高紋倩，周鴻飛

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

中風(fēng)又可以稱(chēng)作卒中、腦卒中或腦中風(fēng)，是以突然昏仆、不省人事，伴有口眼喎斜、半身不遂、言語(yǔ)不利或不經(jīng)昏仆為主要表現(xiàn)的一種疾病。近年來(lái)，腦血管病的發(fā)病率不斷升高，每年初次發(fā)生腦卒中的患者有240余萬(wàn)，而死于腦卒中的患者有110余萬(wàn)[1]，中風(fēng)急性期患者出現(xiàn)便秘癥狀的比例可高達(dá)41.9%[2]。中風(fēng)患者出現(xiàn)便秘后會(huì)通過(guò)增大排便力度的方式促進(jìn)排便，然而過(guò)度用力會(huì)提高腹腔內(nèi)壓力，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高，會(huì)加大再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此中風(fēng)后便秘的治療十分必要。

1 中醫(yī)對(duì)中風(fēng)后便秘的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對(duì)氣秘的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，《素問(wèn)·厥論》中提到：“太陰重病，腹部填滿(mǎn)而脹，大便不暢更不欲食，食入則吐，輾轉(zhuǎn)難眠?！睗h代張仲景認(rèn)為氣滯、寒、熱與便秘有很大關(guān)系。《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方秘結(jié)論治》提到使用發(fā)汗利小便之法，或者婦人生產(chǎn)時(shí)血液消耗過(guò)多導(dǎo)致津液耗損嚴(yán)重可令人便秘。王叔和的《脈經(jīng)》中寫(xiě)道：“肺脈浮兼實(shí)，咽門(mén)燥又傷，大便難且澀，鼻內(nèi)乏馨香”“尺部見(jiàn)之風(fēng)入肺，大腸干澀故難通。”[3]《石室秘錄·大便秘結(jié)》中闡述人們都以為便秘多是由于大腸津液枯燥，卻忽略了肺氣宣發(fā)肅降之功受損導(dǎo)致氣不能行與大腸也可以發(fā)生便秘。由此可見(jiàn)很多臟腑的病變都可導(dǎo)致便秘的發(fā)生，也可以說(shuō)便秘的病因是多變的。食物由口入胃，經(jīng)過(guò)脾胃運(yùn)化成水谷精微，然后運(yùn)送至全身各處，剩其糟粕由大腸傳出，形成糞便。由于思慮過(guò)度；或者跌打損傷，損及腸胃；或者久坐久臥；或者肺失肅降，腑氣不通導(dǎo)致大腸氣機(jī)不暢，傳到失司，糟粕停于腸間形成氣秘。以上便是氣秘的病因病機(jī)。臨床上可見(jiàn)到排便不暢，欲排便而不得出，熱竭津虧，糞質(zhì)可為干硬或不硬，氣機(jī)不暢所導(dǎo)致的頻頻噯氣，腹脹滿(mǎn)而不欲飲食，可隨情志變化而緩解或加重。

1.2 中風(fēng)與氣秘

“中風(fēng)”作為病名首次在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證治》中出現(xiàn)：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為瘦，脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！逼鋵肷聿凰斓陌Y狀稱(chēng)為中風(fēng)。隨著對(duì)中風(fēng)病的逐步認(rèn)識(shí)，突然昏仆、口眼喎斜、語(yǔ)言蹇澀均被納入到中風(fēng)病的范疇。中風(fēng)的病因可以大致分為兩種，分界線為唐宋時(shí)期，以前多以?xún)?nèi)虛邪中，即外風(fēng)理論為主，以后尤其是金元時(shí)期則以?xún)?nèi)風(fēng)為主[4]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)教材中將中風(fēng)的病因歸為正氣虛弱，機(jī)體不能抵抗外邪，風(fēng)邪侵襲人體，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，發(fā)而為病?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式火類(lèi)》中提到：“五志即喜、怒、思、悲、恐。”這些情志因素過(guò)度出現(xiàn)在人們情緒當(dāng)中可導(dǎo)致卒中的發(fā)生，都是因?yàn)闊嵝斑@個(gè)緣故。飲食不潔，痰濕內(nèi)生，朱丹溪在《丹溪心法》中寫(xiě)道：“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！币虼耍酗L(fēng)患者在發(fā)病后常常為多虛多痰多瘀的體質(zhì)。素體正氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)行，肺氣無(wú)以降，胃氣無(wú)以升，氣為血之帥，血液運(yùn)行受阻，加之情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，煉液為痰，久而生瘀，血為氣之母，瘀血阻塞脈道，反而加重了氣機(jī)運(yùn)行。肺與大腸相表里，大腸之通降依賴(lài)于肺氣的暢通，中風(fēng)的病理產(chǎn)物無(wú)時(shí)無(wú)刻不影響著氣的運(yùn)行?！端氖バ脑础分性疲骸胺膊≈穑瑹o(wú)不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而生，是以病也?！盵5]《病因脈治·大便秘結(jié)論》中云：“諸氣拂郁，則氣奎大腸，而大便乃結(jié)，若元?dú)獠蛔?，肺氣不能下達(dá)，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣?！盵6]《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“大腸者，傳道之官，變化出焉。”因此中風(fēng)后出現(xiàn)氣機(jī)不暢可導(dǎo)致氣秘的產(chǎn)生，氣秘的發(fā)生亦可加重中風(fēng)的病情。

1.3 金郁與中風(fēng)后氣秘

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中首次出現(xiàn)“金郁泄之”，謂：“帝曰：善。郁之甚者治之奈何岐伯曰：木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣，過(guò)者折之以其畏也，所謂瀉之?！盵7]由此可見(jiàn)，金郁泄之是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述五郁的治法之一。郁是因?yàn)檫\(yùn)氣的失常出現(xiàn)了氣機(jī)升降失調(diào)的問(wèn)題。張景岳在《類(lèi)經(jīng)·運(yùn)氣類(lèi)》中云：“天地有五運(yùn)之郁，人身有五臟之應(yīng)，郁則結(jié)聚不行，乃當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，而郁病作矣?！睔鈾C(jī)升降失常則出現(xiàn)了郁病的發(fā)生[8]?，F(xiàn)在多用肺來(lái)代替金，《中醫(yī)大辭典》中記載：“金郁，指肺氣不利?！盵9]金郁可理解為肺氣不得通而至郁閉?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》中記載金郁發(fā)病后可以出現(xiàn)咳嗽喘息，心胸脅肋部出現(xiàn)脹滿(mǎn)，經(jīng)常會(huì)劇烈疼痛，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，口干，面色無(wú)華甚至晦暗。這一段表述了金郁的癥狀：肺氣升降失常出現(xiàn)咳嗽喘促；肺金郁閉，通條水道功能失常，水津不能四布，停滯為痰，出現(xiàn)咽干，水停則舟不能行，出現(xiàn)排便困難；肺金郁而克肝木，肝氣不得調(diào)達(dá)，出現(xiàn)胸脅苦滿(mǎn)，疼痛甚至不能轉(zhuǎn)側(cè)；金郁則氣機(jī)不暢，血液運(yùn)行無(wú)力，出現(xiàn)面色晦暗[10]。而這些可以歸結(jié)為氣機(jī)失暢而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，與中風(fēng)后出現(xiàn)氣秘的病機(jī)一致，這樣我們就要進(jìn)一步討論金郁與中風(fēng)后氣秘的關(guān)系?！鹅`樞·本輸》曰：“肺合大腸，大腸者，傳道之腑?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……入寸口，上魚(yú)，循魚(yú)際，出大指之端。其支者：從腕后直出次指內(nèi)廉，出其端?！笔痔幏谓?jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)首尾相合，走向相反，其經(jīng)別通過(guò)離入出合，加強(qiáng)其表里經(jīng)的關(guān)系。肺的宣發(fā)功能是大腸得以滋潤(rùn)的基礎(chǔ)，使大腸不會(huì)過(guò)燥出現(xiàn)糞塊停滯腸間，好比水增舟行，大便可暢通無(wú)阻，順利排出。若金運(yùn)怫郁，肺氣郁閉，氣機(jī)升降失常，大腸腑氣不通出現(xiàn)腹脹、便秘等癥狀。

2 泄之為治療中風(fēng)后氣秘的原則

泄為金郁的治療大法，那何為泄？泄通常被理解為疏泄、滲利之意，古代醫(yī)家對(duì)此有著不同的看法。王冰注解《內(nèi)經(jīng)》時(shí)提到金郁泄之之法為解表通利小便。泄者，就是滲泄通利小便以疏通其郁塞的地方?！夺t(yī)門(mén)法律》反駁了王冰的觀點(diǎn)，認(rèn)為肺為水之上源，腎為水之下源，肺金受心火灼燒，上源郁閉，滲利之道關(guān)閉為恢復(fù)其宣發(fā)肅降的功能，宜采用滋潤(rùn)之法，引火歸原，肺金不受火爍，肺道自然得以通暢。好比胸中氣滿(mǎn)，仰息不得臥，若一味地通利肺氣不能達(dá)到很好的效果，配合滋潤(rùn)之劑會(huì)帶來(lái)意想不到的效果?！夺t(yī)宗金鑒》指出：“凡金郁之病，燥為火困也，宜以辛宣之，疏之，潤(rùn)之；以苦泄之，降之，清之，但使燥氣宣通疏暢，皆治金郁之法也?！薄额?lèi)經(jīng)》云：“凡金郁之病……故或解其表，或破其氣，或通其便，凡在表在里、在上在下皆可謂之泄也?！盵11]根據(jù)不同的病因病機(jī)可將治法總結(jié)為宣肺降氣、疏肝理脾、滋陰潤(rùn)肺之法來(lái)治療中風(fēng)后氣秘。

2.1 宣肺降氣

肺主一身之氣，具有宣發(fā)肅降的作用，可以調(diào)節(jié)大腸中津液的輸布、氣機(jī)的暢達(dá)?！堆C論》指出：“肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤(rùn)則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)?！狈闻c大腸互為表里，各種因素導(dǎo)致肺氣郁閉，失于肅降，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，津液不得輸布，腸中燥節(jié)發(fā)而便秘。此時(shí)可以采用宣肺之法，針刺中脘、氣海、天樞、膻中、足三里等穴，天樞穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)之經(jīng)穴，陽(yáng)明主降，六腑以通為用，以降為順，因此天樞穴經(jīng)常用來(lái)治療便秘，中風(fēng)后多為虛癥，“虛損天樞可取”，因此天樞穴為治療中風(fēng)后便秘的主穴。中脘穴屬任脈，胃之募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)以及足陽(yáng)明、手少陽(yáng)、手太陽(yáng)、任脈的交會(huì)穴?！夺樉拇蟪伞罚涸疲骸安荒苄校须淦陂T(mén)上廉?！薄堆?jīng)考穴編》云：“一切脾胃之疾無(wú)所不療?！币虼诉x擇中脘穴可疏通中焦氣機(jī)，化滯調(diào)腸。膻中穴在《針灸逢源·任脈穴考》明確指出：“膻中為氣之會(huì)，氣病治此。”膻中位于胸中，內(nèi)有心肺，為宗氣聚集之處，具有宣肺降氣、寬胸理氣之功[12]。同時(shí)可配合中藥共同調(diào)節(jié)氣機(jī)，根據(jù)患者辨證不同，選擇基礎(chǔ)方后可加入瓜蔞30g、桔梗20g、杏仁15g、枳實(shí)10g。瓜蔞歸肺、大腸、胃經(jīng)，全瓜蔞即有氣寬胸之功，又有潤(rùn)腸通便之效；桔梗歸肺經(jīng)，開(kāi)宣肺；杏仁歸肺、大腸經(jīng)，同樣可以宣肺潤(rùn)腸；枳實(shí)歸脾、胃、大腸經(jīng)，可破氣消積。前三味藥主開(kāi)宣肺氣，調(diào)暢上焦氣機(jī)，后一味藥破氣，主調(diào)下焦氣機(jī)，一上一下，相互交通，起到宣肺降氣之功。

2.2 疏肝理脾

根據(jù)五行相生相克原理，肺金郁閉，克伐肝木，肝失條達(dá)必犯脾土；另一方面金郁反侮脾土，脾土受損，不能健運(yùn)水谷，腑氣不通，加重金郁，如此惡性反復(fù)，此時(shí)應(yīng)疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，脾胃運(yùn)化正常后，全身氣血得以運(yùn)行，臟腑功能自然得以恢復(fù)。采用針刺的方法，在使用健脾穴位的同時(shí)加上太沖、合谷、三陰交、太溪等穴。太沖穴配合谷穴對(duì)于肝與大腸以及與其密切相關(guān)的如脾胃、神志方面疾病的治療作用[13]。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，疏肝的同時(shí)需要養(yǎng)肝，三陰交穴為脾、腎、肝三陰經(jīng)的交會(huì)穴，可養(yǎng)肝中之血。太溪為足少陰腎經(jīng)的原穴，針刺太溪穴調(diào)動(dòng)腎水滋養(yǎng)肝木，即滋水涵木。健脾穴可選用足三里、上巨虛、中脘等穴共同作用機(jī)體，使肺金調(diào)暢，腑氣得通，排便恢復(fù)正常。

2.3 滋陰潤(rùn)肺

金郁是由于肺為水之上源，金受火爍，使肺氣不得行其道，損傷陰液，大腸為傳導(dǎo)之官，津液虧損，大腸失于濡養(yǎng)，糞塊干結(jié)于腸中出現(xiàn)便秘。此時(shí)可以運(yùn)用養(yǎng)陰清肺湯等甘涼潤(rùn)肺之方來(lái)治療。方中生地甘寒，可清熱養(yǎng)陰；麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺、玄參養(yǎng)陰生津，二者配合可清熱解毒；丹皮涼血而消腫；貝母潤(rùn)肺止咳，清熱化痰；薄荷辛涼疏解，散邪利咽；甘草解毒，調(diào)和諸藥。可加沙參、貝母來(lái)增其養(yǎng)陰潤(rùn)肺之功效。配合針刺療法，加之膻中、足三里等穴位來(lái)補(bǔ)足人體正氣，再根據(jù)循經(jīng)取穴的原則選取中府、列缺、太淵、尺澤等肺經(jīng)腧穴，共同潤(rùn)腸通便，治療便秘。

3 病例舉隅

患者，羅某，男，62歲，2019年9月20日初診。主訴：腹脹、便秘10天?，F(xiàn)病史：患者自述一周前開(kāi)始排便困難，未到醫(yī)院就診，曾使用開(kāi)塞露，癥狀未緩解。2019年8月26日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診右側(cè)顳葉腦梗死，醫(yī)院予以保守治療，出院后遺留左側(cè)半身不遂的癥狀?，F(xiàn)癥見(jiàn)：便秘，腹脹，呃逆噯氣，胸悶，咳嗽咯痰，失眠多夢(mèng)，納可，小便可，舌淡邊齒痕，苔薄黃，脈弦緊。中醫(yī)診斷：便秘(氣秘)。西醫(yī)診斷：功能性便秘。治則：宣肺降氣、潤(rùn)腸通便。針灸處方：中脘、氣海、膻中、雙天樞、雙內(nèi)關(guān)、雙足三里、雙太溪、雙失眠。留針20 min，每日1次。中藥處方：半夏10 g、陳皮10 g、茯苓20 g、炙甘草10 g、竹茹30 g、枳實(shí)10 g、瓜蔞30 g、桔梗20 g、杏仁15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次口服。

二診：大便3日一行，糞質(zhì)干，腹脹、胸悶、咳痰癥狀較前好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，舌淡邊齒痕，苔薄黃，脈弦。針灸處方不變。藥方加玄參10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分3次口服。

三診：大便1～2日一行，排便順暢，其余癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。停針灸、中藥湯劑。

按：該患者為中風(fēng)后氣秘，典型的由于肺氣失宣導(dǎo)致氣機(jī)不暢，另大腸津液失于輸布，導(dǎo)致糞質(zhì)干結(jié)，治療大法應(yīng)為宣肺降氣、潤(rùn)腸通便。針刺中脘、氣海、膻中可調(diào)暢氣機(jī)，內(nèi)關(guān)為治療心胸病癥的特效穴；足三里可調(diào)理脾胃、調(diào)達(dá)氣機(jī)；太溪、失眠穴可治療患者失眠癥狀。方藥以溫膽湯作為底方，加枳實(shí)、瓜蔞、桔梗、杏仁調(diào)節(jié)氣機(jī)。針?biāo)幉⑴e，療效較好。

4 結(jié)語(yǔ)

中風(fēng)后便秘是臨床常見(jiàn)難題，不能一味地采用苦寒泄瀉之法，要辨其屬于何種證型，若病機(jī)為氣機(jī)不順，肺金郁閉，致使腸腑不通，可采用滋陰、宣肺、疏肝、健脾之法，臨床上可取得較好的效果。