李會敏，趙勇綜述 左新河審校

新型冠狀病毒肺炎于2019年底在武漢暴發(fā)，2020年2月11日由世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”[1]。中西醫(yī)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，中醫(yī)在對抗此次疫情上承擔(dān)著不可或缺的作用，取得良好的效果。絡(luò)病學(xué)是研究中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說及其臨床運(yùn)用的臨床學(xué)科，形成首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其獨(dú)特體系在臨床很多領(lǐng)域有特別的療效，根據(jù)絡(luò)病理論指導(dǎo)研制的連花清瘟方，在SARS、流感等病毒類呼吸系統(tǒng)疾病中成為代表性中成藥，如今也被列為COVID-19的推薦中成藥[2-4]。COVID-19屬于“疫病”，疫癘之毒猛烈，損傷絡(luò)脈，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“絡(luò)以通為用”，故本文將以“通絡(luò)”為綱來探討COVID-19病機(jī)治法等，為臨床提供一定思路。

1 肺絡(luò)與肺絡(luò)病

COVID-19病位主要臟腑在肺，文獻(xiàn)報(bào)道99例COVID-19患者臨床特征分析顯示，患者咳嗽者占82%，呼吸急促者占31%[5]。COVID-19患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)[6]，可見COVID-19病位主要臟腑在肺，逐漸侵襲到肺絡(luò)。

肺絡(luò)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肺的生理結(jié)構(gòu)描述，是進(jìn)行攜氧通氣、換氣化血及濡養(yǎng)經(jīng)脈的場所?！鹅`樞·脈度》記載“經(jīng)脈為里，支出橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，首次提出絡(luò)的概念，肺絡(luò)從廣義來講為浮絡(luò)、孫絡(luò)，從狹義來講肺絡(luò)可分為氣絡(luò)、血絡(luò)、氣道[7]。氣絡(luò)主運(yùn)行經(jīng)氣，血絡(luò)主運(yùn)行血液，氣道為“氣管”。氣絡(luò)血絡(luò)共同維持機(jī)體氣血通暢，肺的氣絡(luò)猶如一個(gè)神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來發(fā)揮其溫煦、防御、調(diào)控等功能，且絡(luò)脈是一個(gè)逐層分級的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[8-9]，與氣管、支氣管、肺泡、肺門淋巴管、血管等具有“取類比象”的高度一致性，分支繁多，促進(jìn)氣血交換及彌散。COVID-19患者肺臟病理顯示不同程度的實(shí)變，其中肺泡腔可見大量漿液、纖維蛋白滲出物及透明膜，支氣管腔內(nèi)有黏液及黏液栓[4]。新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)攻擊肺部引起炎性因子風(fēng)暴時(shí)，可能損傷了淋巴管，進(jìn)而延緩肺部滲出物排出，加重肺水腫[10]。可見COVID-19患者肺絡(luò)容易受損，且肺絡(luò)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)大部分受到侵襲。絡(luò)脈作為排毒通道[11]，邪襲肺絡(luò)，肺絡(luò)病起，絡(luò)脈易滯、易虛[2]，肺絡(luò)容易郁滯，壅塞不通容易生痰、生瘀，瘀久絡(luò)脈易虛，絡(luò)脈虛則邪氣易湊，進(jìn)而加重絡(luò)脈虛損。

2 肺絡(luò)病與COVID-19

2.1 病邪傳經(jīng)，邪涉多處 從經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)來講，經(jīng)絡(luò)分為經(jīng)脈和絡(luò)脈，其中絡(luò)脈包括十五絡(luò)脈及浮絡(luò)、孫絡(luò)。 “溫邪上受，首先犯肺”，疫毒之邪從口鼻入，由表入里，由淺入深，首先侵襲肺絡(luò)，可出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、憋氣等一系列肺系癥狀，隨后毒邪循經(jīng)入里，從手太陰肺經(jīng)依次下傳，經(jīng)過大腸、脾、胃、心、肝經(jīng)等，肺與大腸相表里，大腸傳津失調(diào)，遂可出現(xiàn)腹瀉等癥狀。疫毒循經(jīng)入脾胃，脾失健運(yùn)，肌肉失養(yǎng)，運(yùn)化無力，可見脘痞、納差、乏力等不適。且自2019年12月底以來武漢陰雨天氣日久，天氣濕冷，內(nèi)濕外濕相合，故濕邪癥狀更突出[12]。逆?zhèn)餍陌撸瑒t“里絡(luò)壅閉，堵其神氣出入之竅”(《重訂廣溫?zé)嵴摗?，可見閉證、脫證等陰陽耗散之證。毒邪入腎，腎不納氣，可見少氣、憋悶等虛弱之證，肝經(jīng)受邪，疏泄失司，氣機(jī)不暢，可見咳嗽、胸悶等證，毒邪入腦絡(luò)，可出現(xiàn)神志不清等癥狀。與《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[4]中描述的肺臟、脾臟、肺門淋巴結(jié)、骨髓、心臟、血管、肝臟、膽囊、腎臟、腦、胃等多臟腑受損具有一致性。

2.2 久病入絡(luò) COVID-19潛伏期1～14 d[4]，重慶報(bào)道223例COVID-19患者中輕癥、重癥患者的平均出院天數(shù)分別是14 d、16 d，患者平均住院時(shí)間相比其他肺部疾病稍長，再加上潛伏期，整個(gè)病程相對較久[13]。文獻(xiàn)報(bào)道150例COVID-19死亡病例中63%患者有基礎(chǔ)疾病，大部分死亡原因是呼吸衰竭或循環(huán)衰竭所致[14]。且在ICU接受治療的患者年齡較大，更有可能合并基礎(chǔ)疾病，也更容易出現(xiàn)呼吸困難[15]。所以COVID-19對于高齡且合并多種基礎(chǔ)疾病時(shí)更容易出現(xiàn)危重證候，病程較長，久病入絡(luò)，可加重病情，COVID-19危重患者容易出現(xiàn)頑固性低氧、呼吸衰竭等急性肺損傷或急性呼吸窘迫等癥[4]，大多重癥病毒性肺炎患者可經(jīng)歷滲出期、增生期、纖維化期[10]，遂患者的肺絡(luò)逐步受損，通氣換血功能逐漸喪失，逐漸纖維化，病程越久，肺絡(luò)功能越差。

疫毒之邪攻其脈絡(luò)時(shí)，肺絡(luò)受損，即氣血運(yùn)行出現(xiàn)紊亂，絡(luò)脈的運(yùn)行速度及常度出現(xiàn)失調(diào)，功能調(diào)節(jié)異常，則氣機(jī)不暢，氣絡(luò)受阻，血道不通，生痰生瘀[2]。且葉天士言“久發(fā)之恙，必傷及絡(luò)”“初病在氣，久病入血”，疫毒稽留肺絡(luò)日久，化為火(熱)毒，火熱毒邪灼傷肺絡(luò)，血絡(luò)受損，可見咯血、吐血等癥。氣絡(luò)不通，血絡(luò)不暢則瘀，危重患者痰瘀互結(jié)、頑固不化、肺絡(luò)受損，可出現(xiàn)濕阻脈絡(luò)、脈絡(luò)痹阻、絡(luò)傷出血。后期，患者肺絡(luò)虧虛，氣血不足，可見氣短、乏力、心悸等。

3 肺絡(luò)痹阻病因病機(jī)

COVID-19主要是由SARS-CoV-2攻擊以肺為主要靶器官的全身多器官損傷性疾病，與免疫細(xì)胞過度活化、炎性因子風(fēng)暴、活性氧過量富集有關(guān)[16]。中醫(yī)認(rèn)為該疾病屬于疫病，病位主要在肺絡(luò)，可波及其他臟腑，疫毒為主要致病原因，王永炎、薛伯壽等均認(rèn)為COVID-19屬于寒濕疫[12，17]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第三版)》闡述病機(jī)是“濕、熱、痰、瘀”[18],也符合絡(luò)脈容易瘀滯、痹阻的特點(diǎn)。

《醫(yī)門法律》曰:“小絡(luò)，方為衛(wèi)氣所主?！币叨緩男l(wèi)而入，寒濕郁滯，營衛(wèi)不和，故發(fā)熱。“溫邪上受，首先犯肺”，疫毒侵襲人體，從口鼻而入，作為肺之門戶，肺受損是必然，遂隨肺絡(luò)及絡(luò)脈循經(jīng)傳變。疫毒襲肺，肺為嬌臟，肺主氣司呼吸，宣降失司，氣絡(luò)不暢，故干咳，肺主通調(diào)水道，氣絡(luò)郁滯，則津液不調(diào)，津停生痰濕，痰濕阻絡(luò)，則絡(luò)脈壅塞，故咯痰或痰咯不出。濕毒易傷陽氣，濕性重濁，阻遏氣機(jī)，清陽不升，故四肢沉重，脾主肌肉，濕邪困脾，脾運(yùn)化無力，可見乏力疲勞、納呆等，脾為肺之母，毒邪肆虐，故子病及母，脾運(yùn)化不及更甚，且武漢長期處于濕性氣象，疫毒攻之，外濕、內(nèi)濕相挾相襲。疫毒循經(jīng)傳變，其他臟腑絡(luò)脈容易受損，故出現(xiàn)腹瀉、神志不清等其他癥狀。經(jīng)絡(luò)不僅運(yùn)行臟腑氣血，也是運(yùn)毒排毒的通道[19]，毒邪侵襲機(jī)體，機(jī)體通過經(jīng)絡(luò)排毒，絡(luò)脈受阻，外邪疫毒日久不出，故生成內(nèi)毒敗壞形體，損傷正氣，且毒邪具有依附性、酷烈性、從化性、穢濁性的特點(diǎn)[20]，容易熱化、濕化、痰化、瘀化成熱毒、濕毒、痰毒、瘀毒等，故對主要靶器官肺臟的損害越加嚴(yán)重。痰毒阻肺，則肺氣機(jī)不暢，肺絡(luò)不通，可見胸悶、憋氣、痰咯不出等癥。寒郁過久成火毒，痰毒亦可熱化閉肺，熱毒亦可煉液成痰，肺絡(luò)受損，絡(luò)傷出血，可見痰中帶血、吐血、衄血、大便秘結(jié)、小便赤、神昏譫語等證[4]。戴天章在《廣瘟疫論》指“時(shí)疫傳里之后，瘀血最多”，絡(luò)脈壅塞，氣血不調(diào)，久病血中凝滯化瘀，痰為津凝，瘀為血滯，津血同源，痰瘀相關(guān)，痰瘀互相膠著，頑固不化，相互交阻為害，化為痰毒、瘀毒，阻滯脈絡(luò)，正氣耗損，損害臟腑機(jī)能，絡(luò)虛邪湊，加重絡(luò)脈受損?？梢娞禎?、瘀血既為病理產(chǎn)物[21]，又為致病因素，纏綿不絕，故重癥患者則可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、休克、水電解質(zhì)及代謝紊亂、凝血功能障礙、多器官功能衰竭等危重表現(xiàn)[4]。

總體言之，外邪疫毒襲肺，挾濕、挾寒，邪入肺絡(luò)，病位主要在肺絡(luò)。同時(shí)外毒日久不化，內(nèi)生痰毒、瘀毒、火毒等，外毒、內(nèi)毒相合導(dǎo)致氣絡(luò)不通，血絡(luò)不暢，絡(luò)脈壅塞、絡(luò)傷出血、絡(luò)脈虧虛等，損害肺絡(luò)，邪毒傳經(jīng)，由肌膚表層的陽絡(luò)由表入里，由淺入深侵入臟腑之陰絡(luò)，進(jìn)而損及他臟。

4 以逐穢解毒通絡(luò)辨證論治COVID-19

對于COVID-19，解毒為第一要義。喻嘉言在《溫?zé)崾钜呷珪分性唬骸拔床∏埃A(yù)飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也。邪既入，則以逐穢為第一義”，強(qiáng)調(diào)疫毒之邪首以逐穢為主，應(yīng)盡早祛除邪氣。薛伯壽也強(qiáng)調(diào)解毒的重要性，重視病因，強(qiáng)調(diào)正氣，重視整體調(diào)治[17]。治病求因，驅(qū)逐毒邪，通利脈絡(luò)。

4.1 絡(luò)脈痹阻——暢通絡(luò)脈法

4.1.1 祛濕通絡(luò)： COVID-19屬于寒濕疫，寒濕困表，肺氣郁閉，以散寒除濕、透邪芳香避穢為主，可使用芳香化濕類藥物解毒避穢，如藿香、佩蘭、厚樸、蒼術(shù)、草果、草豆蔻等?！端幤坊x》言“藿香辛能通利九竅，若山嵐瘴時(shí)疫用之，不使外邪內(nèi)侵，有主持正氣之功”。草果辛烈氣雄，燥性尤烈，適用于寒濕困脾證。明代吳又可《溫疫論》中言草果“辛烈氣雄，除伏邪盤踞”。推薦方藥藿香正氣水、神術(shù)散、達(dá)原飲[4,22]。仝小林等[23]推薦的“武漢抗疫方”中使用較大量的藿香、佩蘭、蒼術(shù)、茯苓、白術(shù)等祛濕藥，從多個(gè)角度祛濕解毒通絡(luò)。

4.1.2 祛痰通絡(luò)：肺為儲痰之器，脾為生痰之源。疫毒阻肺，氣滯津停成痰飲，阻滯氣絡(luò)，導(dǎo)致痰毒內(nèi)生，故祛痰排毒至關(guān)重要，且Xu等[24]在COVID-19死亡患者病理檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，雙肺彌漫性肺泡損傷伴纖維黏液樣滲出物，體現(xiàn)“痰栓”的存在，說明痰毒是大多患者致死病理因素，馮繽等[25]認(rèn)為“痰栓”主要為大量的酸性黏蛋白，西醫(yī)可予以惡心祛痰劑、刺激性祛痰藥、黏液溶解劑等清除“痰栓”。中醫(yī)應(yīng)合理運(yùn)用化痰、祛痰藥物，如陳皮、法半夏、瓜蔞、川貝母等，清氣化痰湯清熱化痰，瓜蒂散涌吐痰涎，導(dǎo)痰湯燥濕豁痰、行氣開郁[26]。湖北省中醫(yī)院的強(qiáng)力肺炎1號方沿用國醫(yī)大師梅國強(qiáng)的方藥[27]，其中包含了小柴胡湯、小陷胸湯、止嗽散、達(dá)原飲等，用于痰熱壅肺的患者，重在祛痰排毒通絡(luò)。同時(shí)在護(hù)理的過程中也應(yīng)加強(qiáng)排痰，可以采取體位叩擊排痰、膨肺排痰，膨肺及震顫排痰能有效降低痰液黏稠度，改善氣道通氣及臨床預(yù)后[28]。

4.1.3 清熱通絡(luò)：COVID-19屬于寒濕疫，但是能內(nèi)生火熱毒邪，痰瘀郁久遂熱毒閉肺，寒郁過久也能化生火毒，故需清熱排毒通絡(luò)。熱毒表現(xiàn)繁雜，能夾濕、夾痰、夾瘀，以及血分有熱，故重在清利脈絡(luò)壅塞之火熱。清濕熱者可選用甘露消毒飲合三仁湯[18]，痰熱閉肺代表方如麻杏石甘湯等。可重用石膏，加黃芩、射干、葶藶子、虎杖、大黃等，大黃可清利濕熱、逐瘀熱。黃芩為清熱燥濕代表藥，其提取物黃芩苷具有抗病毒作用，可誘導(dǎo)人CD4、CD8T細(xì)胞及NK細(xì)胞激活JAK/STAT-1信號通路[29]。葶藶子清肺中痰熱，行水走泄。熱入血分，氣營兩燔時(shí)，加以牡丹皮、生地黃、赤芍、玄參、犀牛角等涼血泄熱通絡(luò)，生地、水牛角、牡丹皮、玄參等能使流感病毒誘導(dǎo)感染的大鼠肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞中蛋白激酶C(PKC)活性降低，抑制肺微血管通透性增加，減輕炎性反應(yīng)滲出和出血[30]。

4.1.4 活血祛瘀通絡(luò)：久病入絡(luò)，久病必瘀，活血祛瘀既可以排毒，又可以改善肺絡(luò)循環(huán)。當(dāng)COVID-19患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫癥時(shí)，絡(luò)脈瘀阻，合理的活血化瘀可防止肺微血管血栓的形成，減少透明膜形成，舒緩血液高凝狀態(tài)[31]。常用藥物有桃仁、丹參、赤芍、川芎等，桃仁祛除瘀血，丹參能加速肺內(nèi)微血管流速，改善肺功能[32]。研究表明桃核承氣湯聯(lián)合西藥能有效降低急性肺損傷患者炎性指標(biāo)，提高氧飽和度[33]。亦可適量選用蟲類藥物化瘀通絡(luò)，如地龍、僵蠶、蟬蛻、全蝎、蜈蚣等，葉天士指出通絡(luò)治療獨(dú)特之處在于“蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”，可搜細(xì)小肺絡(luò)之痰瘀，仝小林等[23]認(rèn)為可加以地龍解毒活絡(luò)來防止肺痹等證。盧緒香等[34]認(rèn)為蟲類藥可搜風(fēng)通剔經(jīng)絡(luò)、散凝滯痰瘀來通暢肺絡(luò)，但是對于長時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素的患者，慎用蟲類藥，避免活血通絡(luò)太過增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 絡(luò)脈虧虛——通補(bǔ)肺絡(luò)法 通補(bǔ)肺絡(luò)，即通過益氣養(yǎng)血之物滋養(yǎng)絡(luò)脈中氣血陰陽不足，以治療COVID-19所致的肺絡(luò)虧虛。葉天士言“初補(bǔ)氣血之中，必佐宣行通絡(luò)之治”，所以滋養(yǎng)的同時(shí)佐以通絡(luò)之藥物，補(bǔ)而不滯。肺絡(luò)虛損，“其氣所虛，邪氣必湊”“正氣存內(nèi)，邪不可干”，應(yīng)補(bǔ)益肺氣，兼以滋陰和血營養(yǎng)脈絡(luò)，常用的藥物如黃芪、黨參、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、麥冬等，黃芪為補(bǔ)氣代表藥，能夠激活PI3K/Akt/mTOR信號通路, 提高SOD的活性, 加強(qiáng)自由基的清除，減輕炎性反應(yīng)，抑制凋亡[35]。南北沙參、麥冬、西洋參益氣養(yǎng)陰，當(dāng)歸和血通絡(luò)，恢復(fù)期推薦的六君子湯、麥門冬湯等體現(xiàn)了益氣通絡(luò)解余毒，同時(shí)滋陰和血養(yǎng)絡(luò)脈的特點(diǎn)[4]。

5 結(jié) 語

COVID-19與中醫(yī)絡(luò)病有一定的相關(guān)性，絡(luò)病理論認(rèn)為其病位主要在肺絡(luò)，主要屬于寒濕疫的范疇，病機(jī)主要是“絡(luò)脈痹阻”，外毒疫邪傷肺，內(nèi)毒損肺，導(dǎo)致絡(luò)脈不通、絡(luò)傷出血、瘀阻絡(luò)脈、絡(luò)脈痹阻、絡(luò)脈虧虛，以“通絡(luò)”為綱，合理采用暢通絡(luò)脈法和通補(bǔ)肺絡(luò)法，可有助于COVID-19患者除穢解毒，清利絡(luò)脈，氣血運(yùn)行通暢。