楊 琴 周 健 馬 路

貴陽(yáng)市疾病預(yù)防控制中心,貴陽(yáng),550003

隨著新發(fā)麻風(fēng)病例的逐漸減少，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床或病理科醫(yī)生放松了對(duì)麻風(fēng)的警惕性，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)漏診或者誤診?，F(xiàn)報(bào)道一例漏診病例，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為今后麻風(fēng)早期診斷提供借鑒。

臨床資料患者，男，72歲。因發(fā)熱、全身紅色結(jié)節(jié)樣丘疹6個(gè)多月，就診于貴州省某醫(yī)院。6個(gè)多月前,患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.6℃，發(fā)熱時(shí)伴頭昏、干咳、心悸、流涕不適，予對(duì)癥降溫后可好轉(zhuǎn)，隨后全身逐漸出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)樣丘疹，以四肢為重，不癢，有壓痛，紅腫，自行破潰，流出黏稠血水，愈合后殘留淡紫色點(diǎn)狀色素沉著?；颊咦园l(fā)病以來(lái)無(wú)瘙癢，無(wú)盜汗、咯血及胸痛?；颊咭蛏鲜霾贿m癥狀以及肺部CT:右肺上葉磨玻璃影，右肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀模糊影，雙肺下葉多發(fā)纖維化灶，已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按結(jié)節(jié)性紅斑并感染、雙肺肺炎等疾病診治2個(gè)多月，在此期間，曾行2次皮膚病理檢查，抗酸染色均陰性，反復(fù)使用鹽酸莫西沙星聯(lián)合利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和潑尼松或甲潑尼龍等藥物治療，具體用量不詳，病情未緩解。為進(jìn)一步明確診斷，該院邀請(qǐng)我中心皮防科參與會(huì)診。

既往史：1年多前，患者曾因 “EB病毒感染并淋巴結(jié)反應(yīng)性增生”住院治療，現(xiàn)已痊愈，既往有高血壓病史，否認(rèn)吸煙史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)磺胺及青霉素過(guò)敏史，家族史無(wú)特殊。

查體：T 39.1℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 125/73 mmHg。急性病容，心、肝、脾、肺、腎無(wú)異常。皮膚科檢查：面部輕度浸潤(rùn)，雙側(cè)眉毛、睫毛脫落，全身皮膚見(jiàn)散在紅色結(jié)節(jié)樣丘疹，大小不等，邊界清楚，紅腫，不癢，有壓痛，部分表面有水皰，部分結(jié)痂及色素沉著。周圍神經(jīng)檢查：雙側(cè)尺神經(jīng)增粗，無(wú)觸痛，無(wú)可見(jiàn)畸殘。頜下淋巴結(jié)區(qū)、腋窩淋巴結(jié)區(qū)及腹股溝淋巴結(jié)區(qū)壓痛，但未觸及明顯腫大淋巴結(jié)(圖1～3)。

右腰部皮膚組織病理示：表皮萎縮變薄，真皮層血管周圍及脂肪層可見(jiàn)大量的泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞大片狀浸潤(rùn)，血管壁水腫，部分區(qū)域中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，小膿腫形成，未見(jiàn)神經(jīng)支(圖4)，抗酸染色：6+，桿狀、斷裂狀(圖5)。

臨床結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，患者被確診為瘤型麻風(fēng)，伴II型麻風(fēng)反應(yīng)，給予多菌型聯(lián)合抗麻風(fēng)藥物進(jìn)行治療，同時(shí)服用沙利度胺抗II型麻風(fēng)反應(yīng)治療，一般初始劑量為200 mg/d，日2次，在3～5天內(nèi)增加至300～400 mg/d，癥狀控制后，每周減量100 mg，直至25～50 mg/d，然后維持至痊愈，如有高熱者，可加用潑尼松，同時(shí)進(jìn)行麻風(fēng)的聯(lián)合化療。