李萬云 殷世鵬 王興鴻

1甘肅省武威市涼州醫(yī)院，甘肅武威 733000 2甘肅中醫(yī)藥大學圖書館，蘭州 730000 3敦煌醫(yī)學與轉(zhuǎn)化教育部重點實驗室，蘭州 730000 4甘肅省景泰縣中醫(yī)醫(yī)院康復科，甘肅景泰 730400

腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為腰痛、雙下肢麻木、疼痛、活動受限等臨床癥狀。西醫(yī)學認為，神經(jīng)根受到機械壓迫、腰椎及椎間盤退行性改變?yōu)樵摬〉牟±硪蛩?。近年來，腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐年升高，且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，嚴重影響患者的生活和工作。本病可歸屬于中醫(yī)學“腰痛”范疇，發(fā)生的關(guān)鍵在于肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，而跌撲閃挫或寒濕之邪為其誘因，筋脈困阻、氣血瘀滯則是疼痛出現(xiàn)的病機[1]。對于無法進行手術(shù)的腰椎間盤突出癥患者而言，可采用保守治療，中醫(yī)具有明顯優(yōu)勢。大補腎湯源自敦煌遺卷《輔行訣臟腑用藥法要》[2]，是敦煌出土的醫(yī)方著作中較為完整者，細考大補腎湯制方機理，切中肝腎虧虛之核心病機。中醫(yī)學“腎主骨、肝主筋”理論在防治骨骼及其相關(guān)疾病方面具有重要的理論指導和臨床實用價值，筆者對敦煌醫(yī)方大補腎湯進行了深入研究，并將其運用于中醫(yī)臨床工作，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將敦煌醫(yī)方大補腎湯治療肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥經(jīng)驗總結(jié)如下，以期為臨床治療該病提供新的診療思路。

1 理論依據(jù)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“腎主骨”、“肝主筋”?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸澳I主身之骨髓”。中醫(yī)學認為，腎為先天之本，其生理功能為藏精，主生長發(fā)育，主骨生髓，精是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，骨之所以能發(fā)揮作用依賴于骨髓的營養(yǎng)，骨髓由腎精所化生，骨骼的生長、發(fā)育及修復等均依賴腎精滋養(yǎng)，腎精充足，骨髓生化有益，骨骼得到髓的滋養(yǎng)則堅固有力?！端貑枴っ}要精微論篇》曰：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，若腎精氣虛少，骨髓化源不足，骨失所養(yǎng)而致骨骼空虛。肝主筋，肝與筋關(guān)系密切，而且骨上附著筋膜，連接關(guān)節(jié)四肢，若筋強骨壯，筋附著于骨，則整個脊柱變得更加穩(wěn)固，具有良好功能；倘若素體體弱，因情志失調(diào)、勞累過度，致肝精血不足，筋失所養(yǎng)，筋急而攣，就會出現(xiàn)腰腿疼痛、麻木以及腰背屈伸不利等癥狀，正如《靈樞·經(jīng)脈》言肝經(jīng)“是動則病腰痛不可以俯仰”；肝血不足、筋失所養(yǎng)是肝腎虧虛腰椎間盤突出癥的重要發(fā)病因素。肝腎同源，在骨傷病的治療方面，應當治肝不忘益腎，肝腎同治、筋骨并重，以期盡快緩解其臨床癥狀，才能取得理想的效果[3]。

2 敦煌醫(yī)方大補腎湯功效與組方分析

敦煌醫(yī)學是由當時多個地區(qū)傳統(tǒng)醫(yī)學融合而成的，涉及方劑、臨床、本草、理論、診斷、針灸等諸多方面，是中醫(yī)學的重要組成部分。其中記載敦煌醫(yī)方共計1240余首，臨床醫(yī)家用其治療內(nèi)、外、婦、兒、男科等疾病，療效顯著[4]。敦煌醫(yī)學博大精深，敦煌醫(yī)方內(nèi)容豐富，有著重要的研究和實用價值。大補腎湯的藥物配伍具有獨特風格，原方記載如下：“大補腎湯，治精氣虛少，腰痛，骨痿，不可行走，虛熱沖逆，頭目眩，小便不利，腹中急，脈軟而快者方。地黃、竹葉、甘草各三兩，澤瀉、桂枝、干姜、五味子各一兩。右(上)七味，以長流水一斗，煮取四升，溫分四服，日三服夜一服。”此方系小補腎湯加桂枝、干姜、五味子組成。《素問·陰陽應象大論》曰：“精不足者，補之以味”，方中主藥為熟地黃味甘性溫，滋補肝腎、益精填髓；五味子酸甘，補腎養(yǎng)肝，二者合用則使肝腎精血充足，筋骨得養(yǎng)。桂枝、干姜辛熱，合用可以溫陽通脈，專治肢體屈伸不利、腰痛、骨痿、不可行走。《素問·陰陽應象大論》：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火散氣，少火生氣?！痹僬咻o以少量溫陽之品，陽中求陰，可滋養(yǎng)腎氣，使陰得陽生、陰陽并補，腎精所以化生。肝腎虧虛，陰火上乘，則見虛熱沖逆，頭目眩、小便不利、脈軟而快等，方中竹葉甘寒，清熱生津、利尿瀉火；澤瀉甘寒，益陰瀉熱，《名醫(yī)別錄》記載其“補虛損五勞，除五臟痞滿，起陰氣，止泄精、消渴”。甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補益肝腎、滋陰補陽、補瀉兼施之功。

3 臨證加減

腰椎間盤突出癥在古代中醫(yī)學中并沒有相關(guān)記載，但依據(jù)其臨床癥狀，屬中醫(yī)學“腰痛”、“腰腿痛”等范疇，中醫(yī)證型多為肝腎虧虛證、氣滯血瘀證、風寒濕痹證等。腰痛發(fā)生的關(guān)鍵在于肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)；腎精虛少，骨髓化源不足，骨失所養(yǎng)而致骨骼空虛；肝血不足，筋脈失于濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)拘攣，不榮則痛[5]。敦煌醫(yī)方大補腎湯具有補益肝腎、滋陰補陽、補瀉兼施之功效，切中肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥的病機。多年來，筆者治療本病始終堅持補益肝腎這一基本治療思路，運用敦煌醫(yī)方大補腎湯加減治療，并酌情輔以化瘀止痛、溫經(jīng)通絡(luò)、勝濕止痛等藥物，臨床療效也十分肯定。若患者出現(xiàn)腰部刺痛，兼有血瘀者酌選紅花、桃仁、延胡索、丹參、制乳香、制沒藥、土鱉蟲等藥物，以活血化瘀、通絡(luò)止痛；若患者出現(xiàn)明顯腰背屈伸不利，在補益肝腎基礎(chǔ)上加雞血藤、木瓜、伸筋草入肝養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)；若患者腰部冷痛明顯，加干姜、茴香、補骨脂、桑寄生、杜仲以增強補肝腎、強筋骨之力；若患者久居濕地或每遇天氣變化后腰痛加重，在補益肝腎基礎(chǔ)上又加威靈仙、海風藤、獨活以祛風散寒、除濕止痛。根據(jù)中醫(yī)辨證施治原則，在補肝腎基礎(chǔ)上兼治其標，以利于迅速解除腰痛。

4 典型病例

患者，女性，62歲，2019年12月14日初診。主訴：腰痛伴右下肢麻木9月余?；颊哂?個月前因過度勞累后出現(xiàn)間歇性腰痛，伴右下肢麻木，曾于2019年12月10日在外院就診，行腰部CT提示“腰椎間盤突出伴輕度骨質(zhì)增生”，外院門診予以止痛藥物，并采用牽引、針灸、按摩等中醫(yī)理療，效果欠佳，為進一步治療，今來我院門診就診?？滔掳Y見腰痛，右下肢麻木，站立及行走時加重，休息后可緩解，雙下肢無力，行走困難；心煩、耳鳴，口苦、口干欲飲，食納欠佳，多夢，小便短赤，大便不暢，2次/日；舌淡，脈細弱偏數(shù)。辨證為肝腎不足、陰陽虧虛、虛火內(nèi)擾證；治以補益肝腎、滋陰補陽之法。予以敦煌醫(yī)方大補腎湯加減，方藥組成：熟地黃20 g，五味子10 g，桂枝10 g，澤瀉12 g，干姜6 g，竹葉10 g，杜仲15 g，菟絲子20 g，車前子12 g，甘草6 g，大棗6 g；7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后1 h服，囑咐患者適當進行功能鍛煉；忌食甜膩、生冷、辛辣食物，注意休息。

2019年12月22日二診，患者訴腰痛、右下肢麻木較前緩解，口干、口苦、心煩、耳鳴較前減輕，仍感雙下肢無力，食納少，睡眠尚可，二便正常，舌脈基本同前，藥效已顯，繼原方加減，上方中熟地黃減至12 g，加山藥10 g、建曲15 g以健脾消食，繼服6劑。

2019年12月29日三診，患者訴腰痛、右下肢麻木消失，雙下肢無力好轉(zhuǎn)，口干、心煩明顯緩解，偶有耳鳴，食納增加，睡眠尚可，二便正常。原方繼服10劑。2月后電話隨訪，患者答復已可正常勞動，療效滿意，囑定期復查、不適隨診。

按語：患者就診時病程已經(jīng)較長，癥狀較復雜，患者訴腰痛、右下肢麻木，雙下肢無力、走路困難，伴心煩、耳鳴，口苦、口干欲飲，食納欠佳，多夢，此為肝腎不足、陰陽虧虛、虛火內(nèi)擾的典型癥狀；治法以補益肝腎、滋陰補陽、通脈瀉熱為主，選用大補腎湯加減。初診治療中，重用熟地黃補血養(yǎng)陰、填精益髓，五味子益氣生津、補腎寧心，酌加杜仲補肝腎、強筋骨，菟絲子補腎益精；桂枝與干姜溫通經(jīng)脈，合用可溫中除寒、通陽利濕；方中澤瀉、竹葉、車前子瀉熱利尿。二診時患者訴食納少，考慮熟地滋膩，易影響患者脾胃運化功能，故減其劑量，并加山藥、建曲以健脾消食，全方著重在補益肝腎，肝腎充足才能從本質(zhì)上改善患者的癥狀，并且證明“腎主骨，肝主筋”這一基本理論在治療中的可靠性。諸藥合用，標本兼治，故療效顯著。

5 結(jié)語

中醫(yī)學“腎主骨、肝主筋”理論，在肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥治療中具有重要的指導意義?！吨T病源候論·腰痛》言：“腎主腰腳，腎精虛損，風冷乘之，故腰痛”，中醫(yī)強調(diào)天人相應，未病先防，注重預防，應當鼓勵患者根據(jù)季節(jié)變化，適當加強有氧運動，并且注重心情舒暢、慎飲食、合理休息。敦煌醫(yī)方大補腎湯具有補益肝腎、滋陰補陽、補瀉兼施之效，切合腰椎間盤突出癥肝腎虧虛之核心病機。筆者結(jié)合自己的臨床感悟及工作經(jīng)驗，運用敦煌醫(yī)方大補腎湯治療肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥，療效確切，值得推廣。