮功能異常是糖尿病血管病變的重要病理基礎(chǔ)[7]，血管內(nèi)皮層也是血管損傷最嚴(yán)重的受累部位，表現(xiàn)為血管張力平衡紊亂，具體指標(biāo)表現(xiàn)為ET-1、TXB2水平升高，NO、6-Keto-PGF1α水平降低，因此防治DAO首先要改善血管內(nèi)皮功能。VEGF作為血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性絲裂原，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的分裂、增殖有媒介轉(zhuǎn)導(dǎo)作用，并趨化著內(nèi)皮細(xì)胞。目前已證明，VEGF能促進(jìn)胚胎血管的發(fā)育生長(zhǎng)、創(chuàng)面的愈合及腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，能促進(jìn)形成新生血管。因此，加速創(chuàng)面表面VEGF的連續(xù)分泌對(duì)于加快創(chuàng)面愈合意義重大。

本研究結(jié)果顯示，觀察組療程結(jié)束后VEGF水平明顯高于對(duì)照組。九通清絡(luò)膏外敷后，可增強(qiáng)潰瘍部位肉芽組織的新生能力，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和創(chuàng)面愈合，提高療效，其作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能來實(shí)現(xiàn)的。

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