王薇 肖仕初

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院燒傷外科，上海200433

白癜風(fēng)是一種常見的色素脫失性皮膚疾病，由皮膚或黏膜中黑素細(xì)胞數(shù)量減少或功能紊亂導(dǎo)致。目前尚無特效療法，臨床常見的治療手段有藥物療法、光療和外科手術(shù)處理。外科治療主要包括兩種方式，組織移植和細(xì)胞移植。對于節(jié)段型、局限型白癜風(fēng)及藥物和光療效果不佳且處于穩(wěn)定期的其他類型白癜風(fēng)可嘗試外科處理［1］。近年來，采用外科手段治療白癜風(fēng)發(fā)展迅速，術(shù)后恢復(fù)情況較為滿意，現(xiàn)綜述如下。

一、組織移植

1. 微小/鉆孔皮片移植：鉆孔皮片移植（punch graft）是一種將全層皮膚移植到皮損區(qū)的方法，由于直徑通常＞2 mm，供區(qū)可能出現(xiàn)瘢痕、鵝卵石樣外觀，術(shù)后形態(tài)相對較差，臨床目前使用較少。微小皮片移植（mini graft）與其原理相似，但直徑更?。?］，于局麻下在受區(qū)使用特制取皮器打1 ～2 mm 直徑的小孔，形成相互相距5 ～8 mm、深度約2 ～3 mm 的小室，也可使用CO2點陣激光磨削受區(qū)皮膚［3］。供體區(qū)（主要是大腿或臀區(qū)）與受體區(qū)域的孔徑一致，用平頭鑷或23號針頭將所取正常全層皮膚嵌入缺損區(qū)，繃帶包裹止血，聯(lián)合光療有較好的復(fù)色效果［2，4］。特制取皮器手動操作較為費力，可使用商品化的電動微鉆頭，獲取更為便捷，能將皮片直徑降至0.6 ～1.0 mm，深度降至1.5 ～1.8 mm，大小及厚度控制更為穩(wěn)定，術(shù)后供受區(qū)外觀平整［2］。微小皮片移植對年輕患者的治療效果更好，對于皮損面積較大、需要多次移植的患者建議進(jìn)行微小皮片移植實驗以預(yù)估術(shù)后效果［4］。類似的還有全層微小皮柱，可通過21或22號皮下針平行切入皮膚表面切?。?］。Tam等［6］使用更為便捷的機(jī)械設(shè)備二維針陣列能一次性收集300多個全厚組織微柱（專利號：US9743949B2），直接平鋪在豬皮損模型上，與刃厚皮片移植相比，可將部分真皮及皮膚附件等組織一并移植，加速創(chuàng)面再上皮化，減少了供受區(qū)瘢痕的形成，適合小面積皮損的治療。

2.刃厚皮片移植（split thickness skin graft，STSG）：STSG主要供區(qū)為臀區(qū)或大腿，供區(qū)和受區(qū)都可用手動/電動/氣動皮刀或激光刀切取，該皮片厚度較薄，手術(shù)操作方便，恢復(fù)較快，術(shù)后復(fù)色率高，恢復(fù)均勻，能處理包含白發(fā)的皮損。使用網(wǎng)眼技術(shù)后可以覆蓋更大面積［1］，甚至能達(dá)到供區(qū)的9 倍，也能減少血腫及血清腫的形成［7］。術(shù)后包扎除常用的止血紗布之外，還可選擇負(fù)壓引流裝置，使壓力均衡，不受受區(qū)部位輪廓的影響，能消除血腫并促進(jìn)STSG皮片的再血管化［8］，也可使用負(fù)壓瓶替代，更加經(jīng)濟(jì)，治療效果相似［9］。一般而言，皮片厚度越薄，其再血管化越容易，但是完全愈合后的皮膚強(qiáng)度可能減弱［8］。與全厚皮片相比，STSG 皮片很難獲取部分深層的毛囊、汗腺，外觀上STSG 術(shù)后有形成瘢痕的可能，由于皮片一般需要切網(wǎng)眼以增加面積，還可能出現(xiàn)漁網(wǎng)狀紋路。

3. 表皮負(fù)壓吸皰移植（epidermal suction blister grafts，ESBG）：對供區(qū)（主要是大腿、腹背部）進(jìn)行壓力值300 ～500 mmHg長達(dá)1.5 ～3 h的負(fù)壓吸引，切取皰頂獲得皮片移植到受區(qū)，受區(qū)可通過皮膚切除、激光磨削、同樣用負(fù)壓吸引法皰頂切除或者液氮等方法進(jìn)行準(zhǔn)備［10］。該方法比前兩種費時，適用于面積較小的損傷，術(shù)后復(fù)色率與STSG相當(dāng)。Purschke等［11］在面積為25 cm2均勻排列100個直徑1.5 mm圓孔的超薄雙層無菌不銹鋼片上負(fù)壓吸取微小皰片，敷料覆蓋并粘住皰頂，利用鋼片之間的通道切除，可直接轉(zhuǎn)移至受區(qū)，敷料對微小皰片的遇水失粘特性顯著優(yōu)于直徑1 cm的大皰片，能減少換藥損傷，且擁有機(jī)械吸取、形狀均勻、整個移植過程時間短，供區(qū)損傷更小、恢復(fù)快、不易產(chǎn)生Koebner現(xiàn)象，受區(qū)存活效果好、面積不受限等優(yōu)勢，不過也存在皮片直徑過小后負(fù)壓吸取失敗或敷料覆蓋切取難度增加等問題。且李金勇等［12］的研究指出，負(fù)壓吸皰移植可能影響角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖功能。

二、細(xì)胞移植

細(xì)胞移植分為自體非培養(yǎng)細(xì)胞懸液移植以及自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植，適用于大面積皮損。該方法的核心在于細(xì)胞懸液的制備。常規(guī)從備好皮的供體區(qū)（大腿、腹股溝或臀區(qū)）局麻下手術(shù)切取或負(fù)壓皰吸取，一般獲得1/5 ～1/10 受體區(qū)面積的皮膚組織，剪成小片，0.25%胰酶37 ℃裂解30 min后終止消化，去除真皮部分，離心獲得細(xì)胞懸液可直接或培養(yǎng)后移植到已將皮損區(qū)磨削至表真皮交界的受體區(qū)［10］。還可使用擦皮器進(jìn)行磨削獲取皮膚組織，具有操作時間相對較短、離心去除真皮成分更為簡便以及磨削后供區(qū)無明顯瘢痕等優(yōu)勢［13］。Gupta 等［14］直接向負(fù)壓吸引皰內(nèi)注射0.25%胰酶，利用體溫及自體環(huán)境進(jìn)行消化后，吸出皰液內(nèi)消化下的表皮黑素細(xì)胞及基底細(xì)胞，皰片可再次覆蓋至供區(qū)，也可獲得細(xì)胞懸液，該方法無需實驗室環(huán)境，減少污染，且胰酶不能消化真皮，濃度低，少量吸收后也能被中和。為提高細(xì)胞的存活率，增加在受體區(qū)的粘附度，可使用透明質(zhì)酸增加懸液的粘滯性［10］。有學(xué)者提出使用膠原蛋白敷料代替透明質(zhì)酸，減少細(xì)胞的損耗，但更適用于關(guān)節(jié)區(qū)［15］，敷料需4 ～7 d后打開，以保證復(fù)色效果［1］。

1. 自體非培養(yǎng)細(xì)胞懸液移植（non-cultured epidermal cell suspension transplantation，NCES）：與組織移植相比，NCES治療范圍更大，外觀質(zhì)地更佳。與培養(yǎng)后細(xì)胞移植相比，因省去了細(xì)胞培養(yǎng)這一步驟，不需要實驗室培養(yǎng)孵育等特殊設(shè)備，不需要層流的潔凈細(xì)胞環(huán)境，具有周轉(zhuǎn)率更快、治療更加靈活的優(yōu)勢，整個過程持續(xù)2 ～3 h，可門診處理［15］。目前針對NCES，商品化自體細(xì)胞提取系統(tǒng)ReCell?設(shè)備將切取的1 ～2 cm2刃厚皮片放入其中，提取角質(zhì)形成細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、3%～4%黑素細(xì)胞等，混入主要成分為乳酸鈉的混合液中［16］，懸液能維持較好的細(xì)胞活性，損傷小，更利于黑素細(xì)胞生長［17］，該方法可將受區(qū)面積擴(kuò)大至供區(qū)的80 倍。NCES 與皮片移植效果相似，手術(shù)效果也與白癜風(fēng)的類型、是否聯(lián)合光療、隨訪時間、手術(shù)次數(shù)及供受區(qū)面積比相關(guān)。但是具有消化時間長、費用相對更高、消化后可能存在真皮成分影響治療效果等不足，且由于獲取的黑素細(xì)胞比例相對不高，所需復(fù)色時間更長，可能需要多次手術(shù)［18］。

2. 自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植（cultured melanocytes transplantation，CMT）：是一種較成熟的方法。有學(xué)者［18］對30例白癜風(fēng)患者同時使用自體黑素細(xì)胞直接移植及培養(yǎng)后移植治療，發(fā)現(xiàn)兩種方法均有較好的復(fù)色外觀，其中CMT的復(fù)色率更高，可能與CMT法可以獲得比例更高的有活力的黑素細(xì)胞有關(guān)。對于低供受區(qū)面積比（＜1∶10）及高供受區(qū)面積比（1∶10 ～1∶60），其復(fù)色效果并沒有顯著差異［19］，這是CMT 能夠處理更大皮膚缺損的依據(jù)，研究表明能處理穩(wěn)定期生殖器白癜風(fēng)［20］，也能較好改善白發(fā)癥狀［21］。CMT 操作包括獲取細(xì)胞懸液、培養(yǎng)及移植，較為復(fù)雜，體外培養(yǎng)時間通常較長（傳統(tǒng)需要2 ～3 周，近愈合狀態(tài)時間可縮短至5 d），對培養(yǎng)環(huán)境要求較高，容易污染，對專業(yè)性要求更高，成本相較于NCES更為昂貴。

三、其他外科方法

單株毛囊移植是將正常部位（主要為枕部）的毛囊單位植入皮損處，通過毛囊內(nèi)干細(xì)胞的逆遷移補充正常黑素細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)復(fù)色，適合有白發(fā)的皮損，然而操作復(fù)雜，易形成瘢痕［22］。富血小板血漿真皮下注射聯(lián)合窄譜中波紫外線效果優(yōu)于單純光療，可能與富血小板血漿中多種生長因子對黑素細(xì)胞的作用有關(guān)［23］，可作為一種治療手段。

四、總結(jié)

外科處理是治療白癜風(fēng)的有效手段，但由于其創(chuàng)傷性以及對醫(yī)護(hù)的要求較高，難度相對較大。針對穩(wěn)定期難治性白癜風(fēng)，特別是節(jié)段型或是局灶型可以考慮使用外科手段。當(dāng)皮損在近0.5 ～3年處于［10］：①無新發(fā)；②原有皮損面積不變；③無同形反應(yīng)/Koebner 現(xiàn)象；④有自發(fā)性復(fù)色現(xiàn)象；⑤微小皮片移植測試陽性，或者是曾接受過微小/鉆孔皮片治療。外科治療的禁忌證包括進(jìn)展期、可能出現(xiàn)瘢痕疙瘩或瘢痕增生的患者。中小面積的皮損可以使用組織移植，而更大面積的皮損推薦使用STSG或者細(xì)胞移植。對于足踝或者關(guān)節(jié)部位皮損，因隨著手術(shù)面積增加，復(fù)色率降低且術(shù)后疼痛程度顯著增加，所以推薦分次治療［10］。

對于難治性皮損，外科上常用的方式有微小皮片移植、STSG、ESBG 或者細(xì)胞移植等，治療效果穩(wěn)定，但也有各自的不足。STSG 有高達(dá)78%～91%的穩(wěn)定復(fù)色率（50%以上的復(fù)色面積，維持時間至少半年），與ESBG 的療效相當(dāng)［24］。Mulekar 等［10］循證分析指出，STSG具有最高的復(fù)色成功率，但對于特定部位如眼瞼、唇部或者會陰部，較難操作，且存在色素沉著、粟粒疹形成、皮片褶皺、瘢痕形成等風(fēng)險；而微小/鉆孔皮片移植存在顏色不均、瘢痕或葡萄串外觀的可能；自體細(xì)胞移植成本高，難度相對較大。自體細(xì)胞移植分為直接移植和培養(yǎng)后移植，前者省去細(xì)胞培養(yǎng)的步驟，處理細(xì)胞的時間縮短，能覆蓋的缺損范圍大，后者需要特殊的實驗室設(shè)備，治療成本較高。

外科手術(shù)對于穩(wěn)定期白癜風(fēng)的治療安全有效，針對患者選擇合適的治療方案至關(guān)重要，本綜述回顧了近年來的相關(guān)研究，但仍需要更多的回顧性分析及實驗證據(jù)進(jìn)行指導(dǎo)，從而獲得最佳的治療效果。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突