莫巧莉 程松鶴 彭愛(ài)萍

血管危象是斷指再植術(shù)中的常見(jiàn)并發(fā)癥，我國(guó)斷指再植術(shù)成功率達(dá)到了96%，術(shù)后血管危象發(fā)生率為7%～32%，且多發(fā)生于術(shù)后12～72 h，嚴(yán)重影響了再植指成活率[1-2]。血管危象誘發(fā)因素復(fù)雜，而術(shù)后疼痛則屬于血管危象發(fā)生的關(guān)鍵性因素[3]，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)、交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)興奮，且機(jī)體損傷因子釋放量增大，血管收縮、痙攣加劇，進(jìn)而引發(fā)血管危象[4]。我院創(chuàng)建了無(wú)痛病房，可實(shí)現(xiàn)對(duì)斷指再植術(shù)后疼痛的及時(shí)、有效評(píng)估，據(jù)此實(shí)施個(gè)性化鎮(zhèn)痛干預(yù)，能有效控制術(shù)后疼痛，預(yù)防術(shù)后血管危象[5]。本研究在斷指再植術(shù)患者中應(yīng)用無(wú)痛病房多維鎮(zhèn)痛護(hù)理，探討其對(duì)術(shù)后血管危象及疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年3月至2019年3月收治的斷指再植術(shù)患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：斷指距手術(shù)時(shí)間不超過(guò)8 h；單指受傷；未伴有其他影響血管及組織愈合的疾?。恢獣酝獗狙芯?，且護(hù)理依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他器官功能障礙；合并休克；伴有影響游離皮瓣組織移植存活的基礎(chǔ)疾病，如動(dòng)脈硬化癥等。將患者隨機(jī)等分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組中男36例，女9例；年齡16～62歲；致傷原因：沖軋傷8例，電鋸傷7例，撕脫傷10例，切割傷13例，其他7例；術(shù)前缺血時(shí)間(3.65±0.84)h。觀察組中男34例，女11例；年齡18～60歲；致傷原因：沖軋傷12例，電鋸傷8例，撕脫傷12例，切割傷6例，其他7例；術(shù)前缺血時(shí)間(3.74±0.88)h。兩組患者性別、年齡、致傷原因及術(shù)前缺血時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，注意觀察切口有無(wú)滲血、滲液；手指皮溫、皮色，有無(wú)發(fā)紺、腫脹；術(shù)后進(jìn)行VAS疼痛評(píng)估[6]及常規(guī)鎮(zhèn)痛護(hù)理等。觀察組實(shí)施無(wú)痛病房多維鎮(zhèn)痛護(hù)理，具體方法如下：

1.2.1 術(shù)后血管危象風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 術(shù)后第1天起，借助“再植指術(shù)后血管危象風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”評(píng)價(jià)患者發(fā)生血管危象風(fēng)險(xiǎn)，量表評(píng)價(jià)項(xiàng)目有皮膚顏色、指腹張力、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及皮膚溫度4個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目賦值情況見(jiàn)表1。術(shù)后第1～3天，護(hù)理人員據(jù)表每30 min評(píng)估1次，術(shù)后第6天起每4 h評(píng)估1次，直至患者出院，如果“再植指術(shù)后血管危象風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”評(píng)分≥8分，則為血管危象，需向醫(yī)師匯報(bào)，并及時(shí)醫(yī)治[7]。

表1 再植指術(shù)后血管危象風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

1.2.2 多普勒血流監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè) 術(shù)后72 h內(nèi)，借助多普勒血流監(jiān)測(cè)儀密切監(jiān)測(cè)再植指體微血管吻合端的血液循環(huán)及皮溫等。引導(dǎo)患者取臥位，選用YW-100超聲多普勒血流監(jiān)測(cè)儀自指根起，由尺側(cè)至橈側(cè)，以測(cè)定患指斷端動(dòng)脈血流頻譜，對(duì)多普勒能量圖血流信號(hào)實(shí)施分析，并同步監(jiān)測(cè)健側(cè)指體血流信號(hào)，予以比較，每天3次。如動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血流量為2.5 cm/s，顯示波形變低、變鈍，但再植指皮膚顏色未發(fā)生變化，則表明開(kāi)始出現(xiàn)血管危象；如圖文發(fā)生變化，10～30 min內(nèi)再植指皮溫下降，溫度為29～31 ℃，且皮膚偏白色，血管充盈反應(yīng)差，則表示伴有痙攣；如皮溫持續(xù)下降≤28 ℃，則表示伴有血栓。針對(duì)血管危象實(shí)施“保守治療+手術(shù)治療”，保守治療以肌內(nèi)注射罌粟堿30 mg，靜脈滴注右旋糖酐500 ml加復(fù)方丹參8 ml，并觀察治療效果，如1 h后仍無(wú)好轉(zhuǎn)，則實(shí)施手術(shù)探查[8-9]。

1.2.3 芬太尼透皮貼鎮(zhèn)痛 斷指再植術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病房后，即采用醫(yī)用酒精對(duì)斷指正中神經(jīng)于腕部體表投影處實(shí)施清潔處理，而后粘貼芬太尼透皮貼，每貼含芬太尼4.2 mg，釋放速率為25 μg/h，以實(shí)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛，該貼劑能在72 h內(nèi)以芬太尼形成透過(guò)皮膚，且釋放持續(xù)穩(wěn)定，前期血清芬太尼濃度偏大，粘貼12～24 h后達(dá)到穩(wěn)態(tài)[10]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后血管危象。血管危象包括動(dòng)脈危象、靜脈危象，動(dòng)脈危象：手指蒼白、手指溫度偏低、指腹張力偏低、毛細(xì)血管充盈變慢且指端側(cè)切口無(wú)出血現(xiàn)象；靜脈危象：手指呈暗紫、手指溫度偏低、指腹張力顯著增大、毛細(xì)血管迅速充盈后消失且指端側(cè)切口有暗紫色血外流。護(hù)理人員術(shù)后每2 h評(píng)估1次，統(tǒng)計(jì)術(shù)后1周內(nèi)血管危象發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率[11]。(2)VAS疼痛評(píng)分。術(shù)后第1天起，護(hù)理人員借助VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)每3 h評(píng)估1次疼痛狀況，0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，且睡眠受到影響；7～10分表示劇烈疼痛，且睡眠、飲食均受到影響。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后血管危象發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后血管危象比較(例)

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(表3)

表3 兩組患者術(shù)后VAS比較(分,

注:兩組患者術(shù)后第1，2，3天VAS評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。

3 討 論

血管危象是影響斷指再植術(shù)臨床療效的關(guān)鍵性因素，疼痛刺激是引起斷指再植術(shù)患者術(shù)后血管危象的主要因素[12]。在斷指再植術(shù)患者術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用無(wú)痛病房多維鎮(zhèn)痛護(hù)理，借助多普勒血流監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)再植指體血流信號(hào)，配合血管危象風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表實(shí)施評(píng)價(jià)，并采取太尼透皮貼超前鎮(zhèn)痛護(hù)理。研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后血管危象發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，究其原因，研究借助多普勒血流監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患指斷端動(dòng)脈血流頻譜，對(duì)多普勒能量圖血流信號(hào)實(shí)施分析，明確再植指血液循環(huán)情況，能實(shí)現(xiàn)對(duì)血管危象風(fēng)險(xiǎn)的有效評(píng)估[13]；護(hù)理人員借助“再植指術(shù)后血管危象風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”評(píng)價(jià)血管危象風(fēng)險(xiǎn)，從皮膚顏色、指腹張力、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及皮膚溫度4個(gè)方面出發(fā)預(yù)測(cè)血管危象發(fā)生率，據(jù)此采取相應(yīng)干預(yù)措施，能保證血管危險(xiǎn)防控的針對(duì)性及有效性[14]；術(shù)后1～3 d為血管危象高發(fā)期，護(hù)理人員采用芬太尼透皮貼超前鎮(zhèn)痛，能有效緩解術(shù)后疼痛、血管收縮、痙攣，可減少血管危象的發(fā)生率[15]。

觀察組術(shù)后各階段VAS疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理人員針對(duì)斷指再植術(shù)實(shí)施芬太尼透皮貼超前鎮(zhèn)痛，透過(guò)皮膚釋放芬太尼，能弱化脊髓痛覺(jué)敏化，將刺激傷害性被控制在閾值范圍以?xún)?nèi)，進(jìn)而緩解疼痛癥狀。基于芬太尼透皮貼超前鎮(zhèn)痛，能有效緩解再植指術(shù)后疼痛。

綜上所述，無(wú)痛病房多維鎮(zhèn)痛護(hù)理在斷指再植術(shù)患者中的應(yīng)用，能實(shí)現(xiàn)對(duì)術(shù)后疼痛的有效控制，可顯著減少血管危象的發(fā)生率,值得臨床推廣應(yīng)用。