天津美津宜和婦兒醫(yī)院 （天津 300381）

內(nèi)容提要： 胎兒先天性心臟病屬于常見(jiàn)的先天性畸形疾病，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，胎兒先天性心臟病發(fā)病率高，占所有先天性殘疾兒童的5%左右，對(duì)產(chǎn)婦本人及其家庭均帶來(lái)嚴(yán)重影響，也是造成胎兒死亡的重要因素。妊娠期及時(shí)為產(chǎn)婦開(kāi)展心臟超聲篩查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)先天性心臟畸形問(wèn)題，從而采取一定的干預(yù)措施，是提高圍生質(zhì)量的重要途徑。本次調(diào)查研究結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，綜合多個(gè)權(quán)威文獻(xiàn)及資料，對(duì)四維超聲在胎兒先天性心臟疾病中的診斷應(yīng)用價(jià)值加以分析和探討，報(bào)道內(nèi)容如下。

大量研究證實(shí)，胎兒先天性心臟疾病與不良妊娠、糖尿病、感染性疾病等因素相關(guān)，且遺傳、環(huán)境等也是導(dǎo)致其發(fā)病的關(guān)鍵性因素。目前，臨床主要采用超聲診斷技術(shù)為妊娠期女性開(kāi)展篩查，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)先天性心臟畸形問(wèn)題，隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，四維超聲技術(shù)被廣泛應(yīng)用，在診斷中發(fā)揮明顯優(yōu)勢(shì)。綜合文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)容，對(duì)四維超聲在胎兒先天性心臟病診斷中的進(jìn)展進(jìn)行綜述，目的在于最大程度為胎兒先天性心臟疾病診斷和處理提供科學(xué)依據(jù)。

1.四維超聲成像原理分析

所謂“四維超聲”，是指在三維超聲的前提，加上一定時(shí)間要素，為疾病診斷提供更加連續(xù)且具有動(dòng)態(tài)性的立體結(jié)構(gòu)圖，為疾病診斷提供更加清晰的影像學(xué)圖像，從而方便疾病診斷和治療。四維超聲技術(shù)充分利用三維數(shù)據(jù)采集功能，并且與視像信息進(jìn)行充分結(jié)合，從而獲得更加清晰的診斷圖像。四維超聲應(yīng)用在胎兒心臟功能篩查中，可通過(guò)計(jì)算容積數(shù)據(jù)，來(lái)對(duì)胎兒心臟房室壁收縮峰值進(jìn)行準(zhǔn)確計(jì)算，結(jié)合峰值情況，對(duì)胎兒自身的心動(dòng)周期加以確定。在此基礎(chǔ)上，開(kāi)展必要的容積重建，實(shí)現(xiàn)胎兒心臟結(jié)構(gòu)良好成像[1]。一般情況下，四維超聲技術(shù)分為兩個(gè)部分，一是數(shù)據(jù)采集部分，二是圖像處理部分，數(shù)據(jù)采集主要利用容積探頭來(lái)實(shí)現(xiàn)，這是因?yàn)樘筋^具有自動(dòng)掃查功能，并在此基礎(chǔ)上將獲得的數(shù)據(jù)直接納入到容積數(shù)據(jù)庫(kù)中，從而根據(jù)數(shù)據(jù)反饋情況，對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行明確，分析心臟功能及舒縮運(yùn)動(dòng)，并且準(zhǔn)確記錄心臟及周?chē)髑闆r。圖像處理則是通過(guò)多普勒超聲診斷儀上裝置的脫機(jī)軟件，對(duì)所獲取數(shù)據(jù)及信息進(jìn)行分析，制成動(dòng)態(tài)診斷圖像。

2.四維超聲在胎兒先心病中的臨床應(yīng)用

時(shí)空關(guān)聯(lián)成像不僅具有采集功能，同時(shí)可在采集胎兒心臟數(shù)據(jù)前與彩色多普勒技術(shù)進(jìn)行充分結(jié)合，通過(guò)相應(yīng)處理后進(jìn)行成像，成像模式比較多，包括表面成像、斷層超聲顯像、反轉(zhuǎn)成像等，能夠清晰展現(xiàn)胎兒先天性心臟畸形情況，為先天性心臟疾病診斷提供更多信息支撐。

（1）表面成像技術(shù)：以表面成像（Surface Rendering）為例，有學(xué)者[2]認(rèn)為，將此種技術(shù)應(yīng)用在胎兒面部成像中，可獲得良好的效果，且近年來(lái)逐漸應(yīng)用在胎兒心臟四維超聲成像中。在實(shí)際操作過(guò)程中，要求超聲檢查操作者將取樣框放在相應(yīng)的容積內(nèi)，利用此容積區(qū)域立體化結(jié)構(gòu)，形成動(dòng)態(tài)圖像，包括房間隔、室間隔、房室瓣等。有國(guó)外學(xué)者[3]采用該項(xiàng)技術(shù)，對(duì)心臟畸形和正常心臟結(jié)構(gòu)的胎兒進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果證實(shí)，心臟結(jié)構(gòu)正常的胎兒，其房室瓣環(huán)顯示率在93%以上，房間隔、室間隔顯示率均在96%以上。而心臟畸形的胎兒中，部分胎兒能夠觀察到卵圓孔運(yùn)動(dòng)形態(tài)，部分胎兒房室瓣冠狀切面成像能夠清晰展現(xiàn)出房室瓣與大動(dòng)脈起始位置之間的關(guān)系，另有部分胎兒心臟大血管異常被檢測(cè)出來(lái)?？梢哉f(shuō)，利用表面成像技術(shù)，能夠更加全面的觀察心臟結(jié)構(gòu)，與二維成像技術(shù)的觀察視角完全不同，但是卻能為胎兒先天性心臟疾病診斷提供更加有利的條件[4]。

（2）反轉(zhuǎn)成像技術(shù)：所謂“反轉(zhuǎn)成像（Inversion Imagine）”技術(shù)，其屬于后處理技術(shù)模式，能夠與時(shí)空關(guān)聯(lián)成像技術(shù)進(jìn)行有效結(jié)合，在此基礎(chǔ)上更加細(xì)致的分析容積數(shù)據(jù)庫(kù)中內(nèi)容。反轉(zhuǎn)成像技術(shù)通過(guò)四種影像學(xué)回聲來(lái)表示特定情況，其中組織所產(chǎn)生的回聲，反轉(zhuǎn)成像技術(shù)將其顯示為“無(wú)色”，強(qiáng)回聲表示液體，無(wú)回聲即表示“心肌顯示”，血流顯示定義為白色[5]。反轉(zhuǎn)成像技術(shù)具備重建胃泡、膽囊的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，針對(duì)復(fù)雜的胎兒心臟畸形情況，也能做出明確診斷。例如，有學(xué)者[6]利用反轉(zhuǎn)成像技術(shù)，對(duì)比正常胎兒心臟和異常胎兒心臟，結(jié)果顯示，異常組胎兒射血分?jǐn)?shù)、心室容積、搏出量與胎兒正常心臟相比，上述指標(biāo)均發(fā)生明顯變化，提示胎兒心臟病變情況。另有文獻(xiàn)[7]采用反轉(zhuǎn)成像技術(shù)對(duì)胎兒大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位情況加以分析，所選胎兒均處于孕28～30周之內(nèi)，可清晰展示出胎兒主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈之間的關(guān)系，且動(dòng)脈導(dǎo)管、左右肺動(dòng)脈均顯影清晰。不少學(xué)者[8,9]也通過(guò)回顧性分析研究方式，對(duì)先天性心臟病胎兒診斷資料進(jìn)行提取，結(jié)果顯示，利用反轉(zhuǎn)成像技術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)室間隔缺損情況，而這部分胎兒利用二維超聲檢查時(shí)，并未查出室間隔缺損。在此基礎(chǔ)上，也檢出其他多種心臟畸形情況，入房室間隔缺損、主動(dòng)脈狹窄、單心室雙流入道等。

（3）其他成像技術(shù)：除了上述兩種成像模式外，四維超聲也包括多平面模式、玻璃體模式等。其中，多平面模式實(shí)際操作簡(jiǎn)便，容積數(shù)據(jù)確定后，適當(dāng)移動(dòng)正交點(diǎn)，并且旋轉(zhuǎn)X軸和Y軸，無(wú)需脫機(jī)處理，即可在半分鐘內(nèi)清晰顯示心臟室間隔多切面情況，為診斷室間隔缺損提供便利條件[10]。玻璃體模式也是在容積數(shù)據(jù)確定后，與能量（或彩色）多普勒技術(shù)充分結(jié)合，獲得容積數(shù)據(jù)內(nèi)容，這部分內(nèi)容將胎兒心臟血流信號(hào)情況納入其中，從而清晰顯示內(nèi)部血流情況[11]。

3.小結(jié)

綜上所述，四維超聲技術(shù)診斷胎兒先天性心臟疾病，具有一定的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，不僅采集速度快，同時(shí)收集的信息完整，可作為常規(guī)超聲技術(shù)的補(bǔ)充。但是，輔助檢查過(guò)程中，四維超聲技術(shù)容易受到過(guò)多羊水或孕產(chǎn)婦皮下脂肪過(guò)厚等因素的影響，需要對(duì)此類(lèi)問(wèn)題加以關(guān)注，采取必要措施進(jìn)行干預(yù)，減少診斷影響因素。隨著臨床超聲診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)，四維超聲必將發(fā)揮更加明顯的診斷價(jià)值，顯著降低胎兒先天性心臟疾病的診斷難度。