李維忠， 任明名， 魏小曼， 程海波

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇 南京 210023

肝癌是嚴(yán)重威脅人類生命健康最主要的惡性腫瘤之一，主要分為肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌兩種病理類型。國(guó)際癌癥研究署發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2012年中國(guó)新發(fā)肝癌病例占全世界50.5%，死亡例數(shù)占51.3%[1]，并且這一數(shù)據(jù)還在逐年上升，故而制定對(duì)肝癌有效的治療措施迫在眉睫。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝癌的治療措施較以往雖取得了顯著的進(jìn)步，但總的療效依舊不盡人意。筆者基于癌毒病機(jī)理論，辨析肝癌的主要病因及病機(jī)演變規(guī)律，認(rèn)為肝癌的核心病機(jī)為：肝脾腎虧虛，氣郁濕熱瘀毒互結(jié)。在肝癌治療上應(yīng)以抗癌解毒為核心，理氣解郁為關(guān)鍵，清熱化濕、活血化瘀為要點(diǎn)，扶正補(bǔ)虛為根本。構(gòu)建基于癌毒病機(jī)理論的肝癌辨治理論體系，將為中醫(yī)藥治療肝癌提供新思路和方法。

1 癌毒病機(jī)理論對(duì)肝癌病因的認(rèn)識(shí)

1.1 情志失調(diào)

肝為剛臟，喜條達(dá)，長(zhǎng)期情志不遂或暴怒、抑郁傷肝，肝失疏泄，津液失輸，血行受阻，導(dǎo)致濕熱、痰凝、血瘀的產(chǎn)生，日久內(nèi)生“癌毒”，形成癌腫。

1.2 濕熱侵襲

濕熱之邪侵犯人體，郁于體內(nèi)，阻滯氣機(jī)，致肝氣不得條達(dá)；濕熱之邪蘊(yùn)于脾胃，使脾胃運(yùn)化失司；濕熱熏蒸肝膽，導(dǎo)致肝失疏泄。濕熱之邪性黏滯，易阻礙氣血津液運(yùn)行，日久漸生氣滯、血瘀、痰濁之邪，濕、熱、瘀邪互相膠結(jié)，內(nèi)生“癌毒”，積于肝膽，逐漸發(fā)展成本病。

1.3 飲食不節(jié)

飲食失節(jié)或不潔，嗜食肥甘厚膩，饑飽無常均可損傷脾胃。脾胃受損，運(yùn)化失常，津液無以輸布，聚而成濕、成濁，困阻中焦氣機(jī)，致肝氣郁結(jié)；痰濕之邪日久郁而化熱，停聚于脅肋，熏蒸肝膽，阻滯氣血運(yùn)行，致瘀血內(nèi)生，濕、熱、瘀與內(nèi)生癌毒膠結(jié)，共同致病。

1.4 正氣虧虛

正氣不足，氣血臟腑功能失調(diào)是癌毒內(nèi)生致病的基礎(chǔ)。稟賦不足，或久病遷延不愈或年老體弱或勞累過度等均可導(dǎo)致正氣虧虛，氣血陰陽失調(diào)，臟腑功能減弱。正虛不足易感受外邪或因情志不郁，飲食內(nèi)傷等病因，內(nèi)外合邪，進(jìn)而導(dǎo)致癌毒內(nèi)生，膠結(jié)于肝膽，導(dǎo)致肝癌發(fā)生。

2 癌毒病機(jī)理論對(duì)肝癌病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 肝癌的病理因素

肝主一身氣機(jī)之條達(dá)，肝氣郁結(jié)在肝癌的發(fā)生中起著重要作用。氣機(jī)不暢，血運(yùn)受阻，停滯成瘀；氣血無法推動(dòng)津液運(yùn)行，聚而成濕，濕邪日久，郁而化熱；濕、熱、瘀阻滯于肝膽，逐漸形成積塊。肝體陰而用陽，肝臟受損常出現(xiàn)陽偏盛的表現(xiàn)，如：口苦、鞏膜發(fā)黃、舌苔黃膩，可見濕熱熏蒸肝膽是肝癌主要致病因素之一。癌毒在正虛及各種病理因素相互搏結(jié)的基礎(chǔ)上內(nèi)生而成，內(nèi)生之癌毒易與“濕、熱、瘀”等病理因素兼加，反復(fù)損傷肝絡(luò)，最終發(fā)展為腫塊。因此，筆者提出，肝癌的主要病理因素包括氣郁、濕熱、血瘀、癌毒。其中癌毒是導(dǎo)致肝癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病理因素，具有復(fù)雜性、猛烈性、兇頑性、復(fù)發(fā)性等特點(diǎn)，且貫穿整個(gè)疾病的始終[2]。

2.2 肝癌的病位及相關(guān)臟腑

肝癌病位在肝膽，與脾胃、腎密切相關(guān)。脾胃、肝膽共居于中焦，肝膽主疏泄，脾胃主運(yùn)化，二者相輔相成，一損俱損，故肝膽為病常傳變于脾胃，所謂“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”。腎主精，肝主血，乙癸同源，肝癌為病，日久損及正氣，導(dǎo)致脾胃損傷，肝陰耗竭，最終累積腎臟，出現(xiàn)肝腎兩虧。

2.3 肝癌的病機(jī)內(nèi)涵

基于癌毒病機(jī)理論，筆者認(rèn)為肝癌的核心病機(jī)為：肝脾腎虧虛，氣郁濕熱瘀毒互結(jié)。具體而言，肝脾腎虧虛為發(fā)病之基礎(chǔ)，肝氣郁結(jié)為發(fā)病之起始，濕、熱、瘀互結(jié)為發(fā)病之要點(diǎn)，癌毒蓄積為發(fā)病之關(guān)鍵。

癌毒病機(jī)理論認(rèn)為，“正氣虧虛”是腫瘤疾病發(fā)生的基礎(chǔ)和前提，在肝癌中，主要體現(xiàn)在“肝脾腎虧虛”。肝癌病位在肝膽，責(zé)之于脾、胃、腎，肝失疏泄，則氣機(jī)不暢，或津液輸布不暢，或氣血運(yùn)行受阻，氣郁化熱，津液聚而化濕，濕熱、瘀血內(nèi)生；脾主運(yùn)化水液，脾虛則水液運(yùn)化無力，聚而成濕，濕邪黏滯，又可阻滯氣機(jī)，加重肝臟氣郁、濕熱癥狀；腎主水，藏精，肝主藏血，肝血之化生有賴腎精之資助，且腎為肝之母臟，母病及子，子病及母，二者聯(lián)系緊密。腎精虧虛，則肝血不足，肝之生理功能受損。腎氣虧損，則溫煦不足，水液代謝障礙，聚而成濕?？梢?，“肝脾腎虧虛”可以導(dǎo)致“氣郁、濕、熱、瘀”等病理因素等生成，亦可致人體正氣虧虛，無力御邪，終致癌毒內(nèi)生，“氣郁、濕、熱、瘀”與之膠結(jié)為患，發(fā)為肝癌。

肝為剛臟，其性喜條達(dá)，與其他臟腑的疾病相比，情志因素在肝臟病變的發(fā)生中起到至關(guān)重要的作用，肝氣郁結(jié)為肝癌發(fā)病之起始。肝主疏泄，主要體現(xiàn)在調(diào)暢情志、氣機(jī)以及促進(jìn)津液運(yùn)行輸布。情志不暢，肝氣郁結(jié)，則疏泄失司，氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，氣滯則血停，血停而瘀自生。肝失疏泄，致津液運(yùn)行輸布障礙，津液無所出之路，聚而成濕，濕邪蘊(yùn)而化熱，而后諸邪兼加膠結(jié)于肝臟，不斷損傷肝絡(luò)，最終導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。

“氣郁、濕、熱、瘀”四者為肝癌最主要的病理因素，肝氣郁結(jié)為發(fā)病之起始，濕、熱、瘀邪膠結(jié)則為發(fā)病之要點(diǎn)。肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣血津液運(yùn)行受阻，“濕、熱、瘀邪”內(nèi)生，正如《奇效良方》論“積”之成因中言明：“氣上逆，則六腑不通，但氣不行，凝血蘊(yùn)里不散，津液凝澀不去而成積矣”。在肝癌的發(fā)生過程中，氣郁促進(jìn)了“濕、熱、瘀”等重要的病理因素的生成，“濕、熱、瘀”邪內(nèi)生于肝臟，并相互膠結(jié)，繼而釀生癌毒，“濕、熱、瘀、毒”兼加為患，相互凝結(jié)，有形之實(shí)邪附著于肝絡(luò)，反復(fù)損傷，日久漸生肝積。

“癌毒蓄積”為肝癌病機(jī)的核心所在。癌毒病機(jī)理論認(rèn)為，“癌毒”是導(dǎo)致各類腫瘤發(fā)生發(fā)展的一種特異性的致病因子，對(duì)辨治腫瘤具有普遍的意義，肝癌亦不例外。在肝膽、脾、胃功能失調(diào)的基礎(chǔ)之上，“濕、熱、瘀”等致病之邪相互膠結(jié)，釀生癌毒，癌毒反之又可與“濕、熱、瘀”等相關(guān)非特異性病理因素雜合而為病，毒必附邪，邪盛生毒，毒因邪而異性，邪因毒而鴟張，耗精血自養(yǎng)而增生，凝結(jié)于肝膽，形成惡肉，終至肝積[3]。內(nèi)生之癌毒，又可進(jìn)一步阻滯氣血津液運(yùn)行，加重氣郁、濕阻、熱盛、血瘀等病理因素及癥狀，進(jìn)而使癌毒更甚，循環(huán)反復(fù)，愈演愈烈，終致正氣虧虛，病不可治。

2.4 肝癌的病機(jī)演變規(guī)律

本病初起邪盛為主，正虛不顯。肝氣郁結(jié)是初起最為突出的特征，情志不暢，氣機(jī)疏泄失司，肝氣郁結(jié)于內(nèi)。癥見胸脅脹悶疼痛，甚則痛及脘腹，與情緒相關(guān)，疼痛時(shí)輕時(shí)重，痛處不固定，易走竄，多為脹痛、竄痛，可隨噯氣、矢氣減輕，伴見喜嘆息，口干口苦，情緒躁煩易怒等癥狀，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦。

中期邪盛正虛。濕、熱、瘀積聚于肝膽，釀生癌毒，“濕、熱、瘀、毒”膠結(jié)，形成局部腫塊。癌毒內(nèi)生，毒性猛烈，且熱盛為毒，熱毒熾盛，與癌毒進(jìn)一步損傷人體正氣。癥見乏力不適，脅肋部積塊，疼痛不適，固定不移動(dòng)，痛以刺痛、灼痛為主，伴見口干口渴，面色黧黑，身黃、目黃、尿黃，大便粘膩不爽，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈細(xì)澀。

晚期正虛為主，癌毒傷陰，肝腎俱虧。由于癌毒的損正性，癌毒易耗傷人體氣血津液，損傷人體正氣，常出現(xiàn)氣血不足、肝腎陰虛等病機(jī)變化。癥見脅肋部積塊隱痛不適，腰膝酸軟，耳鳴，頭暈?zāi)垦＃诟煽诳?，五心發(fā)熱，舌紅苔少，脈細(xì)弦。

3 主要治法

針對(duì)肝癌的主要病機(jī)，以癌毒病機(jī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)踐，確立了“扶正抗癌”的基本治療原則[4]。肝癌患者內(nèi)生之癌毒與“氣郁、濕、熱、瘀”等多種病理因素常常相互膠結(jié)，共同致病，臨床上單純針對(duì)其中一種病理因素治療，恐療效不佳。據(jù)此筆者提出，治療上當(dāng)以抗癌解毒為肝癌的治療核心，理氣解郁為治療關(guān)鍵，清熱利濕、活血化瘀為治療要點(diǎn)，扶正補(bǔ)虛為治療根本。

3.1 抗癌解毒

抗癌解毒是肝癌治療的核心，常用治法包括以毒攻毒、清熱解毒兩法。清熱解毒法適用于肝癌兼有熱毒內(nèi)蘊(yùn)甚或熱毒熾盛者。臨床上常用清熱解毒藥有：龍膽草、白毛夏枯草、土茯苓、漏蘆、白花蛇舌草、半枝蓮、大青葉、蒲公英、紫花地丁、黃連、黃芩、黃柏、苦參等。以毒攻毒法是針對(duì)癌毒膠結(jié)內(nèi)伏、來勢(shì)猖厥的特點(diǎn)而立。常用以毒攻毒藥有：露蜂房、蜈蚣、全蝎、獨(dú)角蜣螂、土鱉蟲、蟾皮等蟲類藥物。因此類藥物本身具有毒性，故在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)注意評(píng)估患者的病程病期及體質(zhì)情況，慎重選擇劑量，中病即止，防止產(chǎn)生毒副作用。

3.2 理氣解郁

肝氣郁結(jié)是肝癌發(fā)生發(fā)展的起始因素。氣機(jī)不暢則津液血液運(yùn)行障礙，血瘀、濕阻、痰凝由之而生。因此理氣解郁在肝癌的治療中必不可少。臨床常用理氣藥有：柴胡、陳皮、青皮、枳殼、厚樸、八月札、川楝子、廣郁金、大腹皮、沉香、佛手、烏藥、玫瑰花、綠萼梅等，正所謂氣行則血行，氣順則濕去。臨床實(shí)踐觀察到患者以脾虛氣滯、肝郁氣滯證型為眾，故治療應(yīng)區(qū)分在肝、在脾之不同，脾虛氣滯當(dāng)重在健脾理氣之品，肝氣郁滯而宜選疏肝理氣之藥[5]。

3.3 清熱利濕

濕邪為病重濁、黏膩，留滯于機(jī)體，易阻遏氣機(jī)運(yùn)暢，郁而化熱。濕熱膠著，纏綿難解，壅阻經(jīng)絡(luò)，滯于臟腑，內(nèi)生癌毒。肝膽位于中焦，故濕熱蘊(yùn)結(jié)極為常見。清熱利濕法在肝癌治療中具有重要意義。臨床常用清熱利濕藥物有：黃連、黃芩、黃柏、茵陳蒿、虎杖、夏枯草、苦參、鳳尾草、金錢草、地膚子、雞骨草等。清代溫病學(xué)家葉桂提出“濕去熱孤”的治療方法，濕熱互結(jié)，當(dāng)以祛濕為要，濕去熱無所附則熱勢(shì)自愈。臨床治濕法可采用健脾燥濕，芳香化濕及利水滲濕等，多法同用，濕邪分消，濕去熱孤，濕熱得愈。

3.4 活血化瘀

《醫(yī)林改錯(cuò)》曾言“肚腹結(jié)塊者，必有形之血”。肝癌病程中常出現(xiàn)腹內(nèi)脅肋結(jié)塊，血瘀是肝癌發(fā)生的基本病理因素之一。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合引起瘀血的原因，根據(jù)各藥性能功用隨證選用。臨床常用養(yǎng)血活血類藥物如當(dāng)歸、紅花、丹參、雞血藤；行氣活血類藥物如川芎、乳香、沒藥、郁金、姜黃；化瘀止痛類藥物如延胡索、蒲黃、川楝子、五靈脂；破血化瘀類藥物如土鱉蟲、三棱、莪術(shù)、水蛭、斑蝥等，但破血化瘀藥藥性峻猛，所以，使用時(shí)需注意適應(yīng)癥，控制劑量，以防引起出血。

3.5 扶正補(bǔ)虛

對(duì)于中晚期患者，已經(jīng)或正在進(jìn)行手術(shù)或介入、放療、化療的肝癌患者，在邪毒肆虐的同時(shí)，因已表現(xiàn)出正虛之征，需配合使用扶正法補(bǔ)虛。治療肝癌常使用的扶正補(bǔ)虛法包括益氣養(yǎng)陰法、益氣補(bǔ)血法、健脾和胃法、滋補(bǔ)肝腎法。益氣養(yǎng)陰常用太子參、西洋參、炙甘草、麥冬、北沙參；益氣補(bǔ)血常用黨參、大棗、熟地黃、制首烏、黃芪；健脾和胃常用白術(shù)、半夏、陳皮、山藥、麥芽；滋補(bǔ)肝腎常用枸杞子、女貞子、鱉甲、龜甲、桑椹等。但特別需要注意防止“養(yǎng)奸存患”、“閉門留寇”?！罢齽傩皡s”是扶正補(bǔ)虛的最終目的。

4 總結(jié)與展望

癌毒病機(jī)理論是在周仲瑛教授“癌毒”學(xué)說的基礎(chǔ)之上豐富創(chuàng)新而成，對(duì)于惡性腫瘤的臨床辨治具有重要的指導(dǎo)作用。癌毒病機(jī)理論認(rèn)為肝氣郁結(jié)為肝癌發(fā)病之起始，濕、熱、瘀互結(jié)為發(fā)病之要點(diǎn)，癌毒蓄積為發(fā)病之核心，肝脾腎虧虛為發(fā)病之基礎(chǔ)。故在臨證之時(shí)，扶正補(bǔ)虛為治療根本，當(dāng)貫穿全程；理氣解郁為治療關(guān)鍵，當(dāng)為肝癌治療首重；抗癌解毒為治療核心，當(dāng)注意兼加外邪性質(zhì)，靈活運(yùn)用清熱利濕、活血化瘀之法。

在既往的臨床實(shí)踐中，筆者基于癌毒病機(jī)理論辨治肝癌，取得了較好的臨床療效，但尚缺乏臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及深入的病理機(jī)制研究。在后續(xù)的工作中，筆者將開展多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究，為癌毒病機(jī)理論辨治肝癌提供有力的科學(xué)依據(jù)。