鄭玉飛 朱麗麗 徐 輝

( 1 江蘇省句容市人民醫(yī)院影像科,句容市 212400,電子郵箱：zyf39@sina.com；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院放射科,江蘇省南京市 210006)

腸梗阻是外科常見(jiàn)的急腹癥,其病因眾多且復(fù)雜。一直以來(lái)腸梗阻的診斷依賴于影像學(xué)檢查,其中腹部X線平片曾是最為常用的檢查手段,但其存在無(wú)法判斷腸梗阻的病因以及是否存在腸缺血等并發(fā)癥的缺點(diǎn)[1]。多層螺旋CT快速、薄層掃描可以獲得高質(zhì)量的各向同性后處理圖像,其在胃腸道疾病診斷中有較高的應(yīng)用價(jià)值,為診斷腸梗阻病因及評(píng)價(jià)腸缺血提供了簡(jiǎn)便、可靠的檢查方法[2-3]。本研究分析多層螺旋CT多種后處理技術(shù)在腸梗阻病因診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年6月至2018年12月句容市人民醫(yī)院收治的60例急性腸梗阻患者作為研究對(duì)象,所有患者的診斷、病因及腸缺血情況均經(jīng)手術(shù)及臨床治療證實(shí),就診時(shí)均有不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣、排便等臨床表現(xiàn)。其中男性38例、女性22例,年齡40～89(65±1)歲。

1.2 檢查方法 術(shù)前采用西門子公司Definition AS+128層螺旋CT進(jìn)行掃描。所有患者均行全腹部平掃以及增強(qiáng)三期掃描,掃描范圍自膈面至恥骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)：電壓120 kV,電流120 mAs,開(kāi)啟CARE Dose 4D自動(dòng)調(diào)節(jié)毫安秒,螺距為1.2,旋轉(zhuǎn)速度為0.5 s,準(zhǔn)直寬度為0.6 mm。完成平掃后使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘佛醇(320 mg I/100 mL)80～100 mL,注射速率3.0～4.0 mL/s,注射完對(duì)比劑后注射生理鹽水30 mL,使用智能跟蹤觸發(fā)技術(shù),示蹤點(diǎn)設(shè)在主動(dòng)脈弓水平,閾值為100 Hu,到達(dá)閾值后延時(shí)4 s開(kāi)始掃描。

1.3 圖像分析 完成掃描后重建層厚0.75 mm,間距0.75 mm的橫斷位圖像,應(yīng)用后處理軟件,根據(jù)不同需要對(duì)圖像進(jìn)行多平面重組(multi-planar reconstruction,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、曲面重建及容積再現(xiàn)等后處理。由兩位高年資醫(yī)師在不知曉手術(shù)病理及臨床治療結(jié)果的情況下，共同閱讀原始橫斷位圖像及后處理重建圖像并進(jìn)行評(píng)價(jià),主要評(píng)價(jià)內(nèi)容：(1)有無(wú)腸梗阻；(2)腸梗阻的病因,即觀察擴(kuò)張腸管與正常腸管、塌陷腸管之間的移行區(qū)情況,包括有無(wú)粘連帶存在、腸壁有無(wú)增厚、腸內(nèi)容物及腸系膜血管有無(wú)異常；(3)觀察腸梗阻病變腸管有無(wú)缺血情況。

2 結(jié) 果

60例患者的CT常規(guī)橫斷位圖像及后處理重建圖像均顯示腸梗阻征象。在常規(guī)橫斷位圖像和后處理圖像中均觀察到不同程度的腸管擴(kuò)張,小腸擴(kuò)張直徑均大于2.5 cm,結(jié)腸擴(kuò)張直徑均大于5 cm。

60例患者中,常規(guī)橫斷位圖像正確判斷腸梗阻病因35例,聯(lián)合后處理圖像正確判斷腸梗阻病因55例,診斷正確率分別為58.3%、91.7%。60例患者中,粘連性腸梗阻36例,CT正確診斷32例,其余3例腸壁黏膜慢性炎癥及1例小腸憩室炎導(dǎo)致的粘連性腸梗阻術(shù)前CT未能正確診斷；腸道腫瘤導(dǎo)致腸梗阻15例,術(shù)前CT均診斷正確；腹股溝疝導(dǎo)致的腸梗阻4例,CT均正確診斷；1例腹股溝疝導(dǎo)致絞窄性腸梗阻,術(shù)前CT正確診斷；闌尾炎及闌尾膿腫導(dǎo)致腸梗阻3例,CT正確診斷2例,1例闌尾膿腫導(dǎo)致腸梗阻誤診為結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻；血運(yùn)性腸梗阻1例CT正確診斷,曲面重建圖像清晰顯示腸系膜上動(dòng)脈血栓；小腸糞石導(dǎo)致腸梗阻1例,臨床治療前CT正確診斷。

3 討 論

目前腸梗阻的診斷多依賴影像學(xué)檢查。長(zhǎng)期以來(lái),腹部X線平片是腸梗阻診斷中最基本的檢查手段,但是腹部平片分辨率低,無(wú)法顯示腸梗阻患者的腸管及其周圍組織結(jié)構(gòu)的病變情況,因而對(duì)腸梗阻病因的診斷價(jià)值有限。近年來(lái),64層以上CT在胃腸道疾病中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。64層以上CT增強(qiáng)掃描較一般螺旋CT具有明顯的優(yōu)勢(shì)：一方面其時(shí)間分辨率高,能夠?qū)崿F(xiàn)全腹部三期薄層快速掃描,大大減少病情較重的急診患者及老年患者不能完全屏氣導(dǎo)致的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；另一方面其有容積再現(xiàn)、MPR、MIP、曲面重建等強(qiáng)大的圖像后處理功能,能夠清晰地顯示任意腸段、腸系膜及腸系膜動(dòng)靜脈、腹腔解剖結(jié)構(gòu),能夠根據(jù)增強(qiáng)掃描圖像上腸壁強(qiáng)化情況判斷是否有腸缺血存在。對(duì)于腸梗阻患者，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描及應(yīng)用多種后處理技術(shù)不僅能夠提高梗阻定位的準(zhǔn)確性,而且有助于明確病因,并及時(shí)發(fā)現(xiàn)部分受累腸管的缺血性改變,從而為臨床選擇合適的治療方案提供參考,避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并降低病死率[4-5]。

腸梗阻的常見(jiàn)原因?yàn)檎尺B和腫瘤。粘連性腸梗阻大部分發(fā)生在小腸,占小腸梗阻原因的50%～75%[6]。腹腔手術(shù)、炎癥可導(dǎo)致腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶形成,當(dāng)粘連帶引起腸袢收縮導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生,所以粘連帶的清晰顯示對(duì)于粘連性腸梗阻的診斷至關(guān)重要。但是,在臨床中我們發(fā)現(xiàn)常規(guī)橫斷位圖像對(duì)粘連帶的判斷較為困難,本研究中共有36例粘連性腸梗阻,在常規(guī)橫斷位掃描圖像中只有14例(38.9%)顯示粘連帶,常規(guī)橫斷位圖像結(jié)合MPR、曲面重建后有24例(66.7%)可以顯示粘連帶。此外,我們發(fā)現(xiàn)部分粘連性腸梗阻患者的移行帶處未見(jiàn)粘連帶,對(duì)于這部分患者通過(guò)后處理圖像均可以發(fā)現(xiàn)腸管卡壓變形、牽拉移位等粘連性腸梗阻的間接征象。腹腔手術(shù)病史對(duì)于粘連性腸梗阻的診斷具有非常重要的意義,周彤等[7]認(rèn)為,腸梗阻患者有手術(shù)史而CT圖像上沒(méi)有明確病變存在時(shí),仍可以診斷為粘連性腸梗阻。本研究的36例粘連性腸梗阻患者中有27例(75.0%)有手術(shù)病史,因此在利用CT診斷粘連性腸梗阻前,仔細(xì)詢問(wèn)患者的手術(shù)病史非常必要。本研究還有4例粘連性腸梗阻術(shù)前未能正確診斷,此4例患者均為腸壁炎癥導(dǎo)致的粘連性腸梗阻,其中3例為腸壁黏膜慢性炎癥及1例為小腸憩室炎患者，其CT圖像均顯示腸壁增厚,但后處理圖像未發(fā)現(xiàn)粘連帶及其間接征象存在,故手術(shù)前均誤認(rèn)為腫瘤性病變導(dǎo)致腸梗阻。對(duì)于腸管炎癥導(dǎo)致的粘連性腸梗阻,因其常常引起腸管壁增厚,臨床中容易誤診為腫瘤性病變,對(duì)于這部分患者應(yīng)該結(jié)合其他檢查進(jìn)行診斷,以免出現(xiàn)誤診的情況。

腸道腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻多發(fā)生在結(jié)腸,其發(fā)生率僅次于粘連性腸梗阻[8]。對(duì)于腸道腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻,CT后處理圖像可以在同一幅圖像上顯示腫瘤及其周圍的腸管情況,同時(shí)其對(duì)腫瘤周圍淋巴結(jié)、腸系膜及腸系膜血管、大網(wǎng)膜及肝臟等實(shí)質(zhì)性臟器是否有侵犯轉(zhuǎn)移等征象的顯示效果均優(yōu)于常規(guī)橫斷位圖像。本研究中共有15例腸道腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻，術(shù)前CT均能正確診斷病因。腹外疝導(dǎo)致的腸梗阻在老年患者中發(fā)病率較高,常規(guī)CT橫斷位圖像對(duì)于腹外疝的顯示不夠直觀,而MPR、曲面重建圖像能夠清晰且直觀地顯示疝囊及疝頸。本研究中4例腹股溝疝導(dǎo)致的腸梗阻,術(shù)前后處理圖像均明確診斷。腹腔感染導(dǎo)致的腸梗阻常發(fā)生于回盲部,本研究中3例闌尾炎及闌尾膿腫導(dǎo)致腸梗阻術(shù)前CT均能正確診斷,CT表現(xiàn)為腸壁增厚強(qiáng)化,漿膜面毛糙,周圍脂肪間隙密度增高,闌尾增粗、強(qiáng)化。而MPR及曲面重建圖像對(duì)病變闌尾的顯示幫助更有助于臨床診斷。但是有時(shí)CT對(duì)于闌尾膿腫與腸道腫瘤的鑒別有一定難度,本研究中1例闌尾膿腫導(dǎo)致腸梗阻術(shù)前誤診為腸道腫瘤導(dǎo)致腸梗阻。糞石性腸梗阻臨床少見(jiàn),其由小腸內(nèi)未消化食物凝集形成的糞石阻塞腸管所致。糞石形成過(guò)程較慢,其密度常常不均勻,內(nèi)?？梢?jiàn)少量氣體,增強(qiáng)掃描一般不強(qiáng)化。但是有時(shí)糞石性腸梗阻要與小腸糞便征鑒別,研究表明,后者范圍廣,無(wú)明顯邊界,MPR圖像有利于顯示這些特征[9]。腸系膜動(dòng)靜脈內(nèi)血栓形成可導(dǎo)致血運(yùn)性腸梗阻發(fā)生。血運(yùn)性腸梗阻臨床相對(duì)少見(jiàn),但是其更容易導(dǎo)致腸管缺血壞死。容積再現(xiàn)圖像能夠直觀地顯示腸系膜動(dòng)靜脈全貌,曲面重建圖像可以清晰地顯示腸系膜血栓情況,為臨床手術(shù)治療的選擇提供幫助。

在腸梗阻診治中,早期準(zhǔn)確地判斷有無(wú)絞窄性腸梗阻對(duì)治療方案的選擇至關(guān)重要。但是如何早期準(zhǔn)確地診斷絞窄性腸梗阻一直是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[10-11]。目前認(rèn)為,多層螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是評(píng)價(jià)絞窄性腸梗阻可靠的影像手段[12-13]。絞窄性腸梗阻早期腸壁血運(yùn)障礙是可逆的,腸壁多表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。而隨著病變的發(fā)展,腸缺血加重,此時(shí)腸壁強(qiáng)化減弱,如果出現(xiàn)腸壞死,腸壁多不強(qiáng)化,而且腸管周圍可見(jiàn)游離氣體影,此時(shí)必須調(diào)整圖像的窗寬及窗位進(jìn)行識(shí)別。本研究中1例腹股溝疝導(dǎo)致的腸梗阻患者，其MPR圖像顯示部分腸壁無(wú)強(qiáng)化,腸管周圍可見(jiàn)游離氣體出現(xiàn),手術(shù)病理證實(shí)為腸壞死。此外,絞窄性腸梗阻CT征象還有腸壁增厚、腸系膜水腫、腸壁及門靜脈積氣等,在實(shí)際工作中應(yīng)予以識(shí)別。

綜上所述,多層螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合多種后處理技術(shù),有助于診斷腸梗阻的病因,且準(zhǔn)確率較高；同時(shí)其還能評(píng)估腸缺血情況,而這有助于指導(dǎo)腸梗阻的臨床治療。