姜臻宇，曾元臨，鄧如非，辛國華，鄒立津，江瀾，張友來

（南昌大學第一附屬醫(yī)院燒傷中心，南昌330006）

在（特）重度燒傷患者治療過程中，筆者發(fā)現(xiàn)偶有腓骨短肌局部壞死及難愈合的病例，表現(xiàn)有別于燒傷創(chuàng)面加深，且并非肌肉表面的壞死，而是局部肌肉整層壞死，與壓瘡類似。國內(nèi)外對此暫無相關(guān)文獻報道。本研究旨在對收集的（特）重度燒傷并發(fā)腓骨短肌壞死的病例資料進行分析，找出可能的原因并提出相應(yīng)的防治措施，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2018年6月-2019年9月南昌大學第一附屬醫(yī)院燒傷ICU住院治療的患者。納入標準：⑴患者符合重度或特重度燒傷的診斷標準[1]。⑵（特）重度燒傷治療過程中發(fā)現(xiàn)腓骨短肌缺血壞死的患者。⑶患者小腿部位存在Ⅱ°或Ⅲ°燒傷創(chuàng)面，但入院時無小腿肌肉壞死。⑷腓骨短肌壞死判斷依據(jù)：腓骨短肌局部整層肌肉出現(xiàn)壞死性病變，顏色變?yōu)榘导t色，甚至暗黑色，失去組織活性。排除標準：⑴患者小腿創(chuàng)面為電擊傷所致。⑵合并有骨折、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、下肢脈管疾病、糖尿病以及血管源性營養(yǎng)不良等疾病的患者。⑶患者小腿曾受過外傷或手術(shù)等。⑷患者入院前小腿處存在壓瘡。⑸患者入院時存在小腿環(huán)形燒傷。最終收集到14例符合標準的病例。

1.2 研究方法 收集入選患者的病例資料如性別、年齡，燒傷面積，腓骨短肌壞死發(fā)生時間，發(fā)生時基礎(chǔ)情況（感染情況、是否使用機械通氣、是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、是否使用血管活性藥物、營養(yǎng)狀況等）。

1.3 統(tǒng)計學處理 將收集到的資料錄入Excel 2016進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)、百分比進行描述，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示。

2 結(jié)果

14例中，其中男9例（64%），女5例（36%），年齡(51.21±8.76)歲，無小兒患者；燒傷面積為（54.22±15.62）%,其中Ⅲ°燒傷面積（30.58±11.25）%，小腿燒傷面積（8.26±2.35）%；出現(xiàn)腓骨短肌壞死的住院天數(shù)為（26.36±9.25）d；合并全身感染11例(79%)；機械通氣8例（57%）；使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛10例(71%)；使用血管活性藥物9例（64%）；所有患者總蛋白、白蛋白均不同程度降低。

3 討論

對所入選患者手術(shù)清創(chuàng)中發(fā)現(xiàn)，腓骨短肌壞死表現(xiàn)為整層肌肉壞死或損傷（暗紅色），并非僅肌肉表面局部的壞死。所以我們認為其形成機制不同于燒傷創(chuàng)面加深，而與壓瘡類似，像是壓迫導(dǎo)致的組織損傷，這可能是（特）重度燒傷救治過程中較特殊類型的一種壓瘡。

3.1 （特）重度燒傷并發(fā)腓骨短肌壞死原因分析

3.1.1腓骨短肌的解剖特點與血供 腓骨短肌為小腿外側(cè)肌群，其肌腹寬度在2-5cm之間，長度（219.39±5.12）mm[2]，起于腓骨外側(cè)面的遠側(cè)2/3及小腿的前、后肌間隔，肌腹緊貼腓骨，且被腓骨長肌所覆蓋，兩肌相伴下行，至小腿下1／3部，長肌移行為肌腱，短肌至外踝的后下方始移行為肌腱，止于第5跖骨底[3]，腓骨短肌的中下段血供來自腓動脈的一些節(jié)段性的小動脈[3,4]。朱迪喜等[2]研究表明，腓骨短肌主要由腓動脈發(fā)出的弓形動脈供血，呈節(jié)段性分布，共3支，第一弓形動脈直徑為（0.71±0.02）mm，距外踝距離（124.79±11.15）m，第二弓形動脈直徑（0.67±0.16）mm，距外踝距離（98.83±10.02）mm，第三弓形動脈直徑為（0.45±0.05）mm，距外踝距離（50.81±5.45）mm，結(jié)果表明第三弓形動脈直徑較小，并且比其余兩根動脈小30%以上。

臨床中所見的腓骨短肌壞死主要見于第三弓形動脈供應(yīng)區(qū)域，即腓骨短肌肌腹下段，該區(qū)域短肌內(nèi)側(cè)緊貼腓骨，外側(cè)被長肌肌腱覆蓋，加上供血動脈直徑小，可能使其易受壓迫等因素的影響，因此,其自身的解剖特點可能是燒傷后腓骨短肌局部壞死的生物學基礎(chǔ)。

3.1.2 （特）重度燒傷后機體的變化對腓骨短肌壞死的影響 嚴重燒傷后，引起全身感染，大量炎癥因子釋放,損傷組織或鄰近正常組織毛細血管通透性發(fā)生改變，引起富含總蛋白、白蛋白等的液體從血管內(nèi)向外漏出[5]，使血漿的膠體滲透壓也隨之下降,導(dǎo)致血液中的水分過多進入組織液而出現(xiàn)水腫，水腫使腓骨短肌血管受壓迫，影響血供。燒傷嚴重感染后血液呈高凝狀態(tài)，易形成微血栓[6]，堵塞供血小血管。嚴重燒傷后，機體易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，導(dǎo)致血紅蛋白合成減少，出現(xiàn)貧血癥狀[7]，血紅蛋白水平降低會使單位血液中的氧含量減少，腓骨短肌在受壓缺血的情況下缺氧會更加容易壞死。嚴重燒傷后，伴隨著體液的流失，血流動力學不穩(wěn)定，血壓時常低于正常水平，易引起局部血流灌注不足[8]，進而影響腓骨短肌血供。

3.1.3 治療上的影響因素 本研究觀察到的腓骨短肌壞死與壓瘡相似且患者小腿存在燒傷創(chuàng)面。（特）重度燒傷患者治療中，會使用糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物、血管加壓素等藥物，有報道稱這些藥物的使用會增加發(fā)生壓瘡的風險[9]。對下肢燒傷的病人，我們常需要抬高患肢[10]，來減輕水腫和防止感染進一步加深。傳統(tǒng)護理上，抬高患肢最常用的方法就是在下肢墊放海綿墊，并且，為避免足跟部受壓，往往把抬高海綿墊放置在小腿部，這使得腓骨短肌下半部長期受壓。另外，治療過程中使用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物[11,12]，使患者活動量減少，機械通氣的使用[13]，給護理翻身造成了困難，限制了活動度，這些因素延長了腓骨短肌受壓時間，增加了肌肉壞死的風險。筆者在治療中還發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)腓骨短肌壞死的病例暫無兒童，分析原因可能是兒童燒傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜偏少，肢體不定期活動，避免了局部長期受壓，而且兒童小腿重量輕，該部位承受壓力小有關(guān)。

3.2 防治措施 治療上主要以換藥待肉芽形成后植皮為主。但提高認識，積極預(yù)防是最好的措施。3.2.1治療 要加強抗感染的同時，予以抗凝及改善微循環(huán)等藥物治療。加強營養(yǎng)支持，增強免疫力。

3.2.2 護理 改良抬高患肢用的抬高海綿墊，防止小腿局部集中長時間受壓，可加強（特）重度燒傷患者翻身床的早期應(yīng)用[14]，避免局部長期受壓。燒傷患肢應(yīng)勤換外敷料,防潮濕保證患者皮膚較為干燥、潔凈、平整。提高護理人員、患者及家屬對該“特殊壓瘡”的認知水平，提高對小腿部壓瘡的關(guān)注，受壓難于避免時應(yīng)間隔一定時間（如2h）撤除抬高海綿墊[15],讓雙下肢平放，或應(yīng)用特殊的中間鏤空的海綿墊來防止腓骨短肌長時間集中受壓。

腓骨短肌局部壞死是（特）重度燒傷治療過程中容易忽視的并發(fā)癥，主要原因可能與局部壓迫、全身感染、全身營養(yǎng)狀況差及該部位解剖特點有關(guān)。使用血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及機械通氣可能是危險因素。并發(fā)腓骨短肌局部壞死會延長創(chuàng)面愈合時間，燒傷治療過程中應(yīng)積極預(yù)防。