閔玉娣， 權(quán)明桃， 陳 妮， 陳 瑤， 肖 旋， 李維維

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部， 貴州 遵義 563000)

膿毒性休克(Septic Shock，SS)又稱感染性休克，常因病情危重常收治于重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，具有較高的死亡率[1]。急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)是膿毒性休克的常見并發(fā)癥之一，可顯著增加患者住院時(shí)長、死亡風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用[2]。因此及早識(shí)別膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員及早進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，對于改善患者臨床結(jié)局至關(guān)重要。雖然國內(nèi)外學(xué)者對膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究和總結(jié)，但結(jié)論不盡相同。因此，本研究采用薈萃分析方法總結(jié)膿毒性休克患者AKI的危險(xiǎn)因素，探討AKI高危人群的特征，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別和預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索:中文檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫；英文檢索Cochrane、Pubmed、Web of Science、Embase數(shù)據(jù)庫。中文檢索式為(膿毒癥休克或膿毒性休克或感染性休克)AND(急性腎損傷或腎損傷或腎功能不全或急性腎衰竭)AND(影響因素或危險(xiǎn)因素或相關(guān)因素或預(yù)測因素)；英文檢索式為(“sepsis shock”O(jiān)R“septic shock”O(jiān)R“infectious shock ”O(jiān)R“infective shock”)AND(“acute kidney injury” OR“acute renal injury”O(jiān)R“AKI” OR “acute renal failure”O(jiān)R “acute kindey failure”)AND(“factors” OR “risk factor” OR “influence factor” OR “relevant factor”)。檢索時(shí)限限制為2018年10月1日。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象年齡≧16歲；②研究類型是病例對照或隊(duì)列研究；③結(jié)局指標(biāo)為危險(xiǎn)因素；④語言是中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②研究對象包含膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥患者；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；④無法獲取全文；⑤研究數(shù)據(jù)本研究無法轉(zhuǎn)化應(yīng)用。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 :2名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選的工作，存在不同意見時(shí)，由第三方介入評定。將發(fā)表年份、研究地點(diǎn)、總樣本例數(shù)等資料提取至表格中。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià):根據(jù)Newcastle-Ottawa Scale評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，涉及研究對象的選擇、組間可比性、結(jié)果測量等方面，該量表共8個(gè)條目總計(jì)9分。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 :采用RevMan5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對吸煙、飲酒、高血壓等使用比值比(OR)，對年齡、APACHEⅡ評分等使用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及95%可信區(qū)間(CI)進(jìn)行描述。若各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2≥50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果:共檢索出英文1909篇，中文983篇，利用軟件去掉重復(fù)文獻(xiàn)395篇，閱讀題目和摘要后納入158篇，閱讀全文后最終納入9篇文獻(xiàn)，其中英文3篇，中文6篇。

2.2納入文獻(xiàn)的基本情況及質(zhì)量評價(jià):納入的9篇文獻(xiàn)中，2篇為隊(duì)列研究，7篇為病例對照研究，總?cè)藬?shù)10142例，病例組6879人，對照組3263人。文獻(xiàn)特征及評價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況及質(zhì)量評價(jià)

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1年齡：共8個(gè)研究[3～5](9752例)分析了年齡與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關(guān)系，其中1篇隊(duì)列研究、7篇病例對照研究，將各研究進(jìn)行合并后存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=96%)選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：年齡不是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[WMD=1.33，95% CI(-1.73，4.38)，P=0.39]，見圖1。

圖1 年齡與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.2吸煙：共6個(gè)研究[3,6,7,9～11](904例)對吸煙與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行了分析，合并后各研究無異質(zhì)性(P=0.96，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：吸煙是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[OR=1.43，95%CI(1.08，1.87)，P=0.01]，見圖2。

圖2 吸煙與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.3飲酒：共7個(gè)研究[3,5～7,7～9](5397例)對飲酒與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行了分析，合并后各研究無異質(zhì)性(P=0.40，I2=4%)，選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：飲酒不是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[OR=0.90，95% CI(0.77，1.05)，P=0.19]，見圖3。

圖3 飲酒與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.4高血壓：共7個(gè)研究[3,5～7,7～9](5397例)對高血壓與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行了分析，合并后各研究無異質(zhì)性(P=0.96，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：高血壓與膿毒性休克患者發(fā)生AKI存在關(guān)系[OR=1.39，95%CI(1.19，1.62)，P<0.0001]，見圖4。

圖4 高血壓與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.5糖尿病：共8個(gè)研究[4～7,7～9](9752例)對糖尿病與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行了分析，合并后不存在無異質(zhì)性(P=0.49，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：糖尿病是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[OR=1.53，95% CI(1.38，1.69)，P<0.00001]，見圖5。

圖5 糖尿病與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.6機(jī)械通氣：共8個(gè)研究[3,4,6～8](5649例)對機(jī)械通氣與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行了分析。合并后未見異質(zhì)性(P=0.38，I2=6%)，選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：機(jī)械通氣是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[OR=1.30，95% CI(1.13，1.48)，P=0.0002]，見圖6。

圖6 機(jī)械通氣與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.7升壓藥≧2種：共5個(gè)研究[4,6～8,11](5067例)分析了使用2種及2種以上升壓藥與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關(guān)系，合并后各研究有異質(zhì)性(P=0.0009，I2=79%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：使用2種及2種以上種類升壓藥是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[OR=2.51，95% CI(1.35，4.64)，P=0.003]，見圖7。

圖7 升壓藥≧2種與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.8輸血史：共5個(gè)研究[3,7,7～9](792例)分析了輸血史與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關(guān)系，合并后各研究有異質(zhì)性(P=0.05，I2=58%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：輸血史是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[OR=3.55，95%CI(1.82，6.91)，P=0.0002]，見圖8。

圖8 輸血史與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.9造影劑：共4個(gè)研究[7,7～9](402例)報(bào)道了造影劑與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關(guān)系，4篇病例對照研究合并后無異質(zhì)性(P=0.95，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：造影劑為膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[OR=3.44，95%CI(2.03，5.84)，P<0.00001]，見圖9。

圖9 造影劑與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.10血培養(yǎng)陽性：共5個(gè)研究[3～5,7,8](9607例)分析了血培養(yǎng)陽性與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關(guān)系，合并后存在異質(zhì)性(P=0.0005，I2=80%)選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：血培養(yǎng)陽性是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[OR=1.59，95% CI(1.17，2.15)，P=0.003]，見圖10。

圖10 血培養(yǎng)陽性與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.11APACHEⅡ評分：共6個(gè)研究[4,5～9](9540例)對APACHEⅡ評分與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行了分析，合并后各研究間可見異質(zhì)性(P<0.00001，I2=98%)選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：高APACHEⅡ評分是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[WMD=1.96，95% CI(1.49，2.43)，P<0.00001]，見圖11。

圖11 APACHEⅡ評分與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.12中心靜脈壓(CVP)：共5個(gè)研究[5,7～10](5018例)報(bào)道了CVP與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關(guān)系，5篇均為病例對照研究，合并后各研究間有異質(zhì)性(P=0.003，I2=71%)選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：高CVP是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[WMD=3.55，95% CI(2.89，4.21)，P<0.00001]，見圖12。

圖12 CVP與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.4發(fā)表偏倚評估及敏感性分析:通過飲酒因素進(jìn)行分析，可見漏斗圖左右基本對稱，表示納入研究文獻(xiàn)發(fā)表偏倚可能性小，見圖13。通過對固定和隨機(jī)效應(yīng)模型的合并效應(yīng)量進(jìn)行比較，可見合并效應(yīng)值基本一致，表明分析結(jié)果穩(wěn)定可靠，見表2。

圖13 飲酒與急性腎損傷發(fā)生的漏斗圖

表2 敏感性分析結(jié)果[OR/WMD(95%)CI]

3 討 論

膿毒癥被定義為由于宿主對感染的有害反應(yīng)而導(dǎo)致的器官功能障礙[1],最常見的器官障礙之一則是腎臟。膿毒性休克作為膿毒癥最嚴(yán)重的一種亞型，對患者器官功能的損害更加明顯。盡管越來越多的研究分析了臨床風(fēng)險(xiǎn)、病理生物學(xué)、治療方法等相關(guān)因素，但由于改善患者AKI的措施仍待驗(yàn)證，因此膿毒癥相關(guān)急性腎損傷仍然是一個(gè)需要重點(diǎn)關(guān)注問題，需要進(jìn)一步研究以減少其對患者帶來的不良后果[2]。各種微生物感染機(jī)體觸發(fā)炎癥反應(yīng)，大量炎癥細(xì)胞浸潤和免疫復(fù)合物堆積，可直接或間接地造成腎臟損傷。隨著年齡的增長對腎臟細(xì)胞修復(fù)具有重要作用的祖細(xì)胞和干細(xì)胞的增殖能力逐漸下降[10]，但可能由于本meta分析納入研究中膿毒性休克患者年齡均值較大有關(guān)，未顯示出年齡對膿毒性休克患者發(fā)生AKI的意義；煙草中的化學(xué)物質(zhì)具有多種損傷效應(yīng)，可直接影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)、刺激副交感神經(jīng)，該研究已在動(dòng)物試驗(yàn)中得到證實(shí)[11]；潘田君[7]通過分析一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)，有高血壓及糖尿病的患者更容易發(fā)生AKI，這可能與高血壓引起的腎小動(dòng)脈硬化，影響腎臟血流，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能衰竭有關(guān)；同樣高血糖狀態(tài)會(huì)使腎小球呈現(xiàn)高濾過狀態(tài)，使得腎小球壓力顯著增加，加速腎臟損害[12]；機(jī)械通氣可增加胸腔內(nèi)的壓力，導(dǎo)致靜脈回流減少，降低心輸出量及腎灌注；此外機(jī)械通氣還會(huì)引發(fā)促炎反應(yīng)，改變神經(jīng)體液系統(tǒng)等影響腎小球?yàn)V過功能，引起或促進(jìn)AKI的發(fā)生發(fā)展[2]；葉素華[8]通過一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)使用造影劑及有輸血史的患者更容易發(fā)生AKI，這可能與造影劑可直接對腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，而血液中的免疫產(chǎn)物堆積引起腎小管阻塞等損害腎功能有關(guān)；急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)是評估患者病情危重程度的工具，高APACHEⅡ評分則提示患者的臨床預(yù)后較差，是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[9]；此外，研究發(fā)現(xiàn)較高水平的中心靜脈壓(Central Venous Pressure，CVP)可使AKI的發(fā)病率和死亡率升高，而較低中心靜脈壓可使AKI的發(fā)生率下降[13]，這可能與低中心靜脈壓可使腎臟灌注間接增加，從而改善腎臟功能有關(guān)。綜上所述，既往臨床上常采用肌酐、尿量等指標(biāo)幫助臨床醫(yī)護(hù)人員診斷AKI，但各項(xiàng)指標(biāo)在不同的病理生理狀態(tài)下表達(dá)情況不盡相同，且受到各家醫(yī)院開展檢查項(xiàng)目的制約以及結(jié)果獲得的滯后性，無法較好的指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對AKI發(fā)生做出及時(shí)的預(yù)判并進(jìn)行早期預(yù)警防范。本研究meta分析結(jié)果顯示吸煙、高血壓、糖尿病、機(jī)械通氣、升壓藥≧2種、輸血史、造影劑、血培養(yǎng)陽性、高APACHEⅡ、高中心靜脈壓是膿毒性休克患者AKI的危險(xiǎn)因素，提醒臨床醫(yī)護(hù)人員治療及護(hù)理具有以上因素的膿毒性休克患者時(shí)，應(yīng)考慮AKI的發(fā)生，以做好預(yù)防及觀察。

本研究存在以下局限性：本次納入的研究對象種族、病例數(shù)量、研究工具、研究地域存在差異，部分危險(xiǎn)因素合并后存在一定的異質(zhì)性。根據(jù)本Meta分析結(jié)果顯示飲酒尚不能證明飲酒是膿毒性休克患者并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素，需進(jìn)一步的探討。