馮 雪

（西安交通大學(xué)，陜西 西安 710000 ）

病案的質(zhì)量體現(xiàn)著整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療的質(zhì)量和技術(shù)水平、管理水平等，將每一份病案準(zhǔn)確、準(zhǔn)時(shí)且科學(xué)的記錄好，能夠在一定程度上減少和防范醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)，醫(yī)院規(guī)范病歷書寫，還能夠讓醫(yī)護(hù)人員了解到認(rèn)真書寫病歷的重要性，從而在日常的工作中通過(guò)認(rèn)真書寫降低醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的頻率，讓醫(yī)院能實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步發(fā)展。

1 目前醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量的現(xiàn)狀

1.1 信息填寫不完善

患者在辦理住院手續(xù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)該認(rèn)真填寫完整病人的基本資料，在病案首頁(yè)準(zhǔn)確地填入病人的身份證信息性別、聯(lián)系人、工作單位等。但是目前有許多醫(yī)院在首頁(yè)填寫病歷信息時(shí)，只填寫了患者的姓名和性別，而且沒有將病歷上填寫的姓名與身份證核對(duì)，可能就會(huì)出現(xiàn)病歷上的姓名與身份證上不一樣，這樣就會(huì)導(dǎo)致當(dāng)患者在出院時(shí)沒有明確的病歷信息進(jìn)行報(bào)銷手續(xù)，保險(xiǎn)公司可能會(huì)利用這類問(wèn)題拒絕賠付患者病款，最終讓患者無(wú)法得到基本的保障。

1.2 填寫環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控力度不足

病案中最關(guān)鍵的內(nèi)容就是醫(yī)療記錄，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時(shí)且詳細(xì)的記錄患者的重要檢查，進(jìn)行治療等相關(guān)的內(nèi)容，根據(jù)相關(guān)的病歷書寫基本規(guī)范可以知道，在首次記錄病程時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在患者入院之后的8小時(shí)內(nèi)就將其完成，還應(yīng)該在24小時(shí)之內(nèi)完成住院記錄、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄手續(xù)、手術(shù)記錄等，如果患者進(jìn)行了搶救手術(shù)，則應(yīng)該在搶救結(jié)束后的6小時(shí)內(nèi)將搶救記錄詳細(xì)補(bǔ)齊，并將搶救的時(shí)間和補(bǔ)充時(shí)間注明，但是目前有一些醫(yī)師的法律意識(shí)相對(duì)較弱，因此沒有按照有關(guān)的規(guī)定規(guī)范對(duì)病歷進(jìn)行書寫，導(dǎo)致病歷書寫時(shí)與時(shí)限不符，而且還有一些醫(yī)院的病歷記錄的書寫人員并不專業(yè)，可能還沒有取得專業(yè)的資格證書，因此在記錄病歷時(shí)沒有將重要的診療詳細(xì)記錄在病歷當(dāng)中，最終導(dǎo)致記錄的病歷內(nèi)容的真實(shí)性和可靠性得不到保證，出現(xiàn)這些問(wèn)題的原因都是因?yàn)橄嚓P(guān)人員環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中，沒有進(jìn)行有效的控制、監(jiān)控工作，最終可能會(huì)出現(xiàn)較大的醫(yī)療糾紛。

2 如何規(guī)范病歷書寫

2.1 醫(yī)護(hù)人員要端正書寫的態(tài)度

只有醫(yī)護(hù)人員端正了書寫病歷的態(tài)度，并嚴(yán)格按照規(guī)定的病歷書寫規(guī)范填寫患者的病歷，而且病歷上的字跡應(yīng)該清晰明了，嚴(yán)格按照醫(yī)師給患者診療的情況書寫病歷，讓患者的信息更加完整規(guī)范，有效防止因?yàn)樾畔⒉灰?guī)范出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛問(wèn)題。

2.2 將患者的知情權(quán)與選擇權(quán)充分體現(xiàn)出來(lái)

如果經(jīng)過(guò)診療知道患者的病癥比較嚴(yán)重，醫(yī)師應(yīng)該對(duì)患者或者患者家屬及時(shí)告知會(huì)進(jìn)行的重要的檢查當(dāng)中可能會(huì)出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)等，并且在病歷記錄中將與患者家屬的談話記錄下來(lái)，從而讓患者的知情權(quán)和選擇權(quán)體現(xiàn)出來(lái)，也讓后續(xù)產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛擁有相關(guān)的證據(jù)。

2.3 加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的管理

在現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展過(guò)程中，病案越來(lái)越重要，其不僅是當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療教學(xué)中的重要內(nèi)容，并且也會(huì)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供有效的濟(jì)距，病案信息的完整性、真實(shí)性和可靠性得到保證，才能幫助推動(dòng)我國(guó)臨床教學(xué)和科學(xué)研究的發(fā)展，不斷將醫(yī)療的質(zhì)量提高，從而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保證患者的健康。

2.4 將醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫質(zhì)量不斷提高

醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)是讓病案質(zhì)量得到保證的前提，在實(shí)際工作過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視病歷書寫的規(guī)范性，并保證病歷內(nèi)容的完整性和真實(shí)性，讓病歷能夠成為醫(yī)療質(zhì)量的檢查的有效依據(jù)，當(dāng)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，還可以將病歷作為解決糾紛的依據(jù)，有效防止出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，所以醫(yī)院應(yīng)該對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)工作，將醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫質(zhì)量有效提高，讓醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷過(guò)程中，能夠做到規(guī)范規(guī)整，字跡清晰，從而不斷提高病案書寫的質(zhì)量。

2.5 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視規(guī)范病歷書寫

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該要認(rèn)識(shí)規(guī)范病歷書寫、提高病歷書寫質(zhì)量的重要性，并在實(shí)際醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，將病歷書寫的相關(guān)規(guī)定落實(shí)到實(shí)際經(jīng)營(yíng)的過(guò)程中，從而將醫(yī)護(hù)人員病歷書寫的質(zhì)量不斷提升，而且醫(yī)院還要不斷加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的管理工作，讓病案管理的水平更高。只有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)了解到規(guī)范病歷書寫的重要性，不僅能夠促進(jìn)病案質(zhì)量水平的提高，也能有效防止醫(yī)療糾紛出現(xiàn)，讓醫(yī)護(hù)人員和患者能夠和諧共處，最終實(shí)現(xiàn)建設(shè)和諧社會(huì)的目標(biāo)。

在目前的社會(huì)環(huán)境當(dāng)中，只有提高病案質(zhì)量并不斷規(guī)范病歷的書寫，才能有效防止醫(yī)療糾紛出現(xiàn)，通過(guò)對(duì)相關(guān)的事實(shí)調(diào)查研究可以知道，目前有些醫(yī)務(wù)人員還沒有認(rèn)識(shí)到病案在解決醫(yī)療糾紛和事故當(dāng)中的地位，所以要想讓規(guī)范病歷書寫對(duì)防范醫(yī)療糾紛起到有效的作用和效果，就應(yīng)該讓病案管理人員具有較強(qiáng)的法律意識(shí)，讓醫(yī)院工作人員能夠利用好法律積極維護(hù)自身的權(quán)益，也讓醫(yī)療服務(wù)得到積極的改善，醫(yī)護(hù)人員以及患者之間還應(yīng)該進(jìn)行積極的溝通與交流，從而讓彼此之間的信任不斷加深，從而避免出現(xiàn)不必要的醫(yī)療糾紛，真正構(gòu)建出和諧社會(huì)。