聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倉山院區(qū)泌尿外科 （福建 福州 350001）

內(nèi)容提要：目的：探討輸尿管鏡術(shù)中因輸尿管開口進(jìn)鏡困難的原因分析以及術(shù)中巧用輸尿管抓鉗擴(kuò)張輸尿管開口后順利進(jìn)鏡的應(yīng)用價(jià)值。方法：在2015年1月～2018年12月，本院580例輸尿管鏡手術(shù)中（輸尿管結(jié)石手術(shù)為主），其中34例患者術(shù)中遇到因輸尿管開口原因?qū)е逻M(jìn)鏡困難。術(shù)中巧用輸尿管抓鉗直視下將抓鉗置入輸尿管開口約3～5mm，緩慢張開輸尿管抓鉗，保持30～60s擴(kuò)張后成功進(jìn)鏡。結(jié)果：采用輸尿管抓鉗擴(kuò)張輸尿管開口后，32例成功進(jìn)鏡，2例因狹窄長度過長，管腔僵硬，改行輸尿管球囊擴(kuò)張及腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張后順利進(jìn)鏡。術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：充分熟悉輸尿管開口的解剖和熟練掌握輸尿管鏡的操作技巧，術(shù)中巧用輸尿管抓鉗擴(kuò)張輸尿管開口后解決因輸尿管開口原因?qū)е乱虮┝M(jìn)鏡損傷輸尿管，迷失通道，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

因輸尿管的解剖特點(diǎn)及病理生理性改變，輸尿管鏡碎石術(shù)常常遇到術(shù)中輸尿管開口進(jìn)鏡困難。如果處理不當(dāng)，盲目操作極易導(dǎo)致穿孔、黏膜剝脫、撕裂、假道形成等并發(fā)癥的發(fā)生，直接導(dǎo)致手術(shù)失敗[1,2]。針對(duì)處理輸尿管鏡手術(shù)中因輸尿管開口狹窄、粘連、水腫、位置異常等常見導(dǎo)致輸尿管開口進(jìn)鏡困難的問題。本院通過術(shù)中巧用輸尿管抓鉗擴(kuò)張輸尿管開口后再進(jìn)鏡的方法，效果確切可靠?，F(xiàn)將本科室2015年1月～2018年12月行輸尿管鏡手術(shù)580例，其中34例術(shù)中因輸尿管開口原因存在不同程度進(jìn)鏡困難，術(shù)中采用輸尿管抓鉗擴(kuò)張后順利進(jìn)鏡。報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月～2018年12月本院行輸尿管鏡手術(shù)病例580例，其中34例存在輸尿管開口問題導(dǎo)致進(jìn)鏡困難。術(shù)中使用硬性輸尿管鏡進(jìn)鏡時(shí)，因各種因素導(dǎo)致輸尿管鏡難以順利進(jìn)入輸尿管開口定義為開口進(jìn)鏡困難的患者。本組34例，其中男21例，女13例，年齡21～83歲。均為輸尿管結(jié)石病例。輸尿管開口或壁內(nèi)段狹窄15例（44.1%），輸尿管開口位置或形態(tài)異常8例（23.5%），輸尿管開口水腫6例（17.6%），輸尿管口結(jié)石嵌頓5例（14.7%）。

1.2 方法

手術(shù)體位取截石位，麻醉方式為全麻或硬膜外麻醉。采用德國WolfF8/9.8硬性輸尿管鏡，國產(chǎn)硬性4.5FR×600mm輸尿管長鱷魚嘴鉗，鉗子長6mm，最大展開直徑1cm。國產(chǎn)灌注泵及鈥激光碎石機(jī)。術(shù)中巧用輸尿管抓鉗直視下將抓鉗置入輸尿管開口約3～5mm，緩慢張開輸尿管抓鉗，保持30～60s擴(kuò)張后關(guān)閉退出抓鉗，輸尿管鏡多數(shù)可直接進(jìn)入輸尿管開口，同時(shí)逆行置入導(dǎo)絲，直視下沿正常管腔通路上行進(jìn)入輸尿管。如遇輸尿管壁內(nèi)段狹窄較長可再次直視下逐步擴(kuò)張管腔，避免暴力進(jìn)鏡損傷輸尿管黏膜。如遇輸尿管開口角度大者，置入抓鉗直視下將開口輕輕向尿道內(nèi)口方向調(diào)整角度，保持30～60s后退出異物鉗，進(jìn)鏡同時(shí)逆行置入導(dǎo)絲迅速插入輸尿管后再成功進(jìn)鏡。

2.結(jié)果

采用輸尿管抓鉗擴(kuò)張輸尿管開口后，32例成功進(jìn)鏡，成功率94.1%（32/34）。2例因狹窄長度過長，管腔僵硬，改行輸尿管球囊擴(kuò)張及腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張后順利進(jìn)鏡。術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3.討論

通過輸尿管抓鉗本身的性能，擴(kuò)張輸尿管開口，運(yùn)用擴(kuò)張及擠壓的方式形成較好的通道，保證輸尿管開口完整且規(guī)則，一般無副損傷。本組輸尿管鏡手術(shù)中因輸尿管壁內(nèi)段狹窄長度過長、管腔僵硬，2例單純采用輸尿管抓鉗擴(kuò)張后，仍無法繼續(xù)進(jìn)鏡，后改行腎筋膜擴(kuò)張器及球囊擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張法處理后成功進(jìn)鏡。原因有以下幾個(gè)方面：①其中一名女性患者，既往多次行體外沖擊波碎石治療輸尿管下段結(jié)石，導(dǎo)致輸尿管口粘連病變嚴(yán)重，周圍組織纖維增生嚴(yán)重，管壁硬，順應(yīng)性小，擴(kuò)張的空間有限，后改用腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張后順利手術(shù)；②另一例男性患者，因輸尿管壁內(nèi)段狹窄病變位置高，筋膜擴(kuò)張器難以到達(dá)狹窄位置，后改用輸尿管球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張后順利手術(shù)操作過程中需注意在輸尿管鏡直視下擴(kuò)張輸尿管開口，進(jìn)口時(shí)需緩慢、順行進(jìn)入，避免暴力、盲目擴(kuò)張，導(dǎo)致假道形成，迷失正常通道，甚至導(dǎo)致輸尿管穿孔。此外，如遇狹窄嚴(yán)重，如“針尖”狀開口時(shí)需先用斑馬導(dǎo)絲、輸尿管導(dǎo)管開始次遞增擴(kuò)張，然后再進(jìn)入輸尿管抓鉗擴(kuò)張，動(dòng)作輕柔，切忌暴力操作導(dǎo)致輸尿管穿孔或撕裂[3-5]。如因輸尿管口回縮仍進(jìn)鏡困難，可再次予輸尿管抓鉗擴(kuò)張，約1～2min后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡可順利進(jìn)鏡，因輸尿管抓鉗最大擴(kuò)展直徑約1cm，現(xiàn)有病例均未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致輸尿管口損傷引起穿孔及大出血等病例。目前臨床中因用輸尿管抓鉗擴(kuò)張解決輸尿管開口問題應(yīng)用的報(bào)道較少。但特別對(duì)于初學(xué)者而言，巧用輸尿管抓鉗解決輸尿管開口進(jìn)鏡困難的問題，臨床受益匪淺。

綜上所述，在輸尿管鏡技術(shù)中針對(duì)輸尿管開口原因采用輸尿管抓鉗行擴(kuò)張術(shù)有利于輸尿管鏡手術(shù)的順利進(jìn)行，且操作簡便、安全，不額外增加患者的醫(yī)療成本，并發(fā)癥少。