謝丹 李菁 謝海燕

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院眼科病房，北京 100730)

特發(fā)性黃斑裂孔(Idiopathic macular hole,IMH)是一種無明確病因的眼底病變，好發(fā)于老年人群，年齡>55歲人群患病率約3.3%，國外報(bào)道發(fā)病率約為3%[1]。IMH臨床表現(xiàn)為正常眼黃斑中心凹區(qū)的全層視網(wǎng)膜裂孔，常引起患者中心視力喪失，進(jìn)而影響生活質(zhì)量。IMH臨床治療多采用玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充物治療，術(shù)后體位是決定視網(wǎng)膜黃斑孔愈合好壞的關(guān)鍵因素[2]。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，顏面向下體位保持時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)效果越好。因此，在術(shù)后常規(guī)護(hù)理中，患者被嚴(yán)格要求長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)迫體位。然而，長(zhǎng)時(shí)間顏面向下體位可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體疼痛及軀體不適，特別是老年人及耐受力差的患者，長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)迫體位也影響患者舒適體驗(yàn)及睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致復(fù)位不佳，影響治療效果[3]。因此，本文對(duì)黃斑裂孔術(shù)后體位的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，為高質(zhì)量的臨床體位護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 黃斑裂孔患者術(shù)后顏面向下體位的意義及現(xiàn)況

1.1黃斑裂孔患者術(shù)后顏面向下體位的意義 顏面向下體位對(duì)黃斑裂孔的愈合及并發(fā)癥的預(yù)防有積極作用。1991年Kelly等[4]報(bào)道了首例使用玻璃體切割術(shù)成功治愈特發(fā)性黃斑裂孔的病例。術(shù)中選擇性的使用玻璃體腔填充物如硅油、惰性氣體或者消毒空氣等，利用它們向上的浮力和表面張力封閉、支撐及展平視網(wǎng)膜，促進(jìn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的修復(fù)，促進(jìn)裂孔的愈合，此類患者術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)均采取顏面向下體位。同時(shí),該體位能有效預(yù)防硅油進(jìn)入前房、繼發(fā)青光眼、角膜變性等嚴(yán)重并發(fā)癥所致的視力喪失和手術(shù)失敗[5]。

1.2黃斑裂孔術(shù)后顏面向下體位的研究現(xiàn)狀 從經(jīng)驗(yàn)護(hù)理而言，顏面向下體位的姿態(tài)要求及保持時(shí)間都非常的嚴(yán)格，以幫助裂孔愈合、防止并發(fā)癥。由于顏面向下體位的反人體力學(xué)性，患者的舒適度、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量大大受到影響。

1.2.1體位保持時(shí)間 特發(fā)性黃斑裂孔患者行硅油填充術(shù)后被嚴(yán)格要求：無論在何種狀態(tài)下(俯臥位、坐位或行走)均要保持顏面向下體位，即顏面部與水平面平行體位。有研究[6]表明，患者每天需保持顏面向下體位不少于16～20 h，并持續(xù)20～60 d。隨著手術(shù)的發(fā)展，對(duì)于裂孔巨大、時(shí)間較長(zhǎng)以及術(shù)后不能長(zhǎng)時(shí)間保持顏面向下體位的黃斑裂孔患者來說，剝除內(nèi)界膜有利于裂孔的愈合[7]，術(shù)后顏面向下體位時(shí)間可縮短至1～2 d[8-9]。Shimada等[10]針對(duì)69例患者的研究顯示，護(hù)士72 h內(nèi)每隔6 h共12個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢查患者顏面向下體位情況，根據(jù)患者當(dāng)時(shí)情況，合格給1分，不合格0分，發(fā)現(xiàn)7分以上患者黃斑裂孔的閉合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)近期的研究[11-12]顯示，適當(dāng)縮短術(shù)后嚴(yán)格俯臥位時(shí)間至3 d，不會(huì)降低患者療效，并且能明顯改善患者的舒適度及睡眠狀況，降低患者不適癥狀的發(fā)生率，提高患者體位依從性，但由于樣本單一、量少，研究的安全性及有效性還有待證實(shí)。

1.2.2正確體位姿勢(shì) 雖然常規(guī)護(hù)理中，黃斑裂孔聯(lián)合填充物填充術(shù)后嚴(yán)格顏面向下體位姿勢(shì)標(biāo)準(zhǔn)為患者顏面部與地面平行。但有學(xué)者[13]指出目前沒有明確的證據(jù)證明黃斑裂孔術(shù)后顏面向下體位是可以影響患者的預(yù)后，因此術(shù)后體位尚存在爭(zhēng)議。2016年發(fā)表的一篇Meta分析[14]當(dāng)中提到當(dāng)黃斑裂孔孔徑<400 μm 時(shí)，是否顏面向下體位與黃斑裂孔愈合率沒有顯著區(qū)別，當(dāng)孔徑>400 μm，嚴(yán)格顏面向下體位還是很重要的，這與Lange等[15]、張楠等[16]主張一致。Richard等[17]認(rèn)為嚴(yán)格的顏面向下體位對(duì)于大多數(shù)患者很難堅(jiān)持，將82例大致相同裂孔大小的黃斑裂孔惰性氣體填充術(shù)后的患者分為兩組，分別給以嚴(yán)格的顏面向下體位和非仰臥位體位護(hù)理，兩組患者裂孔閉合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3患者顏面向下體位依從性現(xiàn)狀 在現(xiàn)有的中文文獻(xiàn)檢索中對(duì)于特發(fā)性黃斑裂孔聯(lián)合填充物填充術(shù)后體位保持依從性的研究較少，但通過同樣需要保持顏面向下體位的其他眼科疾病的體位依從性研究中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于顏面向下體位的保持依從性差。連玉等[18]的研究顯示，在沒有特殊干預(yù)的情況下，僅有32.3%的患者完全依從體位保持；而被動(dòng)體位過長(zhǎng)，不相信被動(dòng)體位的有效性，頸、腰肌肉不能堅(jiān)持，缺乏護(hù)士、家屬監(jiān)管以及腰椎、頸椎疾病是患者體位保持依從性差的主要影響因素。楊嬌弟等[19]的研究顯示，在沒有特殊干預(yù)下，患者手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后4 d的體位保持時(shí)間分別為(6.2±0.4)h、(10.5±1.1)h。研究者[20-21]開發(fā)的頭圍式重力傾斜感應(yīng)器，在11例黃斑裂孔術(shù)后患者佩戴24 h，結(jié)果顯示全天只有18%的時(shí)間患者為有效顏面向下體位(傾斜度>45°)?！癕aculog”的電子設(shè)備[22]，在監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者匯報(bào)的俯臥時(shí)間與監(jiān)測(cè)器監(jiān)測(cè)的時(shí)間相差很大，實(shí)際俯臥時(shí)間遠(yuǎn)低于要求的時(shí)間。

2 顏面向下體位保持的干預(yù)措施

2.1加強(qiáng)患者及家屬健康宣教 健康宣教能幫助患者與家屬理解特殊體位的重要性健康教育可以提高患者術(shù)后顏面向下體位依從性[23]，國內(nèi)多位學(xué)者[24-25]將圖文并茂的形式設(shè)計(jì)臥位標(biāo)識(shí)懸掛在病房墻壁上的醒目位置，并利用臥位標(biāo)識(shí)卡片對(duì)患者及家屬進(jìn)行講解，使患者和家屬充分的掌握有效顏面向下體位的要點(diǎn)和重要性。在王紅霞等[24]的研究中，在接受臥位標(biāo)識(shí)的干預(yù)組中，在術(shù)后72 h和1周遵醫(yī)囑保持正確臥位的患者分別占95.0%(57/60)、91.7%(55/60)，明顯高于對(duì)照組的80.0%(32/40)、75.0%(30/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組患者術(shù)后體位的掌握情況和滿意度情況也明顯高于對(duì)照組。

2.2加強(qiáng)護(hù)士及家屬對(duì)患者的監(jiān)督 他人監(jiān)督及提醒有助于提高患者夜間特殊體位依從性。大量研究[20-22]顯示，患者在夜里難以保持有效體位。這提示責(zé)任護(hù)士應(yīng)作好向各班的交接工作，在夜里加強(qiáng)巡視病房，觀察患者體位是否正確，幫助糾正不正確體位。同時(shí)，盡量鼓勵(lì)家屬夜間進(jìn)行陪伴，陪伴者除了能提供情感支持、減輕患者焦慮外，還能監(jiān)督患者在夜間保持有效體位。

2.3特殊設(shè)施設(shè)備的發(fā)明應(yīng)用

2.3.1輔助用具的應(yīng)用 一些輔助用具的應(yīng)用能改善患者在保持特殊體位時(shí)的舒適度。許多研究者[26-28]探索通過提高患者舒適度的方法減少患者的不適癥狀，達(dá)到有效治療的目的，如各種輔助俯臥工具、交替體位、肩頸按摩等。陸銀春等[29]設(shè)計(jì)眼科術(shù)后低頭坐位護(hù)理專用桌，可精準(zhǔn)地調(diào)整頭位，增加患者的舒適度，從而確保正確體位的長(zhǎng)時(shí)間維持，有效減輕顏面向下體位的各種不適癥狀，提高手術(shù)成功率。干錦華等[30]使用自制按摩床采用顏面向下體位面向下體位護(hù)理，能夠有效延長(zhǎng)患者顏面向下體位持續(xù)時(shí)間；增加患者舒適度；明顯減少患者術(shù)后高眼壓、角膜水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2電子體位監(jiān)測(cè)器使用 在以往的研究中，對(duì)患者特殊體位保持時(shí)間的監(jiān)測(cè)多采用護(hù)士人工記錄和家屬回顧的方法，缺乏一定的客觀性。隨著科技的發(fā)展，國內(nèi)外護(hù)理人員逐漸采用電子設(shè)備進(jìn)行監(jiān)督、記錄。英國發(fā)明的“Maculog”的電子設(shè)備[22]，可實(shí)時(shí)的檢測(cè)患者俯臥位的時(shí)間。Frank等[31]開發(fā)了一種頭部位置感應(yīng)器，應(yīng)用于視網(wǎng)膜脫離惰性氣體填充術(shù)后患者的體位糾正，并對(duì)此傳感器做了測(cè)試，確定了其可靠性。在沈潔等[32]的研究中，用單片機(jī)、六軸傳感器及語音模塊等制成的頭部姿態(tài)監(jiān)測(cè)儀在監(jiān)測(cè)患者頭部姿態(tài)的同時(shí)兼具提醒功能；研究中使用頭部姿態(tài)監(jiān)測(cè)儀的干預(yù)組患者的遵醫(yī)程度(96.3%)、滿意度(90.1%)顯著高于對(duì)照組遵醫(yī)程度(80.2%)及滿意度(74.1%)。同時(shí)，干預(yù)組的各類并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。但該項(xiàng)設(shè)計(jì)的監(jiān)測(cè)器只能記錄患者正確體位的時(shí)間，不能實(shí)時(shí)記錄監(jiān)測(cè)患者的頭部姿態(tài)，且電池容量的限制，每次使用時(shí)間限制在18 h。

綜上所述，對(duì)于特發(fā)性黃斑裂孔的護(hù)理目前已經(jīng)研究的較為深入，手術(shù)技術(shù)的成熟及持續(xù)更新的護(hù)理為更多的患者帶來福音。從經(jīng)驗(yàn)及解剖理論上而言，術(shù)后保持特殊體位具有重要意義。但對(duì)術(shù)后保持特殊體位的姿態(tài)標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)還存在較大爭(zhēng)議。在以往研究中，對(duì)顏面向下體位保持的時(shí)間的監(jiān)測(cè)方法和依從性的測(cè)量方法存在描述不清、可靠性差的情況。隨著科技的發(fā)展，電子體位監(jiān)測(cè)器的應(yīng)用，護(hù)理人員對(duì)患者術(shù)后體位保持的情況將有更客觀、更清晰的描述?？傮w而言，患者術(shù)后對(duì)特殊體位保持的依從性差。對(duì)于術(shù)后患者的干預(yù)主要集中在健康宣教及輔助體位保持工具的應(yīng)用。大多數(shù)研究都是針對(duì)患者術(shù)后體位舒適性的探討，對(duì)探討術(shù)后特殊體位的姿態(tài)標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的高級(jí)別證據(jù)較少。需要研究人員不斷提高、改良監(jiān)測(cè)及研究方法以提高證據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性性。同時(shí)關(guān)于電子姿態(tài)監(jiān)測(cè)工具應(yīng)用于糾正患者不標(biāo)準(zhǔn)體位的應(yīng)用研究較少，這需要我們?cè)谂R床實(shí)踐中研究和探討。