秦緒常 邢利峰

1 兩種超越

了解“超越”之前，要先明確兩個(gè)概念：在場(chǎng)和不在場(chǎng)?！霸趫?chǎng)”與“不在場(chǎng)”是西方現(xiàn)當(dāng)代哲學(xué)中常用的兩個(gè)概念[2]。所謂在場(chǎng)(presence)，或在場(chǎng)的東西(the present)，是指當(dāng)前呈現(xiàn)或呈現(xiàn)的東西，或者說(shuō)當(dāng)前出席或者出席的東西；而不在場(chǎng)(absence)或不在場(chǎng)的東西(the absent)，即指未呈現(xiàn)或當(dāng)前未出席的東西[3]29-30。“超越在場(chǎng)”，要求我們?cè)诿鎸?duì)或認(rèn)識(shí)某一存在物時(shí)，不能只著眼于當(dāng)前展現(xiàn)在眼前的部分，而要放眼注意其周圍不在場(chǎng)的東西，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為只有“存在者”存在，而“不存在者”不存在[4]。

一種觀念認(rèn)為，哲學(xué)，通俗一點(diǎn)來(lái)講，就是刨根問(wèn)底，追尋究竟的學(xué)問(wèn)[5]。一個(gè)勤于做哲學(xué)思考的人，當(dāng)面臨眼下的某一事物、某一對(duì)象時(shí)，總想刨根問(wèn)底，追尋最終答案。這種追問(wèn)的方式及過(guò)程，即我們所謂的“認(rèn)識(shí)論”的內(nèi)容。傳統(tǒng)的追問(wèn)方式以主-客關(guān)系為前提，追求抽象的、永恒的本質(zhì)，追求概念，追求普遍性，其本質(zhì)上實(shí)是追求一種形而上的本體世界，或稱之為在場(chǎng)的形而上學(xué)(metaphysics of presence),其將追求永恒的在場(chǎng)作為哲學(xué)思考的目的[6]。隨著西方現(xiàn)當(dāng)代哲學(xué)理論的發(fā)展以及歐洲大陸人文主義思潮的崛起，出現(xiàn)了一批富有創(chuàng)造力的哲學(xué)家，其中包括尼采、海德格爾、伽達(dá)默爾等人，他們不滿足于這種概念哲學(xué)和抽象的“概念世界”，努力打破傳統(tǒng)哲學(xué)的桎梏，強(qiáng)調(diào)哲學(xué)不應(yīng)是空洞的、浮于空中的，要求哲學(xué)必須回歸到具體的、變動(dòng)不居的現(xiàn)實(shí)世界。如果當(dāng)在面臨真正為了存在的全新的可能性而斗爭(zhēng)的處境中，哲學(xué)仍舊站在一邊，繼續(xù)以“永恒的”討論方式工作，那么，這種哲學(xué)便失去了意義，也是對(duì)其本己意義的背叛[7]。這種哲學(xué)思潮并不是著眼于停留在當(dāng)下在場(chǎng)的事物之中，而是講求超越當(dāng)前，詰問(wèn)其本源。正如海德格爾所言，“為什么有現(xiàn)實(shí)存在物而沒(méi)有無(wú)？”[8]他們認(rèn)為“不在場(chǎng)”的東西和“在場(chǎng)”東西一樣，都是現(xiàn)實(shí)的事物，而不是舊的概念哲學(xué)中認(rèn)為的抽象的永恒的本質(zhì)。這個(gè)世界并不只是單純的“在場(chǎng)”的東西、單純的諸存在者的世界，而是一個(gè)超越“在場(chǎng)”到“不在場(chǎng)”、超越“有”到“無(wú)”的世界。

在西方思想傳統(tǒng)中，超越可分為縱橫兩個(gè)方向，主-客關(guān)系的結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)的是縱向超越的方式，縱向超越最終都必然要承認(rèn)一個(gè)超越的實(shí)體作為最后的根據(jù), 要么是上帝, 要么是絕對(duì)的理性[9]?？v向意義上的超越者在其他存在者之上，與其他存在者一起構(gòu)成一個(gè)等級(jí)系統(tǒng)[10]。認(rèn)識(shí)論的超越是橫向的超越，橫向維度一般指一個(gè)有限的、時(shí)間性的、可變的和不完美的領(lǐng)域，橫向意義上的超越與被超越者處于一個(gè)平面上，它們之間只有存在模式的不同，并沒(méi)有高低等級(jí)關(guān)系[10]。

沒(méi)有超越就沒(méi)有自由、沒(méi)有哲學(xué)，只有超越了“主客二分”、超越自我才能達(dá)到更高的或稱之為“天人合一”的境界[11]。每一個(gè)單個(gè)的“在場(chǎng)”的東西，或者說(shuō)每一個(gè)“現(xiàn)實(shí)存在物”，表面上看起來(lái)是最真實(shí)的、最現(xiàn)實(shí)的，但細(xì)思之下會(huì)發(fā)現(xiàn)，它只是一個(gè)無(wú)窮無(wú)盡的“不在場(chǎng)”的東西的集結(jié)點(diǎn)，都是天地神人的“集合”，是宇宙萬(wàn)物無(wú)窮聯(lián)系之網(wǎng)上的一個(gè)“交叉點(diǎn)”[12]。超越“在場(chǎng)”，或稱之為從“有”到“無(wú)”的超越，是從當(dāng)前“在場(chǎng)”的東西超越到其背后未出場(chǎng)的東西之中，而這種未出場(chǎng)的東西和當(dāng)前在場(chǎng)的東西一樣，都是具體的、現(xiàn)實(shí)的事物，即從“在場(chǎng)”的現(xiàn)實(shí)事物，超越到“不在場(chǎng)”的現(xiàn)實(shí)事物，是現(xiàn)實(shí)事物到現(xiàn)實(shí)事物的超越。如果把概念哲學(xué)中那種從現(xiàn)實(shí)事物到抽象的永恒的本質(zhì)的超越叫作“縱向超越”，那么現(xiàn)實(shí)事件之間的這種超越就可以叫作“橫向超越”[3]28-29。海德格爾所講的從顯現(xiàn)的東西到隱蔽的東西的追問(wèn)，就是這種“橫向超越”的一例[5]。橫向超越不是摒棄概念、拋棄普遍性，而是將概念、普遍性包含其中。橫向超越中的“在場(chǎng)”的東西和“不在場(chǎng)”的東西并不是指簡(jiǎn)單的個(gè)別的東西，而是包括了概念以及普遍性在內(nèi)的復(fù)雜的事物，是“理在事中”的事物[3]30-31。

2 超越“在場(chǎng)”與臨床實(shí)踐的關(guān)聯(lián)

2.1 隱蔽與敞亮

臨床診療過(guò)程往往以患者就診提供主訴作為開(kāi)端，患者所呈現(xiàn)給醫(yī)者的癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果等作為一種客觀、現(xiàn)實(shí)的存在物，即為當(dāng)前“在場(chǎng)”的東西。而醫(yī)者與患者之間展開(kāi)的診療活動(dòng)，無(wú)論是推斷診斷亦或是診療方案的制定，均需建立在超越“在場(chǎng)”的基礎(chǔ)之上。具體來(lái)講，就是任何一個(gè)存在物的出場(chǎng)或顯示，都是以不可窮盡的“不在場(chǎng)”為根底，這種不可窮盡的“不在場(chǎng)”的東西用海德格爾的術(shù)語(yǔ)來(lái)說(shuō)稱作“遮蔽狀態(tài)”[13]，或稱作“隱蔽”[12]。我們?nèi)绻f(shuō)明一個(gè)存在物，要顯示一個(gè)存在物的內(nèi)涵和意蘊(yùn)，就必須把這個(gè)存在物放回到它所“隱蔽”于其中的無(wú)窮無(wú)盡的“不在場(chǎng)”之中，正是這無(wú)窮無(wú)盡的“不在場(chǎng)”的“集合”，才使得“在場(chǎng)”的存在物得以說(shuō)明，得以“敞亮”[12]。

案例1：45歲女性患者，主訴“胸悶1小時(shí)”來(lái)院，伴呼吸困難，不能平臥，心電圖提示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波及T波倒置，超聲心動(dòng)圖提示右心室壓力升高。一月前有下肢骨折石膏固定治療的病史，經(jīng)完善肺動(dòng)脈CT血管成像，診斷雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞。

“胸悶”是導(dǎo)致患者急診就診的常見(jiàn)主訴，對(duì)于這類患者，“胸悶”是“在場(chǎng)”的東西，是展現(xiàn)給醫(yī)者的東西。臨床中多種疾病、多種因素都會(huì)表現(xiàn)出胸悶，甚至情緒變化、生活中不良事件應(yīng)激有時(shí)也會(huì)表現(xiàn)為胸悶。該案例中患者主訴胸悶，導(dǎo)致胸悶這一癥狀出現(xiàn)的病因是“肺栓塞”，而造成肺栓塞的病因又是因?yàn)橄轮钦酃潭ê髮?dǎo)致的深靜脈血栓形成，如若更進(jìn)一步來(lái)講，患者下肢骨折發(fā)生后機(jī)體出現(xiàn)的凝血功能一系列的動(dòng)態(tài)演變又是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的病因。正是這些無(wú)窮盡的、潛在的未出場(chǎng)的東西的“集合”，共同造成了該患者展現(xiàn)在醫(yī)者面前的“胸悶”。

因此，臨床診療實(shí)踐中，醫(yī)者要想了解和把握在場(chǎng)的東西，了解和把握該例患者的“胸悶”主訴，就非得把它放回到它所“隱蔽”于其中的無(wú)窮無(wú)盡的“不在場(chǎng)”之中去不可。急診科的首要任務(wù)是保障患者生命安全，快速識(shí)別致死性疾病，所以對(duì)于“胸悶”的診療常常從尋找病因或作鑒別診斷開(kāi)始，并努力從這些無(wú)窮盡的未出場(chǎng)的、“隱蔽”的東西中識(shí)別出危重或具有潛在致死性的因素。只有了解和把握了這無(wú)窮無(wú)盡的“不在場(chǎng)”的“集合”，了解和把握了“胸悶”背后的潛在病因和演變趨勢(shì)，才使其得以說(shuō)明，得以“敞亮”。由此可以如是說(shuō)，每個(gè)醫(yī)者在臨床實(shí)踐過(guò)程中均在進(jìn)行著哲學(xué)的思考，均在進(jìn)行著一場(chǎng)通過(guò)超越“在場(chǎng)”的東西以達(dá)到洞悉“不在場(chǎng)”的東西、努力使“隱蔽”變得“敞亮”的哲學(xué)實(shí)踐。

總之，在小學(xué)的數(shù)學(xué)課堂中融入信息技術(shù)是我們目前教學(xué)的必然趨勢(shì)，但是作為教師需要把握好信息技術(shù)和數(shù)學(xué)教學(xué)融合的平衡點(diǎn)。將信息技術(shù)恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用到我們的數(shù)學(xué)課堂中。通過(guò)合理地創(chuàng)設(shè)教學(xué)的情境，恰當(dāng)安排課堂的訓(xùn)練來(lái)促使信息技術(shù)發(fā)揮出它最大的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，提升學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的質(zhì)量。

2.2 急診科的超越：挽救生命與刨根問(wèn)底

臨床實(shí)踐中，急診醫(yī)學(xué)有其自身的特點(diǎn)，這有別于其他專科。當(dāng)前各專業(yè)劃分依靠器官、系統(tǒng)、治療手段等進(jìn)行分類，臨床實(shí)踐習(xí)慣從某一疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療的順序進(jìn)行，可以認(rèn)為各?？茷橄嗷テ叫械摹翱v向線條”。醫(yī)學(xué)院的傳統(tǒng)教學(xué)基本也是遵循“縱向線條”開(kāi)展，而急診科卻與之有明顯不同。急診患者帶著主訴和癥狀就診，往往病情復(fù)雜、演變迅速，疾病可涉及任何一個(gè)或多個(gè)臨床?？?。相較于其他?？葡嗷テ叫械摹翱v向線條”，急診科的這一特點(diǎn)可看作與之垂直的“橫向線條”，與之相互交叉又互不覆蓋。另外，急診醫(yī)學(xué)不以傳統(tǒng)學(xué)科所依據(jù)的按系統(tǒng)劃分作為分科基礎(chǔ)，而是以提供及時(shí)的緊急醫(yī)療救援服務(wù)作為自己的立身之本[14]。但筆者認(rèn)為，急診科醫(yī)生的工作內(nèi)容絕不止“提供緊急醫(yī)療服務(wù)”這么簡(jiǎn)單，而是要既能掌握“挽救生命的藝術(shù)”，同時(shí)又要具備“刨根問(wèn)底的精神”。

挽救生命，就是要求醫(yī)者要專注于“在場(chǎng)”的東西，抓住患者當(dāng)前呈現(xiàn)出的主要矛盾，處理急診患者當(dāng)前展現(xiàn)出的最緊迫的問(wèn)題；刨根問(wèn)底，則是要求醫(yī)者不能只看到“在場(chǎng)”的東西(臨床表現(xiàn)、患者主訴等)，而是要將其超越，洞悉背后未展現(xiàn)出的、無(wú)窮無(wú)盡的、與在場(chǎng)的東西相融相通的“不在場(chǎng)”的東西(致病因素、病理生理機(jī)制等)。挽救生命向刨根問(wèn)底的超越與統(tǒng)一，本質(zhì)上是超越“在場(chǎng)”到“不在場(chǎng)”中去，是使“隱蔽”變得“敞亮”的過(guò)程。沒(méi)有無(wú)窮無(wú)盡的“不在場(chǎng)”，則不可能有該患者的“在場(chǎng)”；同樣，沒(méi)有展現(xiàn)出的“在場(chǎng)”，則不可能追尋到背后未出場(chǎng)的“不在場(chǎng)”。其兩者雖形式不同但本質(zhì)上卻是相通的。

案例2：女性患者，94歲，因“被家屬發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清3小時(shí)”來(lái)院急診。無(wú)發(fā)熱，無(wú)抽搐，無(wú)嘔吐，無(wú)二便失禁，來(lái)院時(shí)心電監(jiān)護(hù)示生命體征平穩(wěn)。體格檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，床邊快速血糖0.8mmol/L，予50%葡萄糖40ml靜脈推注后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清。后進(jìn)一步完善頭顱CT，未見(jiàn)顱內(nèi)出血、占位表現(xiàn)。初步診斷：低血糖昏迷。后經(jīng)進(jìn)一步檢查及詳細(xì)病史詢問(wèn)，確定低血糖病因?yàn)榇僖葝u素分泌劑(格列本脲)過(guò)量。

該案例當(dāng)中，低血糖昏迷是客觀的現(xiàn)實(shí)存在物，是該患者當(dāng)前展現(xiàn)的“在場(chǎng)”的東西。該患者就診時(shí)的主要矛盾是低血糖與昏迷之間的矛盾。首先根據(jù)低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者具備Whipple三聯(lián)征，即存在客觀低血糖、出現(xiàn)與低血糖相一致的癥狀、血糖水平升高后癥狀緩解[15]。因此，該患者低血糖所致昏迷診斷明確。對(duì)于該病例來(lái)講，低血糖昏迷是其當(dāng)前展現(xiàn)出的“在場(chǎng)”的東西，醫(yī)者的“自我”作為主體，將“在場(chǎng)”的“低血糖昏迷”作為客體與之對(duì)立，通過(guò)客觀分析，認(rèn)為客體符合目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)及框架，并且也針對(duì)客體展現(xiàn)的“在場(chǎng)”的東西做出了恰當(dāng)?shù)奶幹?，低血糖糾正后，患者意識(shí)由昏迷轉(zhuǎn)為清醒，由危轉(zhuǎn)安，這時(shí)亦即完成了急診科所謂“挽救生命”的任務(wù)。

同理，對(duì)于該例患者，低血糖昏迷作為一項(xiàng)臨床診斷，作為一種客觀的現(xiàn)實(shí)存在物，作為被主體認(rèn)識(shí)和處置的客體的“在場(chǎng)”的東西，從因果關(guān)系角度來(lái)講，是“因”之“果”，而“因”則是其背后未出場(chǎng)的無(wú)窮無(wú)盡的諸多因素，如外源性高胰島素血癥、藥物因素、胰島細(xì)胞瘤、肝衰竭、膿毒癥，等等。同樣，這些因素所導(dǎo)致低血糖的病理生理機(jī)制、分子代謝途徑等不盡相同，這些機(jī)制、途徑同樣作為一種客觀的現(xiàn)實(shí)存在物，也是諸多“不在場(chǎng)”的東西之一。出場(chǎng)的、顯現(xiàn)的東西以未出場(chǎng)的、隱蔽的東西為其根源或根底，這種根源或根底與“在場(chǎng)”的東西一樣，都是現(xiàn)實(shí)的、具體的東西，是當(dāng)前出場(chǎng)的東西的背景。故該患者當(dāng)前“在場(chǎng)”的東西，即所表現(xiàn)出的低血糖昏迷，實(shí)質(zhì)上是由其背后無(wú)法窮盡的未出場(chǎng)的“隱蔽”的諸多因素的“集合”共同造成的。當(dāng)醫(yī)者通過(guò)自己的思考、推理、判斷、想象，繼續(xù)探尋、追問(wèn)低血糖病因，追問(wèn)“在場(chǎng)”的東西背后無(wú)窮無(wú)盡的“不在場(chǎng)”的東西時(shí)，即是具備了我們所講的急診科“刨根問(wèn)底的精神”。同時(shí)，也是一種超越“在場(chǎng)”、探尋無(wú)窮無(wú)盡的“不在場(chǎng)”的哲學(xué)實(shí)踐。

3 超越“在場(chǎng)”對(duì)臨床實(shí)踐的啟示

3.1 整體性

傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)論是基于主-客關(guān)系為前提，“自我”總是與他人、他物相對(duì)立，又總是把世界上的事物與事物之間看成是彼此外在、相互對(duì)立的，認(rèn)為此就是此，彼就是彼，此與彼之間不可跨越、判然分明、僵硬對(duì)立。其特點(diǎn)是在主-客體兩極對(duì)立的模式中進(jìn)行思維，忽視人的能動(dòng)性[16]。表現(xiàn)在臨床實(shí)踐當(dāng)中，則為醫(yī)者與患者之間的對(duì)立、醫(yī)者與疾病之間的對(duì)立。醫(yī)者將自己的“自我”實(shí)體化，同時(shí)將患者或某一疾病也實(shí)體化，兩個(gè)實(shí)體化的個(gè)體之間只能是彼此外在、相互對(duì)立的。這一現(xiàn)象在現(xiàn)代醫(yī)院及醫(yī)療體系當(dāng)中尤其明顯，例如，醫(yī)院里開(kāi)展的只有“病例討論”，醫(yī)者對(duì)患者的稱呼只剩床號(hào)，這樣的后果便是臨床實(shí)踐變得機(jī)械被動(dòng)，醫(yī)者思維僵化，管中窺豹，缺少正確的疾病整體觀，亦不能正確將患者作為完整的“人”來(lái)對(duì)待[17]。

筆者仍以上文中案例2為例進(jìn)行說(shuō)明。

該案例中，低血糖昏迷是基于主-客關(guān)系的被實(shí)體化了的客體；醫(yī)者的“自我”是被實(shí)體化了的主體。醫(yī)者作為主體的“自我”將疾病(低血糖昏迷)作為客體與之對(duì)立，彼此外在。如若作為主體的醫(yī)者在糾正患者低血糖之后，沒(méi)有產(chǎn)生需要對(duì)客體進(jìn)一步追問(wèn)與探究的意識(shí)，那么這次的臨床實(shí)踐就只能止步于此，就不能完成對(duì)“在場(chǎng)”的超越，更不會(huì)達(dá)到洞悉“不在場(chǎng)”的東西的境界。

對(duì)于該例患者，低血糖昏迷作為“在場(chǎng)”的東西，作為因果關(guān)系中的“果”，呈現(xiàn)在醫(yī)者面前。醫(yī)者要想完整的了解和把握這一“在場(chǎng)”，除了要將其放回到其背后無(wú)窮盡的“隱蔽”中去之外，同樣絕不能只局限于低血糖這一點(diǎn)上，而要視患者與疾病為一個(gè)整體，視其為一個(gè)完整的“人”。超越“在場(chǎng)”到“不在場(chǎng)”中去，將“因”與“果”、“顯現(xiàn)”與“隱蔽”結(jié)合為一個(gè)整體，通過(guò)思維與想象、推理與共情，逐層認(rèn)識(shí)和掌握各因素之間的內(nèi)部關(guān)聯(lián)和相互作用機(jī)制，將臨床表現(xiàn)、病因診斷、病理生理機(jī)制等視為患者疾病整體的一部分，而不是將其割裂來(lái)看。另外，當(dāng)前“在場(chǎng)”的東西與其背后“不在場(chǎng)”的、隱蔽的東西一樣，都是現(xiàn)實(shí)世界中客觀的現(xiàn)實(shí)事物，“在場(chǎng)”的東西和“不在場(chǎng)”的東西一樣，都是屬于事物自己的構(gòu)成內(nèi)容，而且兩者同等重要，沒(méi)有孰輕孰重之分，也不存在等級(jí)上的差異。超越“在場(chǎng)”的探索不能僅僅滿足于追求事物間的同一性，而是要努力將顯現(xiàn)的東西和隱蔽的東西融合在一起，使“在場(chǎng)”的與“不在場(chǎng)”的、“顯現(xiàn)”的與“隱蔽”的事物之間相融相通。如若想達(dá)到此境界，必然要求臨床實(shí)踐活動(dòng)中醫(yī)者應(yīng)脫離主-客關(guān)系的限制，努力到達(dá)“在場(chǎng)”向“不在場(chǎng)”的超越與統(tǒng)一。

3.2 想象與共時(shí)性

傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)論注重理性思維，講究感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變和上升，通過(guò)思維的能力，從多樣性中追尋事物間的最大的同一性和普遍性。但是要達(dá)到“在場(chǎng)”與“不在場(chǎng)”之間的相融相通，單靠思維是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這時(shí)需要的便是想象。這里所講的想象，不是簡(jiǎn)單的對(duì)事物原本的臨摹，而是一種把未出場(chǎng)的東西與出場(chǎng)的東西、“隱蔽”與“敞亮”綜合為一個(gè)整體的能力[12]。運(yùn)用想象，不斷地突破“在場(chǎng)”的事物，突破“敞亮”，沖向無(wú)窮無(wú)盡的“不在場(chǎng)”中，沖向無(wú)限開(kāi)放的“隱蔽”的領(lǐng)域。運(yùn)用想象，才有可能突破現(xiàn)有的界限，讓“在場(chǎng)”與“不在場(chǎng)”、“敞亮”與“隱蔽”相融相通。只有認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，才能做到實(shí)事求是，才能認(rèn)識(shí)事物本身的特性和其完整性，進(jìn)而才能遵循其規(guī)律、與其相融相通。

案例3：56歲的男性患者，因主訴“腹痛一周”急診就診，就診時(shí)的生命體征穩(wěn)定，體格檢查可以看到皮膚、鞏膜黃染，腹部查體沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)膽紅素升高，其中以間接膽紅素為主；血常規(guī)提示正細(xì)胞正色素性貧血，血小板計(jì)數(shù)減少(血紅蛋白91g/L, 血小板31×109/L)，尿常規(guī)檢查提示尿膽原2+；凝血功能檢測(cè)則提示部分活化的凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，超過(guò)1.5倍；其余的血清生化檢測(cè)無(wú)特殊異常。就診后進(jìn)一步完善腹部增強(qiáng)CT后，診斷“脾梗死”；多普勒超聲檢查提示雙下肢深靜脈血栓形成，部分陳舊性的改變；心電圖、心臟超聲無(wú)異常。最終這例患者被明確診斷為“抗磷脂綜合征”，調(diào)整治療方案后好轉(zhuǎn)出院。

這例患者在急診就診時(shí)主訴腹痛，看上去非常簡(jiǎn)單，但細(xì)思之下發(fā)現(xiàn)并非如此。臨床中多種多樣的疾病都會(huì)以“腹痛”作為開(kāi)始的表現(xiàn)，雖然醫(yī)學(xué)上并不存在完美的普遍規(guī)律，任何臨床情況在每一個(gè)患者身上的表現(xiàn)會(huì)有所不同，都無(wú)法覆蓋到每一個(gè)單獨(dú)的個(gè)體[18]。但即便如此，醫(yī)者常?？梢酝ㄟ^(guò)患者的病史過(guò)程、腹痛性質(zhì)以及腹部體征等信息嘗試病因判斷。例如，通過(guò)轉(zhuǎn)移性右下腹痛可以推斷急性闌尾炎，體格檢查右上腹壓痛、Murphy征陽(yáng)性可以推斷急性膽囊炎。這些都是前輩們通過(guò)運(yùn)用理性思維對(duì)類似的個(gè)體之間進(jìn)行歸納、總結(jié)而得出的一些普遍性原理。然而這例患者在就診時(shí)展現(xiàn)給醫(yī)者的，或者說(shuō)當(dāng)前“在場(chǎng)”的東西，除了“腹痛”之外，還有黃疸、貧血、血小板減少、深靜脈血栓等，不同系統(tǒng)、不同器官同時(shí)表現(xiàn)出異常，貌似風(fēng)馬牛不相及，沒(méi)有任何一種“普遍性”可以概括。所以這時(shí)候單靠思維便無(wú)法完成“在場(chǎng)”向“不在場(chǎng)”的超越，無(wú)法達(dá)到“在場(chǎng)”與“不在場(chǎng)”之間的相融相通，這時(shí)需要的便是想象。

運(yùn)用想象，不斷地突破“在場(chǎng)”的東西，不斷地探索未出場(chǎng)的、“隱蔽”的東西。比如該案例中，由脾梗死可以想到脾動(dòng)脈血栓，加上下肢深靜脈血栓形成，可以想到患者可能處于某種高凝狀態(tài)。從間接膽紅素升高合并貧血，可以想到患者存在紅細(xì)胞的破壞，加上同時(shí)合并血小板計(jì)數(shù)下降，可以想到患者可能存在某種自身免疫性的基礎(chǔ)疾病。運(yùn)用想象，將其綜合起來(lái)，便使醫(yī)者不斷突破“在場(chǎng)”的桎梏，沖向無(wú)限開(kāi)放的“隱蔽”的領(lǐng)域，最終達(dá)到“在場(chǎng)”與“不在場(chǎng)”之間的相融相通，由“多”化“一”。

“在場(chǎng)”與“不在場(chǎng)”的相融相通還表現(xiàn)在“共時(shí)性”，即“歷史”、“現(xiàn)在”和“未來(lái)”三者都可以超越自身而潛在進(jìn)入另一環(huán)節(jié)[12]。當(dāng)前“在場(chǎng)”的東西其背后潛藏著無(wú)窮無(wú)盡的“隱蔽”的、未出場(chǎng)的東西，這種“隱蔽”的東西在時(shí)間上可以是過(guò)去的，也可以是未來(lái)的。通過(guò)想象，我們可以超越“在場(chǎng)”，超越顯現(xiàn)，以到達(dá)無(wú)窮無(wú)盡的“不在場(chǎng)”當(dāng)中去?！安辉趫?chǎng)”的東西包括過(guò)去的，也包括未來(lái)的，過(guò)去的與未來(lái)的隱蔽的、未出場(chǎng)的東西共同造就了現(xiàn)在的顯現(xiàn)的、出場(chǎng)的東西。

回到上文案例3中去，腹痛、黃疸是該例患者就診時(shí)展現(xiàn)出的“在場(chǎng)”的東西，時(shí)間上屬“現(xiàn)在的”，其背后導(dǎo)致患者出現(xiàn)這一系列臨床表現(xiàn)的病因或病理生理機(jī)制等無(wú)法窮盡的“不在場(chǎng)”的東西于時(shí)間上則屬“歷史的”?！皻v史的不在場(chǎng)”是“現(xiàn)在的在場(chǎng)”的根源或根底，是“果”之“因”，同時(shí)它(不在場(chǎng)的東西)又是不可窮盡的，因此，可以說(shuō)每一事物都是生根于無(wú)窮無(wú)盡性的，都是無(wú)根之底、無(wú)底之底[5]。而通過(guò)想象，透過(guò)“在場(chǎng)”，醫(yī)者想到的，還有疾病繼續(xù)進(jìn)展可能出現(xiàn)的其他臟器功能受累的風(fēng)險(xiǎn)，以及更重要的，患者作為一個(gè)完整的個(gè)體，一個(gè)完整的“人”，對(duì)疾病的困擾和憂慮，和因疾病而喪失經(jīng)濟(jì)來(lái)源后對(duì)患者身后整個(gè)家庭的打擊和影響，甚至患者久病不愈后的自卑、自責(zé)以致抑郁、自殺的心理改變，這些未出場(chǎng)的東西與當(dāng)前“在場(chǎng)”的東西同樣重要，不存在等級(jí)上的差異，于時(shí)間上又屬于“未來(lái)的”。“歷史的”與“未來(lái)的”不在場(chǎng)的無(wú)法窮盡的隱蔽的東西共同造就了當(dāng)前“在場(chǎng)”的東西。通過(guò)想象，便可以將歷史、現(xiàn)在與未來(lái)結(jié)合為一個(gè)“共時(shí)性”的整體。

4 結(jié)語(yǔ)

筆者認(rèn)為，不應(yīng)簡(jiǎn)單地將醫(yī)學(xué)視為一門(mén)自然科學(xué)，醫(yī)學(xué)是關(guān)于人的科學(xué)，而不是單單關(guān)于“身體”的科學(xué)。借鑒哲學(xué)中“超越在場(chǎng)”的理論，可以指導(dǎo)臨床實(shí)踐思維，超越主客關(guān)系框架下的局限性，視患者為完整的“人”，尊重并理解患者，樹(shù)立正確的疾病觀，實(shí)事求是、整體地把握疾病，認(rèn)識(shí)和尊重疾病的固有規(guī)律。借助思維，拓展想象，超越“在場(chǎng)”的禁錮和限制，超越當(dāng)前，超越自己所屬的領(lǐng)域，便有可能完成急診科“挽救生命的藝術(shù)”向“刨根問(wèn)底的精神”的超越和統(tǒng)一，就會(huì)展現(xiàn)出一個(gè)廣闊的新天地。