葉 萍，吉紫佳，錢 瑾

（常熟市第二人民醫(yī)院超聲科 江蘇 常熟 215500）

輸卵管是女性體內(nèi)連接卵巢和子宮的兩條10～12cm長、5mm、寬的管道，其功能主要包括將卵細胞輸至子宮，是女性受精和胚胎發(fā)育的重要組織之一[1]。輸卵管是否通暢和女性不孕癥密切相關(guān)，管道粘連、扭曲、炎癥、積液等均為導(dǎo)致輸卵管不通的重要影響因素[2-4]。目前，對婦女輸卵管通暢與否的檢查中應(yīng)用較多的技術(shù)主要為超聲、X線輸卵管碘劑造影（HSG）、宮、腹腔鏡等[5-7]。據(jù)文獻顯示，國內(nèi)外學(xué)者在疑似為輸卵管阻塞導(dǎo)致女性不孕的案例中，對于二維、三維子宮輸卵管超聲造影、腹腔鏡檢查的診斷與評估研究較多[8]。基于此，本文主要探討4D-HyCoSy和腹腔鏡檢查在女性不孕癥患者輸卵管通暢性方面的評估價值，期望為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月—2020年3月于我院就診的女性不孕癥患者115例。納入標準：①均排除患者配偶不孕；②均疑為輸卵管阻塞；③無有感染性疾病者；④意識清醒、可配合研究；⑤患者均知情同意；⑥均為不孕1年以上。排除標準：①生殖道流血、炎癥；②凝血功能異常者；③意識、視聽障礙者；④對所用儀器或藥品過敏者；⑤拒絕接受檢查者；⑥肝腎功能損傷者。115例患者中，年齡均為22～43歲，平均（29.53±3.94）歲；同居且未避孕時長2～10年之間，平均（4.3±1.9）年；體質(zhì)量指數(shù)為18～31kg/m2，平均（23.82±5.61）kg/m2；115例患者包括47例（40.87%）原發(fā)不孕，68例（59.13%）繼發(fā)不孕；其中順產(chǎn)史患者12例，剖宮產(chǎn)史5例，流產(chǎn)史38例；11例曾因異位妊娠而切除一側(cè)輸卵管。本研究報醫(yī)院倫理委員會審查且獲得批準，患者均同意研究其資料并簽署知情同意書。

1.2 4D-HyCoSy檢查

研究的115例不孕癥患者均采用GE Voluson E8（美國通用電氣公司所產(chǎn)）進行超聲檢查，RIC 5-9-D探頭頻率為5.0～9.0MHz，機械指數(shù)為0.14，容積角度設(shè)置120°。在59mg的SonoVue（意大利Bracco公司所產(chǎn)）中注入5mL生理鹽水并搖勻，待混合物成懸濁液后取2mL再次加入18mL生理鹽水即為檢查過程中需應(yīng)用的造影劑?；颊呓?jīng)凈4～8天進行檢查，囑其術(shù)前盡量排空大便，于檢查前30min肌注0.5mg阿托品，病人取膀胱截石位，先常規(guī)觀察患者子宮、卵巢、盆腔等器官相對位置有無病變情況，后進行消毒鋪巾、窺陰器暴露宮頸，將12號導(dǎo)尿管插入宮腔，使球囊置于宮頸內(nèi)口處，將1.5～2.5mL生理鹽水注射到球囊中，取出窺陰器。而后注射造影劑并啟動四維造影模式，調(diào)節(jié)取樣框到最大水平，以均勻的速度將造影劑注入患者宮腔內(nèi)部，同時觀察和記錄患者子宮、輸卵管造影劑灌注情況和盆腔造影劑彌散情況。四維造影結(jié)束動態(tài)存圖。然后分別進行三維、二維造影檢查并存圖。若患者雙側(cè)輸卵管都未顯影，則在排除其他病因后，予以休息20min再檢查（排除輸卵管痙攣致假陽性）。

1.3 腹腔鏡檢查

115例患者接受該檢查的時間都為經(jīng)期結(jié)束后的3～7日，且術(shù)前均遵醫(yī)囑禁性生活3日或以上，檢查經(jīng)陰道宮腔插入留置12號導(dǎo)尿管備用。對患者予以麻醉藥物，氣靜聯(lián)合麻醉，取與超聲檢查相同體位并進行消毒、鋪巾，建立氣腹，在患者臍上作切口放置腹腔鏡，通液管放置于子宮，觀察患者腹腔鏡下輸卵管、子宮、卵巢及盆腔粘連等狀況，由臺下醫(yī)生經(jīng)導(dǎo)尿管緩慢注射美藍液，觀察輸卵管通暢情況。

1.4 觀察指標及評價方法

（1）4D-HyCoSy診斷標準[9]：輸卵管通暢：①檢查圖像顯示清楚；②輸卵管走形自然、彎曲；③傘端有較多造影劑噴出；④卵巢周邊造影劑環(huán)狀包繞、子宮周邊及盆腔造影劑均彌散較好。輸卵管通而不暢：①輸卵管顯影較遲；②走形較僵硬；③傘端溢出造影劑較少；④卵巢周邊造影劑半環(huán)狀包繞、子宮周邊及盆腔造影劑彌散較少。輸卵管阻塞：①僅有宮腔顯影；②輸卵管不顯影或僅有某段顯影；③傘端無造影劑溢出；④卵巢、子宮四周基本無造影劑顯示情況。

（2）腹腔鏡探查評判標準[10]：輸卵管通暢：注射美藍液10～20mL后從傘端溢出。輸卵管通而不暢：注射美藍液時存在輕微阻力，從傘端溢出量較少。輸卵管阻塞：注入液體時阻力大，出現(xiàn)反流現(xiàn)象且傘端基本沒有溢出量。

（3）分別由2名5年以上經(jīng)驗的超聲診斷醫(yī)師、2名5年以上經(jīng)驗的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師對115例不孕癥女性患者予以診斷和評估，得出一致意見后納入探討并對兩種檢查技術(shù)的結(jié)果加以分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，以腹腔鏡探查為金標準，分析4D-HyCoSy對輸卵管通暢性的評估價值；患者輸卵管通而不暢、阻塞都歸至不通暢，根據(jù)檢查結(jié)果得出4D-HyCoSy評估不孕癥女性輸卵管通暢性的準確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等指標。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4D-HyCoSy檢查結(jié)果

對115例不孕癥女性患者四維超聲檢查的顯示情況進行分析，其中有16例（13.91%）存在子宮畸形的情況，肌層造影劑逆流的人數(shù)為35例（30.43%）。所有患者在檢查過程中均未出現(xiàn)意外情況，檢查期間和檢查完畢后均未有病例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，部分患者出現(xiàn)輕微的腹痛，后期都經(jīng)過休息后恢復(fù)至正常。所有研究對象都取質(zhì)量為佳的檢查圖像來進一步診斷和評估。

115例患者中共有219條輸卵管（11例切除一條），超聲造影檢查結(jié)果顯示通暢的輸卵管數(shù)量為81條（36.99%）；通而不暢的有84條（38.36%）；表現(xiàn)為阻塞的數(shù)量為54條（24.66%）。研究對象中兩側(cè)輸卵管均通暢人數(shù)為27例（23.48%）；22例（19.13%）表現(xiàn)為兩側(cè)均通而不暢；19例（16.52%）顯示為一條通暢、一條通而不暢；5例（4.35%）結(jié)果為一條通暢、一條阻塞；15例（13.04%）為一條通而不暢、一條阻塞；還有16例（13.91%）表現(xiàn)為兩側(cè)均阻塞。11例（9.57%）切除一條輸卵管的患者中，3例（2.61%）保留的輸卵管表現(xiàn)為通暢；6例（5.22%）保留的一條為通而不暢；還有2例（1.74%）存留的一條檢查顯示為阻塞。此外，檢查對象中有2例患者雙側(cè)輸卵管均通暢，雙側(cè)傘端見造影劑噴射且盆腔內(nèi)造影劑彌散良好，但卵巢周邊未見環(huán)形增強造影劑回聲。

2.2 腹腔鏡檢查結(jié)果

根據(jù)研究對象腹腔鏡探查的結(jié)果顯示，115例患者中至少有1條輸卵管不通的患者為84例（73.04%），其中有57例（49.57%）進行了在腹腔鏡探查后的鏡下手術(shù)治療，并且均經(jīng)再次通液證實為通暢處理成功。均無患者在檢查期間或檢查后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或惡變等危險情況。115例患者中發(fā)現(xiàn)病變情況：有盆腔粘連者為29例（25.22%）；子宮內(nèi)膜異位生長的患者為19例（16.52%）；輸卵管傘端粘連閉鎖14例（12.17%）；輸卵管積液有21例（18.26%）；宮角粘連患者16例（13.91%）。219條輸卵管中有78條（35.62%）診斷為通暢；82條（37.44%）表現(xiàn)為通而不暢；另外還有59條（26.94%）為阻塞。2例雙側(cè)輸卵管通暢但卵巢周邊未見環(huán)形增強造影劑回聲的患者腹腔鏡手術(shù)示：輸卵管傘端位于卵巢后方，兩者不在同一平面。

2.3 4D-HyCoSy的診斷效能

患者4D-HyCoSy檢查的診斷結(jié)果與金標準相比，115例不孕癥患者輸卵管通暢性在4D-HyCoSy檢查的診斷：219條輸卵管中顯示通暢真陰性的數(shù)量為71條、假陰性為10條；輸卵管不通暢的真陽性數(shù)量為131條、假陽性為7條。4D-HyCoSy診斷的各項指標依次為：準確率92.24%（202/219）；敏感度92.91%（131/141）；特異度91.03%（71/78）；陽性預(yù)測值94.93%（131/138）；陰性預(yù)測值87.65%（71/81）。

3 討論

不孕的機制較為復(fù)雜多樣，有嚴重的醫(yī)療、心理和經(jīng)濟等多類問題[11]，夫妻在不避孕的前提下同居1年以上未受孕時，有妊娠計劃的夫妻雙方都應(yīng)盡早接受相關(guān)的檢查，男性主要檢查精索靜脈、染色體、精子等情況[12]；女性則需要進行卵巢、子宮等附件是否異常、性激素六項水平以及體格等檢查[13-14]，確診不孕因素后針對不同病癥采取相應(yīng)的治療措施。據(jù)文獻顯示，大約有20%的不孕夫婦為女性輸卵管阻塞所導(dǎo)致[15]，在不同程度上影響了患者家庭生活的和諧，女性輸卵管不通暢為患者未能成功受孕的一種關(guān)鍵因素，臨床上對其檢測的技術(shù)方法顯得尤為重要[16]。在女性輸卵管通暢與否應(yīng)用較多、準確性較高的各種檢查技術(shù)中，HSG檢查具有X線電離輻射、且碘造影劑不適用于碘過敏患者[17]；腹腔鏡檢查能夠直視下觀察美藍液經(jīng)過雙側(cè)輸卵管的過程，進而明確輸卵管通暢性、梗阻狀況，是診斷輸卵管通暢的金標準。而且其能準確地評估生殖系統(tǒng)及盆腹腔疾病狀況，診療同時完成。但因為需要進行全麻，并且腹腔鏡操作也會增加手術(shù)風(fēng)險，費用較高，因此該技術(shù)非首選檢查方法，常在應(yīng)用其他檢查方法初步診斷患者不孕系輸卵管因素導(dǎo)致后選擇該方法進一步確診[18]；HyCoSy作為一項不存在電離輻射、沒有創(chuàng)傷、操作簡便、適用于患者初診的檢查方法，其檢查時所注射的造影劑具有安全性高、穩(wěn)定性好等多重優(yōu)勢，且該技術(shù)還可實時顯示患者盆腔、宮腔等所有的軟組織及其活動情況。

梁娜等[19]研究顯示，4D-HyCoSy檢查具有顯像清楚、動態(tài)直觀、信息豐富等多種特點，檢查過程中可多角度、多方位觀察和記錄患者生殖器官內(nèi)部的具體情況，還能夠?qū)D像逐幀回放，易于診斷且可以觀測患者兩側(cè)輸卵管顯影先后的差別，在不孕癥女性輸卵管通暢性的判斷中準確率達到了90%。本研究對115例接受了4D-HyCoSy和腹腔鏡探查的不孕癥患者，得出了與上述文獻類似的結(jié)果；本研究為減少逆流情況，患者輸卵管造影選擇時間為4～8天，與常規(guī)的3～7天有所差異，由于患者月經(jīng)干凈第三天，多數(shù)病例者內(nèi)膜未完全修復(fù)好，容易出現(xiàn)逆流，將檢查時間往后挪一天，逆流發(fā)生率可明顯減少，本研究中有35例（30.43%）患者出現(xiàn)逆流，嚴重逆流者為5例，導(dǎo)致干擾正常圖像，無法區(qū)分逆流和輸卵管圖像。其中1例造影前置入導(dǎo)尿管困難，反復(fù)使用探針探查，考慮插管過程中內(nèi)膜受損所致；1例患者宮腔粘連明顯，內(nèi)膜較薄，4mm；其余幾例造影劑推注過程中均存在阻力較大的問題，手術(shù)結(jié)果也證實為輸卵管不通。對于5例嚴重逆流的患者，在其休息一周后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)僅有1例患者復(fù)查逆流明顯減少，該例患者注入造影劑的壓力較第一次也有明顯減少，故考慮輸卵管不通暢、宮腔壓力增高是引起逆流的原因之一。4D-HyCoSy對患者輸卵管通暢性評價的結(jié)果與金標準相比，準確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值五項的數(shù)據(jù)依次為92.24%（202/219）、92.91%（131/141）、91.03%（71/78）、94.93%（131/138）和87.65%（71/81），提示4D-HyFoSy對于判斷輸卵管通暢性有很高的檢測意義；4D-HyCoSy檢查過程中，有2例造影顯示為通暢，但實際手術(shù)結(jié)果為一側(cè)通暢、一側(cè)不通暢，且患者均存在傘端粘連情況，分析原因：在實際操作中，由于輸卵管空間分布等原因，相當一部分病例在4D-HyCoSy過程中輸卵管傘端噴射情況并不能直觀顯示，對于該情況，可采取以下幾種方法觀察：①直接觀察法，宮腔注入足量生理鹽水，使輸卵管傘端漂浮于積液內(nèi)，宮腔內(nèi)再注入造影劑，直觀觀察傘端造影劑有無噴射現(xiàn)象，實際生理鹽水注入過程中，許多患者會產(chǎn)生明顯不適感而停止觀察；②間接觀察法，對患者輸卵管內(nèi)液體的速度予以測量，大于40cm/s考慮輸卵管通暢，綜合彩超顯示，若該側(cè)輸卵管傘端卵巢周邊區(qū)域見大范圍五彩血流信號，結(jié)合推注造影劑無阻力，患者無腹痛不適，則判定輸卵管通暢，但此種方法未直接觀察到傘端噴射，可能會致假陰性。而對于2例雙側(cè)輸卵管通暢但卵巢周邊未見環(huán)形增強造影劑回聲的患者，其兩側(cè)輸卵管傘端位于卵巢后方，兩者不在同一平面的情況是否會影響輸卵管拾卵功能，從而導(dǎo)致不孕，還需大樣本進一步研究。另外，四維超聲檢查還發(fā)現(xiàn)115例中有16例女性為不同程度的子宮畸形，說明女性不孕可為子宮畸形所引起，但本次對其二者的相關(guān)關(guān)系沒有作出深入探討，未能明確與證實。

綜上所述，4D-HyCoSy可有效檢測女性患者輸卵管的通暢性，對后期的診治有著重大意義，可作為評估輸卵管通暢性的初診技術(shù)應(yīng)用于臨床，腹腔鏡探查是診斷輸卵管通暢性的金標準，可作為臨床檢查的復(fù)篩。本研究的不足之處為樣本量不多，沒有對女性不孕因素進行進一步的分析，故今后還需進行大樣本量的研究，并進行女性不孕因素的深入研究。