萬(wàn)濤，鄭軍，姚汝鋮，譚瀟,2

(1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 三峽大學(xué)肝膽胰外科研究所，湖北 宜昌443003；2.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤微環(huán)境以及免疫治療湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 宜昌443002)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是目前臨床上治療胰腺癌、壺腹周圍癌以及部分良性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，術(shù)中需要切除胰頭、遠(yuǎn)端胃、空腸上段、十二指腸、膽總管和膽囊，同時(shí)清掃相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)，最后完成消化道重建，由于手術(shù)切除范圍廣、過程復(fù)雜、創(chuàng)傷大，導(dǎo)致PD術(shù)后常常發(fā)生較多的并發(fā)癥和較高的病死率[1-2]。自1898年Codivilla首次摸索完成胰腸消化道重建以來(lái)[3]，胰腸吻合術(shù)式經(jīng)歷了100多年的歷史演變，逐漸形成了Whipple術(shù)[4-5]、Cattell術(shù)[6]和Child術(shù)[7]3種經(jīng)典的消化道重建方法，而無(wú)論施行哪一種手術(shù)方法都必然涉及胰腸吻合術(shù)式的選擇。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，盡管外科技術(shù)不斷提升及手術(shù)設(shè)施日益改進(jìn)，但PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)40%～60%[1,3,8]，特別是胰腸吻合術(shù)后胰瘺的發(fā)生率約為15%[9]，病死率更是高達(dá)40%[10]，為PD術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，已成為胰腸吻合術(shù)后患者死亡最重要的原因之一。因此，如何選擇安全而有效的胰腸吻合術(shù)式來(lái)降低胰瘺的發(fā)生率一直是胰腺外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。經(jīng)過多年的研究和改進(jìn)，胰腸吻合術(shù)式不斷發(fā)展，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在臨床實(shí)踐中使用的胰腸吻合方式多達(dá)50余種[11]，且均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，因此，在PD術(shù)中選擇合適的胰腸吻合術(shù)式顯得尤為重要?，F(xiàn)就目前PD術(shù)中最常用的5種胰腸吻合術(shù)式的發(fā)展現(xiàn)狀予以綜述。

1 套入式胰腸端端吻合術(shù)

套入式胰腸端端吻合術(shù)是臨床上胰腸吻合手術(shù)的常用方法之一，理念來(lái)自Child法消化道重建，手術(shù)要點(diǎn)為：首先，在距離胰腺殘端約1 cm處間斷縫合空腸后壁漿肌層與胰腺后壁表面、空腸后壁全層與胰腺殘端后緣，然后，間斷縫合空腸前壁全層與胰腺殘端前緣、空腸前壁漿肌層與胰腺前壁表面，最后，胰腺殘端套入腸腔內(nèi)[12]。套入式胰腸端端吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于胰腺殘端以及胰管完全套入空腸腔內(nèi)，操作條件簡(jiǎn)單，在手術(shù)過程中不需要特意尋找胰管，從而縮短了手術(shù)時(shí)間[13]。臨床上，套入式胰腸端端吻合術(shù)適用于胰腺質(zhì)地柔軟脆弱、胰管直徑細(xì)小或胰腺殘端較細(xì)且不伴梗阻的患者；但此種胰腸吻合術(shù)后，胰腺殘端往往直接暴露于空腸腔內(nèi)，容易繼發(fā)殘端出血、胰管瘢痕狹窄、感染和壞死等并發(fā)癥，影響胰腺的外分泌功能，從而引起慢性胰腺炎[14-15]。同時(shí)，套入式胰腸端端吻合術(shù)也不宜用于胰腺殘端粗大者，可能出現(xiàn)術(shù)中套入困難，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，此外，強(qiáng)行套入吻合可能會(huì)增加套上的腸管的張力，相互壓迫導(dǎo)致腸壁和胰腺殘端缺血，影響胰腸吻合口的愈合，甚至發(fā)生術(shù)后腸瘺、胰瘺[16]。為了減少胰液的滲漏，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外胰腺外科醫(yī)師已經(jīng)改良并設(shè)計(jì)了多種端端吻合術(shù)式，如采用單層胰腺空腸端-端套入式吻合、采用胰腸遮蓋套入式吻合以及采用胰腸插入荷包式吻合等[17]。2007年，陳孝平等[18]首次提出了一種安全、簡(jiǎn)便的胰腸吻合方法—雙“U”形貫穿縫合法行套入式胰腺-空腸端端吻合法；該方法的主要特點(diǎn)是在胰腺殘端和空腸斷端之間進(jìn)行兩次“U”形縫合，使胰腺的殘端在收緊兩條縫線后可以自動(dòng)套入空腸腔內(nèi)[19]。該方法的優(yōu)點(diǎn)是縫合牢靠、方法簡(jiǎn)單、腸袢不易滑脫，也無(wú)需過多游離胰腺殘端，并且胰管中的支撐管可在體內(nèi)發(fā)揮支架作用。

2 套入式胰腸端側(cè)吻合術(shù)

在臨床上，套入式胰腸端側(cè)吻合術(shù)適用于胰腺殘端粗大且難以套入空腸者，該術(shù)式的要點(diǎn)為：首先，游離胰腺殘端約1 cm，間斷縫合空腸漿肌層與胰腺殘端后壁，然后，根據(jù)胰腺殘端的大小切開空腸管壁，最后，間斷縫合空腸后壁全層與胰腺殘端后壁、空腸前壁全層與胰腺殘端前壁以及空腸漿肌層與胰腺殘端前壁[12]。套入式胰腸端側(cè)吻合術(shù)由于不受空腸直徑和胰腺殘端大小的影響，故操作過程簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，吻合口張力可控，理論上無(wú)特殊應(yīng)用限制條件，可作為無(wú)法行其他吻合術(shù)式的備選方法[20]。陳孝平[21]經(jīng)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用貫穿胰腺橫向“U”形縫合法行胰腸吻合時(shí)，縫線打結(jié)力度難以把握，容易出現(xiàn)胰腺組織缺血壞死甚至胰瘺，故對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn)，發(fā)明了貫穿胰腺縱向“U”形縫合法，手術(shù)效果良好。然而，該方法同樣面臨胰腺殘端暴露于空腸腔內(nèi)，容易被腸液腐蝕而導(dǎo)致出血、壞死、胰管狹窄及慢性胰腺炎等問題。Chen等[22]提出一種更加先進(jìn)的胰腸吻合術(shù)式——陳氏貫穿縫合式胰腸端側(cè)吻合術(shù)。該術(shù)式在進(jìn)行胰腸吻合時(shí)，將胰腺殘端視為實(shí)質(zhì)性器官，直接將空腸前后壁與整個(gè)胰腺斷面進(jìn)行吻合，隨后間斷縫合6～8針以完成吻合[23]。該術(shù)式吻合牢固、無(wú)滲漏，組織對(duì)合整齊，而且胰腺殘端不暴露于腸腔，避免了胰管開口的遠(yuǎn)期瘢痕狹窄和外分泌障礙。

3 胰管對(duì)空腸黏膜端-側(cè)吻合術(shù)

1945年，Varco率先將胰管吻合到空腸黏膜，開創(chuàng)了胰管對(duì)空腸黏膜端-側(cè)吻合術(shù)的先河[24]。胰管對(duì)空腸黏膜端-側(cè)吻合術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)為：首先，間斷縫合空腸后壁漿肌層與胰腺殘端的后緣，在對(duì)應(yīng)主胰管的空腸壁上切一小孔，大小相當(dāng)于主胰管的直徑，然后，縫合主胰管后壁與空腸后壁黏膜層，主胰管內(nèi)放置支架管并固定，再縫合空腸的前壁黏膜以及主胰管前壁，注意將支架管送入空腸腔內(nèi)并遠(yuǎn)離胰腸吻合口，最后，間斷縫合空腸前壁漿肌層和胰腺殘端組織前緣，使胰腺殘端同空腸漿膜緊密相貼[25]。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是在空腸漿膜面下埋置胰腺殘端，使其不接觸空腸腔內(nèi)的膽汁、腸液，避免了胰腺斷端受胰液及消化液的腐蝕而出現(xiàn)出血、壞死、胰管開口瘢痕狹窄及慢性胰腺炎等并發(fā)癥，并且不受空腸管腔大小和胰腺殘端厚度的限制；同時(shí)，保證了胰管與空腸縫合后黏膜面的連續(xù)性，更接近生理狀態(tài)，可以更好地維持胰管的長(zhǎng)期通透性和胰腺外分泌功能[26]。然而，胰管對(duì)空腸黏膜端-側(cè)吻合術(shù)僅僅解決了主胰管的引流問題，對(duì)于副胰管、次級(jí)胰管的存在和處理尚不確定。如果在手術(shù)過程中空腸和胰腺殘端之間存有無(wú)效腔，引起胰液積聚，則可能導(dǎo)致手術(shù)后吻合口難以愈合甚至裂開[27]。此外該吻合術(shù)式技術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)胰管直徑和外科醫(yī)師的手術(shù)技巧要求極高。該術(shù)式適用于胰腺纖維化、質(zhì)地堅(jiān)硬和胰管擴(kuò)張(胰管直徑≥3 mm)且梗阻明顯的患者，對(duì)于胰管直徑<3 mm的患者，勉強(qiáng)實(shí)施難以保證吻合口的質(zhì)量，可能導(dǎo)致胰腺損傷，增加術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)。Karavias等[28]在經(jīng)典胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸的黏膜端-側(cè)吻合法的基礎(chǔ)上，提出了“外翻式胰管對(duì)空腸黏膜端-側(cè)吻合法”，該法使外翻的空腸黏膜與胰管緊密吻合、不滲漏，適用于胰腺質(zhì)軟及胰管直徑較小者。Kakita等[29]為了消滅無(wú)效腔，改進(jìn)了手術(shù)方式，在吻合空腸的黏膜與胰管后，全層縫合整個(gè)胰腺殘端和空腸漿肌層，使胰腺斷端完全被空腸漿膜層所包裹。王小明等[30]采用新型的“貫穿式胰管-空腸黏膜吻合術(shù)”，顯著縮短了胰腸吻合手術(shù)時(shí)間，降低了胰瘺發(fā)生率，從而縮短了患者住院時(shí)間，降低了住院總費(fèi)用，促進(jìn)了患者快速康復(fù)。

4 捆綁式胰腸吻合術(shù)

1966年彭淑牖教授首次提出捆綁式胰腸吻合術(shù)，并于2001年對(duì)此種吻合術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，在臨床實(shí)踐中取得了良好的效果[31]。該手術(shù)的要點(diǎn)為：首先，將胰腺的斷端游離約3 cm，隨之翻轉(zhuǎn)空腸的斷端約3 cm，石炭酸或電凝破壞外翻的腸黏膜層，使其表面喪失分泌功能；然后，連續(xù)或間斷縫合空腸黏膜(注意切勿穿透空腸漿肌層)與胰腺斷端；再將空腸的黏膜面翻回原狀，使胰腺斷端順利進(jìn)入腸腔內(nèi)，間斷縫合胰腺被膜與空腸斷端數(shù)針，妥善固定后，用粗絲線在空腸末端1.5～2.0 cm處(兩根動(dòng)脈系膜之間)環(huán)繞結(jié)扎空腸，最終空腸管壁和胰腺斷端緊密相貼完成捆綁[25]。捆綁式胰腸吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于胰腸吻合術(shù)后去黏膜面的空腸管壁緊密貼附在胰腺表面，可以快速愈合，消除吻合組織之間的間隙，同時(shí)由于空腸漿膜表面沒有縫合針眼，避免了針孔胰液滲漏，可以有效防止胰瘺的發(fā)生[32]。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，胰腺殘端仍然會(huì)有微小的胰液滲出，這些胰液沿胰腺套入的間隙流出形成胰瘺；同時(shí)，由于外科醫(yī)師對(duì)捆綁的松緊程度存在著不同的把控能力和技巧，捆綁過松容易引起胰瘺，如果過緊則可能會(huì)引起捆綁處組織缺血壞死，繼而導(dǎo)致大量胰瘺或腹腔感染等[33]。對(duì)于胰腺斷端直徑明顯大于腸腔的患者，亦不推薦此種吻合方式。為了克服這種缺點(diǎn)，黃從云等[34]設(shè)計(jì)了捆綁式胰腸端側(cè)吻合術(shù)，當(dāng)胰腺斷端過于肥大和空腸管腔明顯不相稱時(shí)，運(yùn)用此種術(shù)式可以很容易將胰腺殘端拖入空腸進(jìn)行捆綁，作為彭氏捆綁式端端吻合術(shù)的補(bǔ)充，捆綁式胰腸端側(cè)吻合術(shù)顯著提高了胰腸吻合的安全性；李其云等[35]采用改進(jìn)的“荷包捆綁式胰腸吻合術(shù)”，能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，且操作簡(jiǎn)便，只需要游離胰腺殘端1 cm即可完成胰腸吻合，而且與傳統(tǒng)方法相比，減少了胰腸縫合針數(shù)，可以有效降低針眼胰瘺和出血的發(fā)生率。然而，國(guó)內(nèi)外相關(guān)薈萃分析表明，捆綁式胰腸吻合術(shù)與經(jīng)典的胰管對(duì)空腸黏膜端側(cè)吻合術(shù)相比，在降低胰瘺發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[2,36]。外科醫(yī)師還是需要個(gè)體化地選擇合適的胰腸吻合方式。

5 Blumgart吻合術(shù)

Blumgart吻合術(shù)是一種新型標(biāo)準(zhǔn)化胰腸吻合術(shù)式，由Blumgart首次介紹[37]。該術(shù)式的手術(shù)要點(diǎn)為：首先，將縫針從距離胰腺殘端1 cm處的胰腺的前壁垂直進(jìn)入，穿透胰腺后出針并縫合空腸的后壁漿肌層，再于胰腺的后壁垂直進(jìn)針折返，出針處距離第一次進(jìn)針點(diǎn)約2 mm，最終完成貫穿胰腺的“U”形縫合；然后，遵循由胰腺上緣到下緣的方向，針間距為5 mm，縫合胰腺的背側(cè)與空腸的后壁，暫時(shí)不要收緊縫線，等到胰管和空腸的黏膜完成吻合后，再收緊U形縫線并打結(jié)；放置胰管支架后，在空腸對(duì)系膜緣腸壁切一小孔，孔徑與胰管直徑大小相仿，從后壁到前壁連續(xù)縫合空腸的黏膜和胰管，以完成兩者的端側(cè)吻合，術(shù)中輕柔、精細(xì)縫線打結(jié)；最后，收緊先前完成的U形縫線，在胰腺的前緣打結(jié)，間斷縫合空腸漿肌層與胰腺前緣被膜，并將空腸包裹胰腺殘端[38]。Blumgart吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)胰腺的質(zhì)地和胰管的直徑?jīng)]有限制，吻合后胰瘺及相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，安全性極高。Blumgart吻合術(shù)中貫穿胰腺的U型縫合線可以避免打結(jié)產(chǎn)生的剪切力，并顯著減輕了胰腺實(shí)質(zhì)的撕裂，從而降低胰瘺和出血的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)Blumgart吻合術(shù)將胰腺斷端完全包埋于空腸管壁，可以有效預(yù)防副胰管胰瘺的發(fā)生；此外，該術(shù)式為胰管對(duì)空腸的黏膜吻合提供了良好的手術(shù)視野和操作空間，大大提高了吻合的精細(xì)度，降低了手術(shù)難度，進(jìn)一步豐富了胰腸吻合術(shù)的概念[39]。近年來(lái)，許多學(xué)者提出了不同的改良Blumgart吻合術(shù)式，例如，F(xiàn)ujii等[40]對(duì)240例患者的對(duì)比分析以及張青向等[41]對(duì)104例患者的臨床回顧性對(duì)比分析均認(rèn)為，改良Blumgart吻合術(shù)較傳統(tǒng)方法更加方便、安全可靠，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。Hirono等[42]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估改良Blumgart吻合術(shù)是否降低了PD術(shù)后臨床相關(guān)的術(shù)后胰瘺發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是Blumgart吻合還是改良Blumgart吻合均可以有效降低胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，且兩種吻合方法的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。此外，Blumgart吻合術(shù)在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中正展現(xiàn)出獨(dú)特的魅力，被越來(lái)越多的胰腺外科醫(yī)師所運(yùn)用。

6 小 結(jié)

每種胰腸吻合術(shù)式都有各自的特殊優(yōu)勢(shì)和適應(yīng)條件，同時(shí)也存在不同程度的出血、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多年來(lái)胰腺外科醫(yī)師在PD術(shù)中不斷創(chuàng)新各種胰腸吻合術(shù)式來(lái)降低胰瘺發(fā)生率，但目前為止，沒有一種胰腸吻合術(shù)式可以應(yīng)用于所有PD患者，也沒有哪一種胰腸吻合術(shù)式可以完全避免胰瘺發(fā)生。隨著精準(zhǔn)外科、微創(chuàng)外科理念的深入發(fā)展，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)等技術(shù)在臨床逐步應(yīng)用與推廣，胰腸吻合術(shù)式在新時(shí)代、新形勢(shì)下得到了前所未有的改良以及創(chuàng)新。但是在臨床實(shí)踐中，在改進(jìn)手術(shù)步驟、追求吻合方式創(chuàng)新的同時(shí)，還需要綜合考慮患者的全身情況、術(shù)者技巧水平以及術(shù)中具體情況，靈活選擇個(gè)體化、具體化的胰腸吻合方式[43-44]，使患者得到最大的臨床獲益。