劉武 孟慶坤 張詔

1 病案摘要

患者，男，63歲，2018年11月3日初診。主訴：確診急性白血病1月余，伴發(fā)熱、咽痛4天?；颊?018年6月份無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲下降，未系統(tǒng)診治。后出現(xiàn)刷牙時牙齦出血，且進(jìn)行性加重，遂住院治療，血常規(guī)提示：白細(xì)胞：73.83×109/L、紅細(xì)胞：2.82×1012/L、血紅蛋白：100 g/L、血小板：32×109/L，考慮為急性白血病，于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行骨髓穿刺+活檢+免疫分型，根據(jù)骨髓穿刺活檢結(jié)果確診為急性非淋巴細(xì)胞性白血病(M5型)。因患者對于化療及靶向治療呈高致敏狀態(tài)，耐受性差，故暫?；煛?/p>

4天前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，峰值體溫：38.5℃，伴咽痛，自服頭孢克肟、對乙酰氨基酚及中成藥(具體不詳)后仍有反復(fù)發(fā)熱，遂于山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療。初診時患者咽痛明顯，伴陣發(fā)性咳嗽、咳痰，黃色黏痰，痰少不易咳出，全身乏力，活動后心慌、胸悶，口角潰瘍，間斷滲血，納眠差，大便時干，排便較困難，夜尿頻，舌紫黯，苔黃膩，脈弦大。西醫(yī)診斷：(1)急性非淋巴細(xì)胞性白血病；(2)急性上呼吸道感染；(3)口角炎。中醫(yī)診斷：毒勞，證屬少陽陽明合病?；颊呒捌浼覍俪蹙芙^口服中藥治療，根據(jù)其化驗(yàn)結(jié)果顯示C-反應(yīng)蛋白：220.5 mg/L，提示感染較重，給予美洛西林抗感染治療無效，升級抗生素為比阿培南治療，效果不佳，仍反復(fù)發(fā)熱。

患者每日午后3～4點(diǎn)開始發(fā)熱，持續(xù)一夜，晨起體溫逐漸降至正常。雙側(cè)口角可見潰瘍面，表面間斷滲血，經(jīng)久不愈。咽部疼痛，口腔內(nèi)可見散在潰瘍，鼻腔內(nèi)干疼，間斷出血。納差，不欲飲水，惡聞異味，大便干結(jié)。舌質(zhì)紫黯，苔黃厚膩，脈弦大。復(fù)查血常規(guī)示：紅細(xì)胞：1.93×1012/L、血紅蛋白：65 g/L、血小板：28×109/L?；颊咂剿赜锌诳啵释?，不欲飲食，時有胸脅脹滿不適，每日午后發(fā)熱，晨起體溫正常，大便不通，根據(jù)傷寒六經(jīng)辨證法，該患者符合少陽陽明合病，且患者舌質(zhì)紫黯，為瘀熱互結(jié)下焦，本案在西醫(yī)基礎(chǔ)治療下，給予小柴胡湯合桃核承氣湯加減治療，以和解少陽，逐瘀泄熱通便。處方：柴胡12 g、黃芩20 g、黃柏12 g、炒桃仁10 g、生大黃后下12 g、炒枳實(shí)18 g、姜厚樸18 g、知母10 g、玄明粉3 g、黃芪40 g，3劑，水煎服，日1劑，分早晚2次服用。

二診：患者服藥后大便3～4次/日，質(zhì)可，發(fā)熱退(體溫：36.7°)，精神、食欲較前明顯好轉(zhuǎn)，口角潰瘍亦明顯減輕，未再出現(xiàn)滲血，小便調(diào)。繼續(xù)上方去玄明粉，改生大黃后下6 g、炒枳實(shí)6 g、姜厚樸12 g，3劑，水煎服，日1劑，分早晚2次服用。

三診：患者大便1～2次/日，且未再出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱(體溫：36.7°)，但眠差，夜間一點(diǎn)左右易醒，畏寒，時有乏力，腰酸，咽痛，口渴，手足冷，受涼后易腹瀉，夜尿4～5次，舌質(zhì)紫黯，苔薄白，左關(guān)脈弦細(xì)，根據(jù)六經(jīng)辨證辨其屬于厥陰病變，給予烏梅丸加減。處方：烏梅20 g、黃芩20 g、黃柏12 g、炒桃仁10 g、生地黃20 g、黃連6 g、熟附子6 g、肉桂6 g、干姜3 g、太子參30 g、當(dāng)歸10 g，3劑，水煎服，日1劑，分早晚2次服用。

患者服藥后癥狀有所改善，出院前復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：2.29×109/L、紅細(xì)胞：2.15×1012/L、血紅蛋白：73 g/L、血小板：54×109/L。出院后囑患者繼服上方7劑，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：4.12×109/L、紅細(xì)胞：2.07×1012/L、血紅蛋白：76 g/L、血小板：110×109/L。余無明顯不適。

2 討論

急性白血病是一種血液疾病，臨床多表現(xiàn)為貧血、感染、出血及各器官浸潤等癥狀，是由于造血干細(xì)胞異?？寺《鴮?dǎo)致的一類惡性疾病[1]。

臨床中，單純利用西藥治療急性白血病伴發(fā)熱暫無較好效果，而運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療具有良好療效[2]。本案因患者對化療藥物過敏，且拒絕中藥治療，在最初選用西醫(yī)基礎(chǔ)治療的情況下，血小板及紅細(xì)胞治療久不能升，且升級抗生素，而發(fā)熱仍不能得到控制，故加用中醫(yī)中藥治療，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則，先治其急癥發(fā)熱、大便不通，后乃調(diào)其寒熱陰陽，控制急性白血病的進(jìn)展。本案運(yùn)用張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證法加以施治，根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)辨證論治，使患者體溫恢復(fù)正常，感染得以控制，且白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板逐漸恢復(fù)正常，病情得以控制。

2.1 初診辨證思路

本案患者基礎(chǔ)病為急性白血病，既有少陽之證，又有陽明之象，傷寒所說“合病”是指兩經(jīng)或三經(jīng)的證候無先后順序同時出現(xiàn)，即為同時出現(xiàn)的各經(jīng)病的合病[3]，故認(rèn)為該患者屬于少陽陽明合病。

患者現(xiàn)以發(fā)熱、大便不通為主癥，“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”，應(yīng)先除其發(fā)熱、大便不通等癥狀?；颊咂剿赜锌诳?，咽痛，不欲飲食，胸脅脹滿，情緒低落，鼻腔間斷出血，大便不通，舌質(zhì)紫黯，苔黃厚膩，脈弦大等癥狀?！端貑枴り庩栯x合論篇》云：“……少陽在于表里之間，轉(zhuǎn)輸陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞?！鄙訇枮闃校洳“氡戆肜?，少陽受邪，正邪分爭，進(jìn)退于半表半里，使得樞機(jī)不利，經(jīng)脈阻滯，肝膽疏泄失常，繼而影響脾胃運(yùn)化，出現(xiàn)諸癥，即第96條所提“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”。故考慮患者為少陽病變，其治療當(dāng)疏解少陽郁滯，使樞機(jī)得利，三焦得通，表解里和，故選小柴胡湯和解少陽，開解少陽樞機(jī)不利所導(dǎo)致的往來寒熱、口苦、咽干等癥，使少陽樞機(jī)得開，津液氣血得暢，表解里和而機(jī)體陰陽得以恢復(fù)正常。中醫(yī)辨少陽病，大致可從兩方面入手，其一為患者癥狀，如口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、默默不欲飲食等癥，即“但見一證便是，不必悉具”；二為根據(jù)癥狀的特殊位置，即少陽經(jīng)所循行部位的癥狀，均可考慮按少陽病治之，如黃煌提出的“柴胡帶”一說[4]。黃煌認(rèn)為少陽病很大程度是由于免疫系統(tǒng)功能失調(diào)所致[5]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：小柴胡湯對吞噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞等具有促進(jìn)作用，可提高機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能，黃煌又將小柴胡湯稱為天然的免疫調(diào)節(jié)劑，本案患者在化療后呈高致敏狀態(tài)，機(jī)體免疫力降低，應(yīng)用小柴胡湯又可調(diào)節(jié)其免疫功能[6]。

患者大便不通，口角滲血，咽痛、口內(nèi)潰瘍，鼻腔干燥，間斷出血等癥狀，“不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明”“陽明之為病，胃家實(shí)是也”。陽明多氣多血，陽氣最盛，邪氣入里易從陽化熱，熱傷津液，胃腸積滯與熱互結(jié)，腸實(shí)胃滿，熱邪上迫于肺，又循經(jīng)上咽喉，故咽痛，熱邪上蒸于口鼻，迫血妄行，出現(xiàn)口角滲血、潰瘍，鼻腔干燥出血。患者午后3～4點(diǎn)發(fā)熱，低熱難退，晨起又可自行退熱，屬“日晡所發(fā)潮熱”，屬陽明腑實(shí)證之典型表現(xiàn)，故宜選用承氣湯類方，且患者舌質(zhì)紫黯，苔黃厚膩，考慮患者有瘀熱互結(jié)之病機(jī)，宜選用桃核承氣湯加減以逐瘀瀉熱通腑，使大便得通，瘀滯得消，患者代謝功能正常，機(jī)體代謝方可逐漸恢復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道內(nèi)壁存在豐富的神經(jīng)元，構(gòu)成腸神經(jīng)系統(tǒng)，與顱腦系統(tǒng)相互作用、影響，通腑可使氣血得以輸布，又能急下存陰，防止熱毒繼續(xù)侵襲人體，使得陰竭陽脫[7]。故本案患者在和解少陽之外當(dāng)通腑瀉熱以防止熱毒繼續(xù)侵襲機(jī)體。

以小柴胡湯合桃核承氣湯加減，和解少陽，調(diào)暢三焦氣機(jī)，調(diào)理氣血津液，通腑瀉熱逐瘀。柴胡直入少陽，引氣上行，善解少陽，黃芩苦寒，清泄少陽之熱，黃柏、知母配伍以清熱滋陰，大黃、枳實(shí)、厚樸、玄明粉、桃仁配伍以通腑泄熱，調(diào)暢氣機(jī)，逐瘀通絡(luò)，且患者又有急性白血病為基礎(chǔ)病，治療還需兼顧正氣，選用黃芪扶助正氣，防止過下傷正導(dǎo)致機(jī)體不易抵御外邪，使少陽得解，瘀絡(luò)得通，陽明腑實(shí)得下?；颊邚?fù)診明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)用上方加減。

2.2 三診寒熱之辨

患者發(fā)熱已去，大便得通，但仍存在畏寒、乏力、腰酸、咽痛、口渴、手足逆冷、夜尿頻多等癥狀?；颊呶泛?、乏力、腰酸、夜尿頻多為寒象，咽痛、口渴為熱象，且患者眠差易醒時間為夜間1點(diǎn)左右，此時正為厥陰肝經(jīng)所主之時，患者整體表現(xiàn)為上熱下寒之象，劉渡舟在《傷寒十四講》中曾提出：“凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽、戴陽可比，皆應(yīng)歸屬于厥陰病而求其治法……”肝為厥陰風(fēng)木之臟，體陰而用陽，肝中之陽為春生少陽之氣，易受克伐，導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)，在外不能調(diào)暢氣血至四末，在內(nèi)導(dǎo)致相火內(nèi)郁化熱，形成寒熱錯雜之癥。故用烏梅丸為厥陰病之主方，寒熱并用，調(diào)理陰陽，肝體得補(bǔ)，郁熱得清，少陽之氣得以生發(fā)而又不至過燥。本案患者符合厥陰病變，厥陰病為寒熱錯雜，氣血失調(diào)，虛實(shí)互見等疑難證候的綜合概括，烏梅丸是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，融酸苦甘辛四味為一體的綜合方劑[8]，本案選用烏梅丸為主方加減，以烏梅為君，補(bǔ)肝陰兼可生津，干姜、附子、肉桂辛熱助陽散其臟寒，助陽破陰，黃連、黃芩、黃柏、生地黃堅陰清郁熱，當(dāng)歸、太子參補(bǔ)益肝體、肝氣，調(diào)和氣血，本方酸苦瀉熱，酸甘化陰，兼以助陽益氣，使陽氣得生，正氣得復(fù)以驅(qū)邪。

2.3 總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)

本案急性白血病患者在西醫(yī)基礎(chǔ)治療過程中感染未得到有效控制，仍反復(fù)發(fā)熱，且紅細(xì)胞、血小板計數(shù)未見明顯上升，故加用中藥調(diào)理，治療時辨證為主，謹(jǐn)抓病機(jī)，調(diào)理施治，以六經(jīng)辨證法為綱，根據(jù)其臨床表現(xiàn)以辨證，先治其發(fā)熱，熱退后根據(jù)其寒熱虛實(shí)以烏梅丸加減治療，調(diào)其寒熱，扶正祛邪，使陽氣得生，正氣盛而祛邪外出，患者不適癥狀得以緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查亦可恢復(fù)正常。