楊懿人 陳緒軍 喬晨暉△

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000 2)武漢市第一醫(yī)院 武漢 430000

目前對復(fù)雜多支冠脈病變，尤其對合并糖尿病的冠心病患者，冠脈旁路移植術(shù)(CABG)仍是首選的血運(yùn)重建手段[1]，其中大部分患者可接受全動脈化CABG。與動脈-靜脈混合CABG相比，全動脈化CABG具有更好的血管通暢率和遠(yuǎn)期存活率，極大延緩了冠心病的進(jìn)程，縮短了患者行二次手術(shù)的時(shí)間[2]。盡管指南建議在CABG中使用動脈橋，但由于各種原因其使用率依舊較低。在北美胸外科醫(yī)師協(xié)會給出的數(shù)據(jù)中，平均多支動脈橋使用率僅為7%[3-4]。現(xiàn)對近年來國內(nèi)外全動脈化CABG的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，為臨床醫(yī)生合理選擇動脈橋提供科學(xué)的依據(jù)。

1 胸廓內(nèi)動脈(ITA)

左ITA(或左乳內(nèi)動脈，LIMA)在CABG中具有重要的地位。2011年美國心臟病協(xié)會基金會(ACCF)/美國心臟協(xié)會(AHA)指南指出，左ITA應(yīng)當(dāng)用于前降支的旁路移植[5]。如今大多左ITA吻合前降支已成為臨床首選，成為CABG中的“金標(biāo)準(zhǔn)”。研究證明，接受左ITA移植患者的圍術(shù)期心臟不良事件發(fā)生率更低、血管通暢性更好，以及遠(yuǎn)期生存率更高。其10年通暢率可達(dá)90%以上[6]。右ITA(或右乳內(nèi)動脈，RIMA)因與左ITA具有相同的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和遠(yuǎn)期通暢率，成為CABG術(shù)中橋血管的常用選擇之一[7]。大量研究結(jié)果證明，雙側(cè)ITA橋(BITA、BIMA)效果要優(yōu)于單側(cè)ITA橋(SITA、SIMA)。一項(xiàng)Meta分析顯示，手術(shù)后10年內(nèi)行BIMA冠脈搭橋患者的生存率要高于行SIMA的患者，并將在接下來的10年中繼續(xù)表現(xiàn)良好預(yù)后[8]。

2 橈動脈(RA)

RA血管內(nèi)徑與冠狀動脈相當(dāng)，部位表淺，長度適當(dāng)，易于獲取，而且具有良好的中期通常率，安全性較好，尤其適用于糖尿病患者與老年患者[9]。RA也是具有高度痙攣特性的動脈，如果獲取不當(dāng)或未對其行抗痙攣處理，早期通暢率常明顯下降。2016北美胸外科醫(yī)師協(xié)會指南指出，RA可作為左ITA和前降支吻合時(shí)的次選動脈橋，應(yīng)用時(shí)靶血管應(yīng)當(dāng)嚴(yán)重狹窄[10]。目前臨床上大量使用的仍然是隱靜脈。隱靜脈作為橋血管具有較高的閉塞率，其1 a、5 a及12 a的閉塞率可達(dá)12%、25%、50%。隱靜脈動脈粥樣硬化速度較快、管徑與冠脈血管大小不匹配可能是主要原因。在接受靜脈橋冠脈移植手術(shù)后，5 a、10 a、20 a內(nèi)3%、 10%、 25%的患者需再次行血運(yùn)重建[11]。一項(xiàng)回顧性研究對比了1995年至2010年BITA移植術(shù)中RA和隱靜脈的差異，發(fā)現(xiàn)術(shù)后15 a時(shí)2組的平均生存率分別為82%和67%，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。他們認(rèn)為，在對長期壽命期望的年輕患者，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)努力通過雙側(cè)ITA和RA實(shí)現(xiàn)全動脈化血運(yùn)重建[12]。關(guān)于老年患者，國內(nèi)一項(xiàng)研究觀察了7 a間應(yīng)用RA行CABG的65歲以上患者，共完成305例(94.7%)隨訪，發(fā)現(xiàn)患者均存活，生活質(zhì)量好。對其中73例有胸痛或可疑胸痛癥狀患者行冠脈造影檢查，結(jié)果均顯示RA橋通暢。這預(yù)示了RA橋在老年患者中也是安全有效的[13]。

3 多支動脈橋血管的選擇

在全動脈化CABG中，動脈橋的搭配形式多種多樣，常見的動脈橋方案包括LITA+RA、BITA、BITA+RA等。LITA作為第一支動脈橋在全動脈化CABG中的地位已毋庸置疑，然而在第二根血管橋的選擇上則存在爭議。首先，第二根橋血管的選擇應(yīng)當(dāng)像LITA一樣在技術(shù)上簡單易行，如RA、RITA等都是不錯的選擇。相比之下，GEA的獲取較為復(fù)雜。其次應(yīng)當(dāng)有良好的安全性，應(yīng)充分考察獲取血管后對相應(yīng)組織的影響、切口的愈合情況等，以減少患者因移植血管帶來的并發(fā)癥。當(dāng)然最重要的還有橋血管本身的質(zhì)量，其遠(yuǎn)期通暢率如何直接關(guān)系患者的遠(yuǎn)期生存率。

世界范圍內(nèi)隱靜脈橋移植3 a內(nèi)、5～10 a、10 a后的通暢率為59%～89%、 67%～81%、 50%～63%[14]。就通暢率而言，隱靜脈的表現(xiàn)看來不盡如人意。而胃網(wǎng)膜右動脈在臨床使用較少，缺乏大量相關(guān)數(shù)據(jù)的支持。目前主要的爭論焦點(diǎn)在右ITA和RA之間展開。使用右側(cè)ITA行BITA的最主要問題是胸骨感染[15]，這在合并糖尿病的患者中風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，中國人雙側(cè)ITA和靶血管相對細(xì)小，這在糖尿病患者中也尤為明顯，使用BITA行血運(yùn)重建將帶來更高的技術(shù)要求[4]。為此，我們考慮另外可供選擇的動脈導(dǎo)管。與右側(cè)ITA相比，RA的優(yōu)勢是明顯的。RA的位置表淺、易于獲取，而且不像雙側(cè)ITA對胸骨血供產(chǎn)生巨大影響。單側(cè)ITA加RA的組合保證了胸骨的血液供應(yīng)，減少了術(shù)后胸骨感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外，RA的平均長度較ITA更長，易于構(gòu)建單支橋、貫序橋、Y型或T型橋，使用靈活，其管徑也更粗，近段吻合于升主動脈可獲得更豐富的血流。以色列醫(yī)療中心通過一項(xiàng)匹配試驗(yàn)比較RA和RITA作為回旋支橋血管的臨床效果，時(shí)間跨度為18 a，包括了528對配對的搭橋患者。發(fā)現(xiàn)2組長期生存率相似，但RA具有很強(qiáng)的保護(hù)作用，使用RA的患者胸骨感染和呼吸衰竭的發(fā)生率更低。對于糖尿病、肥胖、高齡及COPD患者來說，RA是更好的選擇[16]。國內(nèi)一些回顧性研究結(jié)果[17-18]也證明了RA作為繼左ITA后第二支橋血管的地位，可以預(yù)見，加大RA在CABG中的使用將成為一種趨勢。

4 展望

綜上所述，對復(fù)雜多支冠脈病變，尤其合并糖尿的冠心病患者，我們建議行全動脈化的CABG，相比較于傳統(tǒng)CABG，全動脈化CABG的遠(yuǎn)期效果更好。對于多支病變的復(fù)雜冠心病患者，我們建議行單側(cè)ITA+RA或雙側(cè)ITA的方案。而對于合并糖尿病、肥胖或高齡患者，則建議單側(cè)ITA+單/雙側(cè)RA的方案，應(yīng)肯定RA作為第二血管橋的地位，加大其使用力度。