黃偉剛，沈曉青，金秀娥，張建宇，凌義龍，郭平波，謝志娟（浙江省紹興市中醫(yī)院超聲科 浙江 紹興 312000）

2018年1月—2020年1月應(yīng)用彩色超聲結(jié)合膝上綁扎新方法對120例下肢骨科病人術(shù)后有突然單側(cè)小腿腫脹或疼痛等癥狀、體檢局部輕度腫脹體征的疑為小腿肌間靜脈血栓患者進(jìn)行檢查，排除標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)全下肢腫脹的病人，對所有患者血流動力學(xué)以及形態(tài)學(xué)特點進(jìn)行總結(jié)，并分析超聲影像學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共120例，其中男66例，女54例。年齡34～70歲。左下肢87例，右下肢33例。超聲檢查時間為骨折外傷后或癥狀出現(xiàn)的1～7d之間，平均時間（3.46±1.08）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢骨科患者術(shù)后突發(fā)單側(cè)小腿腫脹或疼痛、腓腸肌壓痛等癥狀；②體檢局部輕度腫脹體征；排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)全下肢腫脹的病人，小腿皮溫?zé)o明顯變化，無色素沉著。上述病人均行常規(guī)超聲（對照組）及綁扎法超聲檢查。

1.2 使用儀器

美國PHILIPs iu22型、美國PHILIPs ipq5、美國GE-e9彩色多普勒超聲診斷儀,科室工作人員將儀器探頭設(shè)備頻率設(shè)置為7～12MHz，如患者為小腿腫脹明顯和較肥胖患者則使用頻率設(shè)置為5MHz。

1.3 檢查方法

科室工作人員為本次接受檢測的患者進(jìn)行常規(guī)超聲和條帶超聲檢查?；颊咴跈z測期間保持仰臥位和俯臥位，以此將患者下肢皮膚進(jìn)行完全暴露。首先科室工作人員通過常規(guī)超聲檢查患者腓腸肌和比目魚肌，通過檢查比較患者兩側(cè)的下肢靜脈?；颊咴跈z查后腿肌肉群時應(yīng)保持仰臥體位。如果病人不能翻身，可以適當(dāng)彎曲或抬高小腿。例如，檢查中發(fā)現(xiàn)肌間靜脈叢增寬時，應(yīng)多方位仔細(xì)掃描探頭的橫向和縱向骨折。然后再利用綁扎法對小腿肌間靜脈叢更深進(jìn)一步觀察檢查，可以得到更好的顯示圖像。采用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，得出小腿肌間靜脈血栓檢查最佳方案的最終結(jié)論。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

小腿肌間靜脈叢急性血栓形成的超聲圖像顯示，采用新的膝關(guān)節(jié)結(jié)扎方法，小腿肌間靜脈叢管腔明顯擴張彎曲。受檢者腔內(nèi)無回聲，甚至無低回聲充盈。血栓圖像呈不規(guī)則或分層回聲。部分患者血栓在超聲圖像上呈“水草樣”漂浮回聲或“沉淀物樣”堆積回聲。然而，當(dāng)腔靜脈完全阻塞時，檢查患者的病變部位，并檢測到無色血流信號的回聲。當(dāng)在超聲檢測中發(fā)生血栓形成的中間或邊緣看到散在的點狀回聲或微弱的血流信號則可知曉患者有部分腔靜脈阻塞。有部分患者在對遠(yuǎn)端肢體加壓后，只能看到點血流信號狀態(tài)。圖像的橫截面顯示肌肉間有多個橢圓形或圓形的低回聲信號。需要注意的是，當(dāng)探頭用于加壓時，腔靜脈不能被壓縮，腔體內(nèi)沒有血流信號。在進(jìn)行擠壓遠(yuǎn)端肢體時候，科室人員可發(fā)現(xiàn)在檢查中有發(fā)現(xiàn)血栓形成與患者周圍肌肉之間有一個非常清晰、整齊的邊界圖像。一般來說，在超聲檢查中，陳舊性血栓形成的特點是單側(cè)靜脈壁有中等強度回聲或中等回聲，靜脈壁增厚。發(fā)現(xiàn)部分管腔受壓，血流信號有減弱跡象。

2 結(jié)果

120條下肢均為單肢病變[1]，受累靜脈管壁呈現(xiàn)不光滑狀況，內(nèi)徑伴有不規(guī)則增寬，腔內(nèi)清晰可見弱回聲團塊，橫切時斷面呈現(xiàn)為類圓形或者圓形，探頭加壓后管腔并未出現(xiàn)任何改變，處于完全閉塞靜脈管腔內(nèi)彩色血流信號消失。其中左下肢87例（72.5%），右下肢33例（27.5%）。彩色高頻超聲初診93例（87.7%）陽性發(fā)現(xiàn)，利用膝上綁扎法106例（100%）陽性結(jié)果，所有病例股-腘靜脈均未見明顯血栓，66例（55.0%）肌間靜脈叢血栓合并脛后靜脈血栓，14例（11.7%）為陰性病例，40例（33.3%）為單純肌間靜脈叢血栓。上述所有患者均為首次應(yīng)用彩色高頻超聲診斷，患者在接受溶栓抗凝治療后病情有緩解跡象，在彩超復(fù)查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)有36條存在血栓的靜脈血管血流已經(jīng)完全通暢并且聲像圖與健側(cè)肢體比較無顯著差異，占比為34%；而有4條血管有血流部分再通現(xiàn)象，占比為37.7%；還有22條無顯著變化，占比為20.8%；其余下肢血栓有進(jìn)展，發(fā)展為合并股-腘靜脈混合性血栓形成。

3 討論

束肢試驗即膝部綁扎技術(shù)是利用血壓計袖帶束或血管檢查器于該側(cè)下肢膝部綁扎，先不要充氣加壓，加壓前先利用單純實時彩超檢查小腿肌間靜脈叢，觀察靜脈內(nèi)徑，血流速度的測量，內(nèi)壁回聲，內(nèi)部腔內(nèi)回聲，CDFI，CDE等顯現(xiàn)情況，然后逐步加壓使其靜脈回流人為引起受阻，靜脈內(nèi)徑逐步增寬，即可聯(lián)合實時彩超檢查小腿肌間靜脈叢的內(nèi)壁、內(nèi)腔回聲，有無細(xì)小血栓存在，觀察持續(xù)不超過3分鐘，然后解除壓力，實時繼續(xù)觀察血流通暢情況，可以反復(fù)操作，使其觀察滿意為此。

下肢肌間深靜脈叢包括多種類型，如跖靜脈叢、小腿腓腸肌靜脈叢等,其中在臨床上發(fā)病率最高的為小腿腓腸肌肌間靜脈叢[2]。有相關(guān)文獻(xiàn)資料表明，下肢腓腸肌深靜脈血栓經(jīng)超聲診斷期敏感性為98%，特異性94%[3]。需要注意的是，科室工作人員在為患者進(jìn)行超聲檢查過程中應(yīng)注意患者雙側(cè)下肢的掃查對比工作事項，尤其對于小腿局部患有癥狀且經(jīng)過常規(guī)深靜脈超聲提示為陰性患者，需要對其小腿肌間靜脈叢進(jìn)行重點超聲檢查。除此之外，在檢查時需輕壓探頭，防止因用力加壓探頭所致的擠壓血栓，最終導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。在本次研究中，經(jīng)過超聲檢測發(fā)現(xiàn)，患者急性期的小腿肌間靜脈叢血栓在超聲中表現(xiàn)為低回聲或者低至無回聲，究其原因主要是因血栓形成初期血小板小梁以及紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)疏松具有相關(guān)性。這與相關(guān)文獻(xiàn)記載結(jié)果相符合[4]。除此之外，本次研究發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)下肢病變相對于右側(cè)更為嚴(yán)重，根據(jù)結(jié)果分析，患者的左側(cè)髂靜脈受到壓迫導(dǎo)致側(cè)下肢的靜脈回流出現(xiàn)不良影響。

科室工作人員在為患者進(jìn)行診斷鑒別過程中應(yīng)注意腓腸肌血腫與靜脈曲張的鑒別診斷。其中腓腸肌血腫部位與靜脈叢血栓相同，但治療原則完全不同。通過及時的診斷可為臨床治療和疾病預(yù)后起到積極作用。

超聲診斷對于下肢深靜脈血栓具有較高的特異性和敏感性，值得在工作中重視。當(dāng)患者本身過于肥胖，其血管組織在超聲檢測中呈現(xiàn)凸顯不清晰，導(dǎo)致診斷結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性，并且患者皮下水腫較為明顯對于圖像質(zhì)量有負(fù)面影響。在這種情況下，血塊有時很難區(qū)分。此時，彩色多普勒可以疊加，遠(yuǎn)端肢體可以輕微擠壓。如果血流順暢，顏色鮮艷，就不會有血栓形成。如果壓縮后仍然沒有彩色血流信號，可以證實血栓，但只能在清除血管位置后才能確定。另外，當(dāng)血管的某段進(jìn)入肌層后，亦顯示不清，操作者應(yīng)熟悉深靜脈的分布，走行方向，這樣會減少誤診。從目前情況看，彩色超聲在診斷下肢深靜脈血栓中起著非常重要的作用。下肢深靜脈血栓的診斷已成為臨床醫(yī)生的首選。彩色超聲本身的儀器靈敏性對于疾病的診斷具有重要意義，它提高了下肢深靜脈血栓形成的診斷水平該項研究內(nèi)容是通過束肢試驗聯(lián)合實時彩超檢查在小腿肌間靜脈叢血栓的臨床應(yīng)用，與單純的常規(guī)實時彩超檢查作對比，通過觀察靜脈內(nèi)徑，血流速度的測量，內(nèi)壁回聲，內(nèi)部腔內(nèi)回聲，CDFI，CDE等顯現(xiàn)兩者臨床診斷符合率有顯著差異，證實利用束肢試驗膝部綁扎法檢查小腿肌間靜脈叢的優(yōu)勢顯示率達(dá)100%，對提高血栓早期診斷符合率有重要意義。