錢胤華 韓澤宇 胡丹

巨大肩袖撕裂是運動醫(yī)學?？漆t(yī)生面對的嚴峻挑戰(zhàn)之一[1]，其治療方案仍存在爭議。年輕患者急性創(chuàng)傷性肩袖撕裂首選手術治療。對于無法用標準方法修復的慢性退行性巨大肩袖撕裂，其治療選擇受到眾多學者關注。相對于小的肩袖撕裂，這些“無法修復”的巨大肩袖撕裂修復后再撕裂率更高。有文獻報道，巨大肩袖損傷治療失敗率高達40%[2]。本文對不可修復性巨大肩袖撕裂治療進展作一綜述。

1 不可修復性巨大肩袖撕裂定義

Cofield等[3]將巨大肩袖撕裂描述為前后方向或內外方向大于5 cm的撕裂。也有學者認為，2個及以上的肩袖肌腱撕裂才能稱為巨大肩袖撕裂[4]。同時，根據病程緩急巨大肩袖撕裂又可分為急性撕裂、慢性撕裂、慢性撕裂急性發(fā)作等。巨大肩袖撕裂多數為慢性撕裂，且通常伴有肩袖回縮、肌肉萎縮和脂肪浸潤等[5]。

目前對于不可修復性巨大肩袖撕裂的定義仍無統(tǒng)一標準，Woodmass等[6]認為其應具有以下特征：①Goutallier分級為3～4級；②Patte分級≥Ⅱ級；③肌腱長度<15 mm；④切線征陽性；⑤曾行肩袖修復手術失敗。Kim等[7]分析105例行關節(jié)鏡手術的巨大肩袖撕裂患者術前6個月的MRI檢查結果發(fā)現，肩袖的可修復性與患者岡上肌及岡下肌的脂肪浸潤、切線征和Patte分級相關，而與肩胛下肌和小圓肌是否存在脂肪浸潤無關，并認為單獨以切線征或Patte分級預測巨大肩袖撕裂的可修復性，其準確性較低。在單變量影響因素中，岡下肌脂肪浸潤對肩袖可修復性的預測最有效，而組合因素中，Goutallier分級與Patte分級的組合預測效果最好。

2 巨大肩袖撕裂生物力學及病理改變

2.1 肩袖力偶平衡機制

正常肩關節(jié)活動時，盂肱關節(jié)的力學平衡由三角肌和肩袖肌群(岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌)維持。肩袖的力偶平衡主要分為兩組：冠狀面力偶平衡和水平面力偶平衡[8-9]。冠狀面力偶平衡是三角肌與岡上肌之間的平衡，當肩關節(jié)在三角肌作用下外展時，岡上肌的作用是將肱骨頭壓向肩胛盂，防止肱骨頭上移。水平面力偶平衡由肩胛下肌和岡下肌控制，其在水平面將肱骨頭壓向肩胛盂，以維持肱骨頭的正常位置[5,8]。

2.2 巨大肩袖撕裂病理變化

Goutallier根據CT圖像發(fā)現，肩袖損傷通常伴隨周圍組織的脂肪浸潤，根據脂肪浸潤程度可分為5期：0期為正常肌肉(無脂肪)；Ⅰ期為肌肉中有脂肪條紋；Ⅱ期為肌肉多于脂肪；Ⅲ期為肌肉與脂肪等量；Ⅳ期為肌肉少于脂肪[2,10]。當脂肪浸潤程度較高(即脂肪多于肌肉)時，可使肌肉功能喪失，其嚴重度與脂肪浸潤程度相關。此外，巨大肩袖損傷時肩袖的回縮、粘連、纖維化和萎縮也會導致肩袖功能喪失。肩袖嚴重回縮還可牽拉損傷肩胛上神經，加重肩袖萎縮與脂肪浸潤等，并發(fā)展形成惡性循環(huán)[5,9]。

與肩袖中小撕裂相比，不可修復性巨大肩袖撕裂不僅存在明顯的肩袖肌肉萎縮和脂肪浸潤，還可能伴有明顯的肱骨頭上移和肩-肱間隙變小，且撕裂肌腱回縮后，可形成更嚴重的粘連和瘢痕纖維化。因此，對于不可修復性巨大肩袖撕裂損傷，即使在廣泛松解后進行修復，其難度也很大，且修復后仍存在修補張力高的問題，再撕裂率也增高[11]。

3 不可修復性巨大肩袖撕裂治療

對于不可修復性巨大肩袖撕裂的治療，目前仍缺乏統(tǒng)一意見。通常先采用非手術治療，當非手術治療無效時，依據Goutallier分級、Patte分級、肌腱長度、切線征進行評估，選擇可修復性撕裂手術或不可修復性撕裂手術2種方案[6]。

3.1 非手術治療

非手術治療包括物理治療、康復鍛煉、非甾體類抗炎藥治療及關節(jié)腔注射透明質酸或糖皮質激素治療等[5,9]。Yoon等[12]對108例不可修復性巨大肩袖撕裂患者進行研究，根據肩胛下肌是否完整和小圓肌是否肥大將患者分組，經40個月隨訪發(fā)現，采用非手術治療的患者約半數治療失敗，其中肩胛下肌腱完整和有小圓肌代償性輕度肥大的患者，非手術治療失敗率和中轉手術率均更低。而Agout等[13]的前瞻性多中心研究發(fā)現，采用非手術治療可明顯改善無法修復性巨大肩袖撕裂患者的功能，這種改善發(fā)生于治療的前6個月，6個月后仍無改善或改善不足的患者可考慮手術治療。

選擇非手術治療時需要綜合考慮以下因素：年齡，肩袖撕裂程度，肩袖力偶平衡是否被破壞，術前是否有明顯的肌肉萎縮、肌腱回縮和脂肪浸潤，是否存在嚴重關節(jié)炎，以及對肩關節(jié)功能的要求。如經過3～6個月及以上的非手術治療，患者癥狀無明顯改善，且對肩關節(jié)功能有一定要求，則可進行手術治療[5,9]。

3.2 手術治療

根據患者是否存在疼痛癥狀，肩部的活動范圍、肌腱力量和上舉角度，是否存在假性麻痹，手術治療可分為關節(jié)鏡下清理術、肱二頭肌腱固定術、肩胛上神經松解術、肩袖部分修復術、上關節(jié)囊重建術、背闊肌轉位術、下斜方肌轉位術、肩峰下假體植入術、反式肩關節(jié)置換術[6]。

3.2.1 關節(jié)鏡下清理術及肱二頭肌長頭肌腱切斷或固定術

關節(jié)鏡下清理術是不可修復性巨大肩袖撕裂的一種手術選擇，醫(yī)生可選擇同時進行肩峰下囊切除術、肩峰成形術、肩峰下減壓術、肱二頭肌肌腱切斷或固定術，通過切除肩峰下囊、肩峰成形、肩峰下減壓、切斷肱二頭肌肌腱或固定來緩解疼痛[14]。有研究發(fā)現，盡管尚無證據表明關節(jié)鏡下清理術優(yōu)于其他治療方法，但對以疼痛為主訴的患者，這種手術方案顯示出良好的效果[15]。

Alidousti等[16]的研究表明，在沒有肩袖的情況下，肱二頭肌肌腱可能起到下壓肱骨頭的作用。因此，在大多數肩袖撕裂患者中，手術切斷肱二頭肌長頭肌腱可能導致肱骨頭近端移位，并導致與巨大肩袖撕裂癥狀相關的疼痛。對于切斷還是固定肱二頭肌肌腱，目前尚未達成共識[16]。有研究發(fā)現，對于巨大肩袖撕裂所致的肱二頭肌長頭肌肌腱病，切斷或固定肌腱的效果相同，但切斷肌腱手術時間更短，疼痛緩解更快[17]。

3.2.2 肩胛上神經松解術

肩袖撕裂可導致棘突切口處神經向內側平移3.5 cm，隨后被卡住，從而易導致肩胛上神經病變。Tsikouris等[18]對肩袖撕裂的過頂類項目運動員進行關節(jié)鏡下肩胛上神經松解術治療，并與不行神經松解的治療進行比較，發(fā)現肩胛上神經松解術效果更好，治療后患者美國加州大學肩關節(jié)評分(UCLA)改善更明顯，運動恢復率更高。但有學者進行的回顧性研究發(fā)現，行聯合與不聯合肩胛上神經松解術治療的肩袖撕裂患者術后UCLA評分、疼痛視覺模擬評分、主動屈曲角度、外旋角度、再撕裂率、岡上肌和岡下肌脂肪浸潤評分均無顯著性差異，認為這可能由于肩胛上神經嚴重損傷而對神經松解無反應，或通過肩袖修復使肩胛上神經已獲松解[19]。不過該研究存在一定局限性，包括為非隨機化回顧性分析研究、樣本量較小、修復技術不規(guī)范等[19]。

3.2.3 肩袖部分修復術

隨著對肩袖撕裂病理改變及愈合過程的進一步理解，多數學者認為關節(jié)鏡下完全修復巨大肩袖撕裂使肩袖回到足印區(qū)是最佳方案。但是，當存在撕裂肌腱收縮時，完全修復肩袖不適用，此時可進行部分修復[20]，目的是通過恢復肩袖的力偶平衡將無功能的肩袖撕裂轉變?yōu)橛泄δ苄訹6]。有學者對肩關節(jié)鏡下肩袖部分修復術治療不可修復性巨大肩袖撕裂的效果進行研究，發(fā)現其臨床和功能主觀評分以及肌力均較術前明顯改善，術后影像學評估顯示部分修復的結構失敗率為48.9%，再手術率為2.9%，認為對于不能完全修復的巨大肩袖撕裂，關節(jié)鏡下部分修復是安全有效的替代治療方法，但仍需開展高質量研究來進一步證實[20]。Cavalier等[21]對不同治療方案治療巨大肩袖撕裂的臨床結果進行研究，發(fā)現與單獨的關節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱切開或固定術以及關節(jié)鏡背闊肌轉位術相比，肩袖部分修復術能獲得更好的結果。

3.2.4 上關節(jié)囊重建術

Mihata等[22]采用關節(jié)鏡下自體闊筋膜移植重建上關節(jié)囊治療不可修復性巨大肩袖撕裂，結果顯示術后患者上舉及外展時肩關節(jié)疼痛、功能和活動范圍均有明顯改善。隨著手術技術的發(fā)展，采用同種異體真皮移植進行上關節(jié)囊重建也被應用于治療中[22]。上關節(jié)囊重建通過對肱骨頭提供生物性約束，使其保持正常位置，同時移植物可以在早期愈合過程中充當生物支架，縮短上關節(jié)囊距離，降低修復時的張力[23-24]。Woodmass等[25]對34例接受同種異體真皮移植重建上關節(jié)囊的患者進行回顧性研究，發(fā)現由于持續(xù)性疼痛發(fā)生率高，功能差，導致65%的患者治療失?。贿M一步分析發(fā)現，這可能與患者性別(女性)、岡下肌Goutallier分級增高及手術實施例數少有關。Jordan等[24]對9例采用上關節(jié)囊重建術治療不可修復性巨大肩袖撕裂的患者進行研究，其中5例采用自體闊筋膜移植，4例采用同種異體真皮移植，結果顯示上關節(jié)囊重建術為有效治療方法，所有患者治療后功能均得到顯著改善，平均肩峰肱骨距離均獲保留甚至增加。

3.2.5 背闊肌轉位術

背闊肌的主要作用是使肱骨旋后及內收，其有33.9 cm潛在偏移量，適合轉移。背闊肌轉位術可用于關節(jié)間隙正常而由無法修復的后上肩袖缺損造成頑固性疼痛的患者[2]。肌腱轉移的作用是恢復關節(jié)力偶和肩部正常運動，背闊肌轉位可恢復岡下肌和小圓肌的后方力偶，轉位的背闊肌還起到下壓肱骨頭的作用[26]。Galasso等[26]對18例行背闊肌轉位術的不可修復性肩袖撕裂患者與健康者進行對照研究，通過分析肩關節(jié)活動度、肩肱節(jié)律等發(fā)現，背闊肌轉位術雖不能使患者肩關節(jié)運動正?；钥色@得與健側相似的肩關節(jié)功能和活動度。Moursy等[27]對79例不可修復性巨大肩袖撕裂患者行背闊肌轉位術并隨訪10年，發(fā)現背闊肌轉位術是可靠的治療方案，患者中期臨床效果良好。肩胛下肌撕裂、小圓肌功能受損、二次手術等可能導致手術效果不佳，而肩峰肱骨距離、患者性別、撕裂原因、術前是否存在外旋滯后征、之前的手術方式等則不會影響總的臨床效果，年齡對療效的影響尚有爭議[27-28]。Sidler-Maier等[29]報道了經脫細胞同種異體真皮移植強化的改良背闊肌轉位術的治療結果，認為對于既往肩袖修復失敗及肩胛下肌腱缺損的患者，采用該術式是合理選擇。一項Meta分析研究表明，背闊肌轉位術可能是年輕患者的最佳選擇[30]。

3.2.6 下斜方肌轉位術

下斜方肌轉位術原為恢復癱瘓肩關節(jié)外旋功能的治療方案[31]，目前已成為不可修復性巨大肩袖撕裂的治療方法之一。Stoll等[31]研究發(fā)現，對于下斜方肌轉位術，完整或可修復的肩胛下撕裂是治療成功的首要條件，下斜方肌需同相轉移以便于康復，識別下斜方肌下緣是切取的關鍵，認為迄今還沒有研究表明背闊肌轉位術與下斜方肌轉位術何種方式為優(yōu)，而下斜方肌轉位術更有利于肩關節(jié)外旋受限的患者。一項隨機對照研究發(fā)現，對不可修復性巨大肩袖撕裂且后上功能不全的患者，下斜方肌轉位術是首選方法；而對于前上功能不全的患者，背闊肌轉位術為首選[32]。

3.2.7 肩峰下假體植入術

2012年，有學者報道了治療不可修復性巨大肩袖撕裂的新外科技術，他們將可生物降解的氣囊間隔裝置植入患者肩峰與肱骨頭之間，該裝置的優(yōu)點是可減少肩峰下摩擦，并在動態(tài)運動中壓低肱骨頭，從而有助于恢復肩關節(jié)的力偶[33]。近年，可生物降解的肩峰下假體引起廣泛關注。該假體由共聚物L-乳酸-co-ε-己內酯制成，可在12個月內降解[33]。一項系統(tǒng)綜述研究顯示，不可修復性巨大肩袖撕裂患者接受肩峰下假體植入治療后，在2～3年隨訪中獲得滿意結果，且并發(fā)癥發(fā)生率低[33]。Piekaar等[34]的前瞻性研究對氣囊間隔物植入患者術后3年的臨床結果進行評估，發(fā)現采用關節(jié)鏡下可降解球囊間隔物置入肩峰下間隙是安全的微創(chuàng)性介入治療方法，患者術后疼痛明顯減輕，功能性日?；顒用黠@改善，并可維持到器械退化后。然而另一項研究顯示，肩峰下假體植入術與其他方法治療不可修復性巨大肩袖撕裂結果并無差異；但由于其他方法的再撕裂率較高，再撕裂后功能結果差，故肩峰下假體植入術仍是可行選擇[35]。一項系統(tǒng)綜述研究表明，短期隨訪結果顯示肩峰下假體植入術是技術簡單的微創(chuàng)方法，患者可獲得良好的臨床結果[36]。Singh等[37]進行的生物力學研究表明，肩峰下氣囊間隔物充氣至25 mL時，對下壓肱骨頭、恢復盂肱關節(jié)位置最有效。一項納入261例不可修復性巨大肩袖撕裂患者的Meta分析研究顯示，對采用肩峰下假體植入術治療的患者術后隨訪3個月～3年，療效滿意，但其長期效果還需進一步的研究來證實[38]。

3.2.8 反式肩關節(jié)置換術

對于不可修復性巨大肩袖撕裂和肩袖撕裂關節(jié)病患者，反式肩關節(jié)置換術被認為可改善其生活質量，恢復無痛的活動范圍，恢復肩部功能和力量[39]。反式肩關節(jié)置換術通過下壓肱骨頭及調節(jié)肩關節(jié)旋轉中心來改善三角肌杠桿，以補充肩袖撕裂的缺陷[39]。一項系統(tǒng)綜述研究顯示，反式肩關節(jié)置換術可恢復患者的無痛活動范圍，改善肩部功能；其最常見并發(fā)癥是異位骨化，約7.3%的患者需要進行翻修術[39]。

4 結語

目前不可修復性巨大肩袖撕裂的治療方案選擇仍存在爭議。關節(jié)鏡下清理術、肱二頭肌長頭肌腱切斷或固定術對以疼痛為主訴的患者顯示出良好效果。肩袖部分修復術可恢復肩袖的力偶平衡，改善一些患者的功能。肩胛上神經松解術仍存在爭議。上關節(jié)囊重建術、肌腱轉位術、肩峰下假體植入術均為有效治療方案。反式肩關節(jié)置換術可用于不可修復性巨大肩袖撕裂及肩袖撕裂關節(jié)病的患者。