錢相容 符煒 宋廣大 黃偉

摘 要：臨床見習作為連接理論和臨床的橋梁，在醫(yī)學生的早期職業(yè)生涯中有著至關重要的作用。針對心血管疾病的特點，在法醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學生循環(huán)系統(tǒng)臨床見習階段運用心內科聯(lián)合臨床診療指南的 CBL 教學模式，能為臨床教學提供新的思路，有利于學生形成橫向及縱向的宏觀臨床思維能力，提高分析解決問題和醫(yī)患溝通的能力，同時儲備一定的法律學知識。

關鍵詞：案例中心教學法（CBL）;法醫(yī)學;臨床教學;心肌梗死

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 收稿日期：2020-07-29 文章編號：1674-120X（2020）32-0071-02

法醫(yī)學專業(yè)的畢業(yè)生通常不直接進入臨床工作，而是協(xié)助公安、政法機關、司法鑒定機構進行法醫(yī)學檢案鑒定工作，研究和解決與法律有關的人體傷殘等醫(yī)學問題。在見習期間夯實基礎，為今后的職業(yè)生涯發(fā)展奠定良好的基礎。心內科屬于內科的重點學科，涉及的知識面廣，見習階段作為連接理論和實踐的橋梁，安排時間短，對僅完成理論學習的學生來說，無論成績優(yōu)秀與否，遇到患者依然會無從下手。因此，如何在有限的見習時間內激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)其獨立思考、綜合分析、解決問題的能力成為臨床教學的關鍵。近幾年來，隨著心內科逐漸與微創(chuàng)外科相聯(lián)系，整合醫(yī)學概念的興起，對醫(yī)務人員提出了更高的要求，醫(yī)師不是拋棄自己的專業(yè)去包辦一切，而是要用“整合”的觀點去對待患者，從學科細分的桎梏中解脫出來。醫(yī)學生的學習也應該跳脫出單純內科或者單純外科的思維模式，進入“大科”的宏觀思維領域。以案例為基礎的教學（case-based learning，CBL）是設計與臨床案例相關的問題，引導并啟發(fā)學生圍繞問題展開討論的一種教學法，已逐步走進國內的醫(yī)學教學課堂，其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學，在教學中取得了一定的成效。針對已經具備一定理論基礎的學生，可以結合臨床病例，運用CBL教學法，有效地激發(fā)學生的學習興趣，成為學習基礎理論順利過渡到掌握臨床實踐技能的紐帶。蘇州大學附屬常熟醫(yī)院（以下簡稱“我院”）嘗試在法醫(yī)系循環(huán)系統(tǒng)臨床見習階段采用心內科聯(lián)合臨床診療指南 CBL教學課程，本文擬就教學過程中的經驗及體會進行概述。

一、具體實施

心內科教學教研組根據(jù)培訓大綱要求制定 CBL 培訓病種：心肌梗死 1 例。

（一）設定教學目標

掌握急性心肌梗死的診斷標準、鑒別診斷和防治;熟悉臨床表現(xiàn)、心電圖和心肌損傷標志物變化規(guī)律，搶救措施;了解發(fā)病機理、再灌注治療和并發(fā)癥處理;樹立救治理念“時間就是心肌，時間就是生命”;建立“整體、動態(tài)、辯證”的臨床診治思維模式。

（二）CBL 病例設計

根據(jù)教學大綱要求，結合臨床工作設計病例，包括病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查、初步診治等。其中，場景的呈現(xiàn)以通俗的語言場景描述為主，學生需要提煉出主訴和現(xiàn)病史，關鍵性內容予以適當保留，由教師決定給出的時機。

問題的設計包括關鍵詞、病因和機制、體格和輔助檢查;初步診斷和依據(jù);隨著場景推進后的修正診斷;臨床癥狀的鑒別;緊急診療措施;治療方案及觀察要點;病情進展;治療方案;研究進展;預后和轉歸;醫(yī)患溝通及涉及的法律法規(guī);出院隨訪等。

（三）CBL 課堂準備及教學過程實施

每次課程學生10人，120分鐘，教師2名，組長和記錄員各1名?？傉n程共4幕，分4次進行，每一幕場景在授課前一周發(fā)給學生提煉關鍵詞，討論并提出問題。反饋給教師整合后于課程前3天公布，學生查閱文獻和資料，充分準備以供課堂討論。課堂中，由組長分配每名學生1～2個問題并發(fā)言，闡述對該臨床問題的認知，深入討論，其他人員補充并討論，教師在學生討論過程中只引導，少干預，避免偏離主題，每人每節(jié)課至少發(fā)言 1 次，并控制時間。課后，記錄員整理總結出病例的要點、難點，畫出思維導圖，由教師點評。一名教師引導發(fā)散思維，不給出明確診斷，鼓勵學生就病例的病因、誘因、病理生理、臨床診斷、診治等方面進行討論;另一名教師結合最新的臨床診療指南對疾病的治療策略進行指導，提煉重點，引導學生就易忽視的問題展開充分、深入討論，從而使學生對疾病有全面的了解和深刻的記憶。

（四）CBL 課程反饋及效果

課中安排教學管理部門、教學督導和其他教師聽課，課后建立討論群，師生填寫反饋評價量表，教師和教學管理部門可以更直觀地了解教學效果及可能存在的問題。課程反饋顯示，開設CBL課程較未開設CBL課程的學生滿意度明顯提高，學生反饋教案設計清晰易懂，難易適中，影像學實驗室、檢查所提供的資料準確，極易激發(fā)學生興趣。該課程在引導學生逐漸深入學習方面優(yōu)勢明顯，能幫助學生構建完整的思維導圖，教案中教師要注意提供的資料要充足，預設的學習目標要適當，學生能將理論知識有效地運用于臨床實踐中，比單純見習效果更顯著，知識掌握得更扎實。當學生進入下一年度的臨床法醫(yī)學課程時，由于相關知識點掌握牢固，上課十分輕松。教師反饋，學生參與度很高，發(fā)言積極，課前課后學習態(tài)度端正，學習能力大幅提升，每個學生的優(yōu)勢都得以體現(xiàn)，同時也增強了團隊合作精神。課程的開設對教師備課也提出了較高要求，對臨床工作有極大的促進作用，值得深入思考。教學管理部門、教學督導反饋此課程模式有令人耳目一新的感覺，學生參與積極性明顯提高，課前師生雙方均需充分準備，儲備理論知識。這樣才能在課堂中碰撞出智慧的火花，才能讓課堂效率大幅提高，而課后思維導圖的整理又讓學生把知識點有機串聯(lián)，形成知識網(wǎng)絡框架和體系，并且有助于長期記憶，建議學校根據(jù)師資條件推廣開展。

二、 課程優(yōu)勢

（一）利于培養(yǎng)宏觀臨床思維模式

臨床思維是指醫(yī)生對患者的臨床資料進行收集、歸納、分析，從而正確診治疾病的理性思維過程，需長期反復地訓練。循環(huán)系統(tǒng)起病急、進展迅速，老年患者比例高，易合并多器官功能障礙。對僅完成理論學習的學生來說，基本無從下手?；颊呤自\表現(xiàn)與教材思維不同，需要通過詢問病史，提煉出核心的主訴和現(xiàn)病史，結合相關檢查，得出診療方案，單純的教材學習涉及面窄，不利于橫向思維的培養(yǎng)。心內科和臨床診療指南聯(lián)合教學，靈活使用 CBL 教學方法，有利于規(guī)范疾病的診治，加入手術方式的討論，有利于激發(fā)學生的外科思維，引導學生考慮治療的多元化和患者利益的最大化。

（二）激發(fā)學生的學習興趣

在傳統(tǒng)的課堂教學中，學生掌握知識的有效率僅為15%，而基于CBL教學的新模式下可增至85%。單一科室教學，因教學資源等限制，教學方法相對單一，學生易缺乏學習熱情。此種模式設置真實的病例情境，定位真實。提問和討論的過程則是對知識整合、分析運用的過程，更是思維碰撞的過程，不僅激發(fā)了學生的學習興趣，還鍛煉了其診療思維和表達能力，同時培養(yǎng)了團隊協(xié)作精神。

（三）提高學生的參與度

從問卷調查來看，案例的導入營造出類似“醫(yī)患交流”“會診討論”的情景模式，代入感強，對比 LBL（lecture-based learning，講授式教學法）和 CBL，學生對后者認可度更高。在LBL中，學生可以偷懶，不聽課、不思考、不發(fā)言，易致思維惰性。在CBL模式下，學生必須對問題深入分析，花費時間和精力去搜集、整合材料，發(fā)現(xiàn)知識薄弱點，更注意傾聽他人見解，發(fā)現(xiàn)差距。課程體驗顯示，在CBL模式下，學生的參與度非常好，準備充分，氣氛活躍，分析透徹，匯報清晰，總結翔實而有新意，給旁觀者耳目一新的感覺。

（四）提高臨床教師的教學能力

此次參與教學的兩名教師，均經過CBL師資培訓：一名教師心內科基礎知識扎實，擅長分析心血管疾病發(fā)病機制、診斷、鑒別診斷及內科治療;另一名教師更擅長心血管疾病危重癥處理和手術治療，具備扎實的解剖學知識和心電理論。他們在工作中是戰(zhàn)友，在聯(lián)合授課中亦配合默契，受到師生的一致好評。

（五）結合?？铺攸c，增強法律意識

法醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)的是具備醫(yī)學的基本理論和系統(tǒng)的法醫(yī)學知識及基本技能，從事法醫(yī)學檢案鑒定工作的高級科技人才。因此在案例中融合醫(yī)療法律法規(guī)的政策，了解對醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛的處理方法，提高學生解決問題的能力，有利于提高法醫(yī)學學生檢案鑒定的能力。

三、結語

隨著“全面依法治國”戰(zhàn)略的實施和人民群眾對客觀、科學、中立的鑒定機構需求的增加，具有中國特色的法醫(yī)學鑒定體系將日益健全，法醫(yī)學轉化醫(yī)學研究模式正逐步推進，因地制宜，建立適合的人才培養(yǎng)體系將更具教育特色和優(yōu)勢。心內科聯(lián)合臨床診療指南的 CBL 教學模式為心血管疾病的臨床教學提供了新的思路，使教師對教學思路有了嶄新的認識，促進學生最大限度地獲取臨床經驗，有利于發(fā)展宏觀臨床思維，同時兼顧法律意識、人文關懷，為培養(yǎng)高素質法學和醫(yī)學人才進行了大膽的嘗試與探索。

參考文獻：

[1]胡盛壽，張 浩.從整合醫(yī)學視角看心血管學科未來發(fā)展[J].醫(yī)學與哲學·A，2013，34（3）：19-21.

[2] 利 晞，譚理連，畢肖紅，等.CBL與LBL兩種不同教學模式在專業(yè)課程中的應用對比[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018，18（12）：1736-1739.

[3] 陸京伯，劉愛華，鄭 毅. 血管外科CBL教學病例庫的構建與應用[J].醫(yī)學與哲學·B，2013，34（2）：79-81.

[4] 明 佳，范林軍，姜 軍.乳腺外科實習醫(yī)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J].重慶醫(yī)學，2010，39（4）：503+509.

[5] 鄭慧萍，凌云鵬，楊 航，等.多元化臨床能力評估在心外科住院醫(yī)師教學中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育， 2017（9）：23-25.

[6] 丁石梅，屈 偉，張 靜，等.淺談多學科聯(lián)合、多種教學法在甲狀腺疾病教學中的應用[J].標記免疫分析與臨床，2015，22（8）：811-813.

[7] 王建旗，李潔.心血管內科學臨床教學方法的探討[J].中國醫(yī)刊，2013，48（4）：102-103.

[8]孫 漪，楊繼全，安思澎，等.我國法醫(yī)學本科生課程現(xiàn)狀與教學改革的思考[J].教育教學論壇，2018（17）：140-141.