張光發(fā) 聶立雄 林麗妍 邱順年

將樂(lè)縣總醫(yī)院，福建 三明353300

患者，男性，53 歲，因“胸悶半月，再發(fā)伴氣緊半小時(shí)，意識(shí)不清1 分鐘”就診。緣于入院前半月出現(xiàn)胸悶，無(wú)胸痛、氣促，就診衛(wèi)生院，查心電圖示竇性心律、正常心電圖，休息后胸悶減輕，未進(jìn)一步診治。半小時(shí)前臥床后突發(fā)胸悶、氣緊，無(wú)嘔吐、胸痛、咯血，由家屬送本院就診，入院前1 分鐘出現(xiàn)意識(shí)不清、呼之不應(yīng)，伴口唇紫紺，無(wú)口吐白沫、四肢抽搐、眼上翻，無(wú)嘔血、嘔吐。既往無(wú)高血壓、冠心病等病史。

到達(dá)急診搶救室后發(fā)現(xiàn)患者口鼻無(wú)氣流、口唇紫紺、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、瞳孔散大固定。立即啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇流程，“開(kāi)放氣道、胸外心臟按壓、經(jīng)口氣管插管、呼吸球囊輔助通氣、腎上腺素2mg 氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入”等搶救，約3min 后患者恢復(fù)自主心律、瞳孔較前縮小，但心跳很快再次停止，持續(xù)復(fù)蘇。生化檢查：“血紅蛋白134g/L，磷酸肌酸激酶127.7μ/L，磷酸肌酸同工酶15.6μ/L，乳酸脫氫酶220.2μ/L，血清肌鈣蛋白Ⅰ1.48ng/mL，生化示肌酐91μmol/L，甘油三脂2.61mmol/L，總膽固醇6.68mmol/L，血鈉135.0mmol/L，血鉀3.19mmoL，凝血組合示纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體2000Mg/L，N 末端腦鈉肽前體3720ng/mL，動(dòng)脈血?dú)夥治觯‵iO241%）示PH值7.44，氧分壓51.0mmHg，二氧化碳分壓34.0 mmHg，剩余堿-0.6mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽23.1mmol/L，床邊心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T 明顯壓低，電軸右偏”?；颊呷杂蟹磸?fù)心跳停止，持續(xù)心肺復(fù)蘇，間歇期維持竇性心律時(shí)間2～10min，查床旁心臟超聲（劍突下，胸骨旁長(zhǎng)軸，胸骨旁短軸，心尖四腔心切面）顯示：下腔靜脈寬大固定，右心室增大，室間隔明顯左偏（可見(jiàn)D 字征），心臟收縮功能稍差（左室EF 約40%）（僅為心臟超聲篩查未具體測(cè)量三尖瓣反流，肺動(dòng)脈壓力等數(shù)值），床旁下肢血管超聲篩查示：右下肢股深靜脈早期血栓形成?？紤]急性肺動(dòng)脈栓塞可能性大，建議靜脈溶栓治療，家屬因擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)拒絕，予“低分子肝素鈣5000u 皮下注射”抗凝，繼續(xù)胸外心臟按壓，升壓等心肺復(fù)蘇術(shù)。在維持自主心律間隙進(jìn)一步顱腦CT 平掃，肺動(dòng)脈CT 造影示：（一）雙側(cè)內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)小腔隙性腦梗塞，輕度腦萎縮；（二）右肺動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端、雙肺動(dòng)脈分支廣泛栓塞。收住ICU 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。確診急性肺動(dòng)脈栓塞，有靜脈溶栓指針，再次和家屬溝通，征得同意并簽署知情同意書(shū)后，予“尿激酶125 萬(wàn)IU”靜滴1h 溶栓，期間仍有間斷心跳停止，給予胸外心臟按壓，配合呼吸循環(huán)支持、腦保護(hù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療。共復(fù)蘇約3h 后恢復(fù)自主呼吸、心跳，24h 后意識(shí)恢復(fù)，能清楚對(duì)答、活動(dòng)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射和角膜反射靈敏，呼吸平穩(wěn)，血壓僅需小劑量多巴胺維持。治療3 天后逐漸撤除多巴胺、呼吸機(jī)、拔除氣管導(dǎo)管。復(fù)查D-二聚體、出凝血時(shí)間血?dú)夥治稣?，血清肌鈣蛋白Ⅰ正常，心電圖ST-T 段恢復(fù)正常，4 天后復(fù)查肺動(dòng)脈CT 造影示：肺動(dòng)脈主干及遠(yuǎn)端充盈缺損已吸收消散。

治療1 周后出院，出院主要診斷：呼吸心跳驟停、急性肺栓塞（右肺動(dòng)脈主干及雙肺動(dòng)脈分支）、急性呼吸衰竭（Ⅰ型）、右下肢股深靜脈血栓形成、混合型高脂血癥。出院半年后隨訪智力、言語(yǔ)、行動(dòng)無(wú)異常，生活自理，能參加家務(wù)等輕體力勞動(dòng)。

本例患者突發(fā)呼吸心跳驟停，血漿D-二聚體升高，心臟超聲示下腔靜脈寬大固定、右心室增大、室間隔左偏等急性右心負(fù)荷增加表現(xiàn)，血管超聲示右下肢股深靜脈血栓形成，肺動(dòng)脈CTA 示右肺動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端、雙肺動(dòng)脈分支廣泛栓塞，故急性肺動(dòng)脈栓塞明確。該患者血清肌鈣蛋白Ⅰ僅輕度升高，無(wú)動(dòng)態(tài)變化，心電圖亦無(wú)動(dòng)態(tài)演變規(guī)律，因此急性心肌梗死不支持。結(jié)合病史和輔助檢查，創(chuàng)傷、低血糖、高血鉀、嚴(yán)重酸中毒可排除，故急性肺動(dòng)脈栓塞引起心跳驟停明確。

發(fā)生急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素常見(jiàn)于：吸煙、肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病，但也可在缺少任何已知獲得性危險(xiǎn)因素的情況下發(fā)生，急性肺栓塞缺乏特異的臨床癥狀和體征，因此易漏診，床旁超聲心動(dòng)圖、CT 肺動(dòng)脈造影檢查有重要意義［1］。本例患者復(fù)蘇期間獲得床旁心臟超聲結(jié)果后即初步考慮急性肺栓塞，有靜脈溶栓指征，家屬因認(rèn)識(shí)不足不接受溶栓治療，但醫(yī)務(wù)人員未放棄努力，采取抗凝等積極處理，并在恢復(fù)竇性心律間隙完善了肺動(dòng)脈CT 造影，確診了急性肺動(dòng)脈栓塞。經(jīng)再三溝通后取得家屬同意，予尿激酶靜脈溶栓，配合呼吸循環(huán)支持等治療，恢復(fù)了自主呼吸、心跳，未遺留神經(jīng)功能障礙，無(wú)出血等并發(fā)癥，效果滿意。

對(duì)于心跳驟停患者，恢復(fù)自主心律是基礎(chǔ)，腦復(fù)蘇是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。文獻(xiàn)報(bào)道，心搏驟停后自主循環(huán)恢復(fù)患者中，大約68%的院外心搏驟停和23%院內(nèi)心搏驟?；颊咚烙谀X損傷，存活患者中40%～50%出現(xiàn)永久性認(rèn)知功能障礙［2］。因此在心搏驟停的搶救過(guò)程中腦復(fù)蘇仍是難點(diǎn)。

本例患者經(jīng)搶救后神經(jīng)系統(tǒng)功能完全正常，達(dá)到成功心腦復(fù)蘇的目的?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。目擊者及時(shí)的心肺復(fù)蘇、高質(zhì)量胸外心臟按壓及高級(jí)心血管生命支持在CPR 中不可或缺，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇［3］。本例患者在出現(xiàn)心跳驟停后，接診護(hù)士第一時(shí)間啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇預(yù)案，標(biāo)準(zhǔn)胸外心臟按壓、氣管插管、藥物治療、床旁檢查、評(píng)估等環(huán)節(jié)分工有序、協(xié)作高效。同時(shí)在長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)的復(fù)蘇中，始終不放棄、保持高質(zhì)量的復(fù)蘇，為后續(xù)靜脈溶栓效果及腦復(fù)蘇爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間。（2）靈活應(yīng)用心腦復(fù)蘇（CCR）理念［4］。根據(jù)院內(nèi)心跳驟停特點(diǎn)，持續(xù)、不間斷胸外心臟按壓，不拘于簡(jiǎn)單化CCR，針對(duì)患者血管通路建立困難，由急診醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、快速氣管插管，在保證有效通氣同時(shí)提供給藥途徑，改善了預(yù)后。有研究表明急診醫(yī)務(wù)人員實(shí)施氣管插管能明顯提高自主循環(huán)呼吸恢復(fù)率、出院存活率［5］。（3）早期明確心跳驟停原因，針對(duì)性心肺復(fù)蘇是成功腦復(fù)蘇基礎(chǔ)。床旁超聲篩查、血?dú)夥治龅却才钥焖贆z測(cè)技術(shù)有事半功倍效果。①床旁急危重癥超聲便攜、方便、無(wú)創(chuàng)，即使在胸外心臟按壓時(shí)也能在劍突下切面篩查，快速排除大量心包積液等病因。本例患者即在胸外按壓同時(shí)和恢復(fù)自主心律間隙觀察了心臟四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面，探查到“D”字征這一特征性表現(xiàn)，初步明確急性肺動(dòng)脈栓塞診斷，后續(xù)給予抗凝、靜脈溶栓治療?，F(xiàn)有指南已經(jīng)明確［1］，對(duì)于表現(xiàn)為低血壓或休克的疑似急性高危肺栓塞患者，如因患者或醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT 肺動(dòng)脈造影，則首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查，進(jìn)而指導(dǎo)溶栓治療。②血?dú)夥治鐾瑯佑斜銛y、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，能第一時(shí)間明確或排除低/高血鉀、低血糖、酸中毒、低血氧等心臟驟停病因，給予針對(duì)性處理。并能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)搶救過(guò)程用藥，如嚴(yán)重代謝性酸中毒給予5%碳酸氫鈉溶液，非常適合急診科危重癥，值得臨床應(yīng)用。（4）急診-ICU 一體化管理模式極大提高搶救效率、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量［6］。我院自2018 年開(kāi)始急診-ICU 一體化管理，通過(guò)加強(qiáng)日常培訓(xùn)、定期演練、人員輪換等多種方式，提高了急診醫(yī)務(wù)人員的綜合急救能力，增強(qiáng)了急診人員的歸屬感，進(jìn)而減少了人員的流失，提高了急診醫(yī)務(wù)人員的整體技術(shù)水平，包括病情評(píng)估、操作能力及團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇等。針對(duì)該例心跳驟?；颊?，有效做到早識(shí)別、早復(fù)蘇、早臟器功能保護(hù)，減少了再損傷，為成功腦復(fù)蘇打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。