胡偉，鄭波，徐燕能，袁罡，斯光晏

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州）

0 引言

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）已成為肝硬化門靜脈高壓患者難治性食管胃底靜脈曲張破裂出血和頑固性腹水的有效治療方式[1]。早期使用裸支架行肝門靜脈分流，隨訪結(jié)果并不滿意，兩年內(nèi)分流道功能障礙高達(dá)80%[2]。為了解決這一問(wèn)題，近年覆膜支架的運(yùn)用提高了通暢率，但分流道障礙仍然是一個(gè)不可避免的并發(fā)癥，術(shù)后2 年內(nèi)再出血的患者占20%左右[3]。我科對(duì)2015-2017 年3 年內(nèi)122 例患者進(jìn)行隨訪，再出血患者22 例，與文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后出血復(fù)發(fā)率相似[4]。再次上消化道出血的的原因主要是分流道障礙，其次還有胃粘膜病變、胃潰瘍等。對(duì)于分流道的監(jiān)測(cè)，多普勒超聲被推薦為分流道監(jiān)測(cè)的常用手段，但對(duì)于術(shù)后再次出血患者，由于腹水、腸氣干擾等多因素影響，多普勒超聲表現(xiàn)不足以準(zhǔn)確評(píng)估分流道障礙。為了術(shù)前有效的評(píng)估分流道情況，分析再出血原因，尋求直觀、準(zhǔn)確及有效的術(shù)前評(píng)估，我科運(yùn)用雙源CT門靜脈成像對(duì)TIPS 術(shù)后再出血患者分流道進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，了解分流道情況，指導(dǎo)下一步治療有著極大的價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015 年1 月至2017 年12 月我院收治的TIPS 術(shù)后再出血患者43 例，男25 例，女18 例，年齡42～69 歲，平均58.6 歲。43 例患者均使用8mm 直徑Fluency 覆膜支架，13 例患者加用了ELUMILEX 裸支架。術(shù)后再發(fā)生出血時(shí)間0～4 年，平均1.5 年，其中術(shù)后首次出血5 例，2 次及2 次以上出血的17 例。Child-Pugh肝功能分級(jí)：A 級(jí)4 例，B 級(jí)10 例，C 級(jí)8 例。43 例患者全部行CT 門靜脈成像檢查和介入手術(shù)證實(shí)。

1.2 CT 檢查

采用西門子Somatom Definition Flash 二代雙源CT,掃描前口服清水500-1000mL，充盈胃腸道,應(yīng)用非離子碘對(duì)比劑(優(yōu)維顯，370mgI/mL),掃描范圍從膈頂至髂嵴水平?；颊呦刃行┝款A(yù)注射試驗(yàn)Test Bolus,15mL，4-5mL/s)獲取門靜脈時(shí)間密度曲線(TDC),以門靜脈的峰值時(shí)間作為門靜脈掃描成像時(shí)間。掃描參數(shù)：球管轉(zhuǎn)數(shù)0.28s/r，螺距0.8,矩陣512×512,重建層厚0.75mm，層距0.6mm,掃描條件：管電壓100kV；管電流根據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)隨機(jī)曝光劑量調(diào)節(jié)(CAREDose4D)，范圍260-350mAs。對(duì)比劑用量：120mL，流速4-5mL/s；隨后追加注射流速4-5mL/s 生理鹽水40mL。門靜脈期薄層重建圖像傳到Syngo.via 工作站，采用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)等后處理技術(shù)進(jìn)行觀察。

1.3 介入治療

采 用AXIOM-Artist 型DSA 系 統(tǒng)（德 國(guó)Siemens 公 司) 行 經(jīng)頸靜脈分流道造影及分流道成形術(shù)，具體方法如下：穿刺右頸靜脈，置入6F 血管鞘，如下情況判斷分流道障礙類型：（1）使用導(dǎo)絲5F 單彎導(dǎo)管或者Cobra 導(dǎo)管在引流肝靜脈造影，觀察肝靜脈端支架是否蓋帽，嘗試通過(guò)支架上端，反復(fù)嘗試仍不能通過(guò)者，使用RUPS-100 穿刺套件穿刺原支架肝內(nèi)段行分流道重建或平行支架重建，門靜脈造影結(jié)合肝靜脈造影確定為肝靜脈端蓋帽。（2）導(dǎo)管能順利到達(dá)支架內(nèi)到達(dá)門靜脈，門靜脈端蓋帽導(dǎo)絲一般能通過(guò)。

造影確定是否存在支架狹窄、門靜脈端蓋帽、支架嚴(yán)重成角。治療給予球囊擴(kuò)張、支架置入、栓塞冠狀靜脈。術(shù)前術(shù)后測(cè)門靜脈壓力評(píng)估治療效果。

1.4 診斷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

肉眼觀察CT 薄層斷層圖像及最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)，由兩位副主任職稱以上介入放射科醫(yī)師分別觀察CT 圖像做出診斷，并有兩位副主任職稱以上行介入手術(shù)治療。

2 結(jié)果

重建結(jié)果顯示，43 例存在中31 例分流道障礙：支架狹窄5 例、肝靜脈段蓋帽15 例、門靜脈端蓋帽6 例、支架嚴(yán)重成角3 例、支架內(nèi)血栓形成2 例。43 例患者經(jīng)過(guò)再次介入治療，術(shù)中診斷與術(shù)前增強(qiáng)CT 診斷完全相符。31 例患者手術(shù)成功率100%，術(shù)后均止血，手術(shù)時(shí)間51±25 分鐘，門靜脈壓力由術(shù)前的（53.4±11.2）cm H2O下降到術(shù)后的（21.3±7.6）cmH2O。其中3 例支架內(nèi)狹窄經(jīng)球囊擴(kuò)張；15 例肝靜脈端蓋帽中10 例不完全蓋帽，導(dǎo)絲能通過(guò)支架，再植入一枚裸支架銜接至下腔靜脈內(nèi)再行球囊后擴(kuò)，5 例完全蓋帽支架內(nèi)無(wú)血栓形成，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)支架頂端，經(jīng)穿刺原覆膜支架肝內(nèi)段后，球囊破膜后置入覆膜支架延伸至下腔靜脈內(nèi)（見(jiàn)圖1）；6 例門靜脈端蓋帽置入裸支架將門靜脈端延伸再行球囊后擴(kuò)；3 例支架嚴(yán)重成角中2 例通過(guò)置入覆膜支架再行后擴(kuò)得以修正，1 例經(jīng)上述處理后門靜脈壓力無(wú)改善，通過(guò)重新穿刺建立平行支架后門靜脈壓力下降（見(jiàn)圖2）；1 例支架內(nèi)血栓形成重新建立分流道。對(duì)20 例患者隨訪1 年，1 例發(fā)生消化道出血，超聲隨訪測(cè)支架內(nèi)血流速度為85±15cm/s。

圖1

圖2

圖3

3 討論

胃底食管靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是肝硬化患者最常見(jiàn)的死亡原因之一。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）是缺乏外科手術(shù)指針且內(nèi)鏡下治療失敗的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）的有效治療選擇[5]。但隨訪過(guò)程中仍有患者再次發(fā)生上消化道大出血，胥瑩[6]等對(duì)126 例使用Fluency 覆膜支架TIPS 術(shù)后兩年內(nèi)再出血發(fā)生率為17.2%。再出血作為TIPS 治療肝硬化門靜脈高壓癥重要預(yù)后評(píng)價(jià)之一，如何降低再出血及如何有效處理再出血是提高TIPS遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明TIPS 術(shù)后分流道障礙是導(dǎo)致再出血的主要原因[7-8]。分流道障礙是指支架因各種原因（蓋帽、狹窄、閉塞等) 流量減少，門靜脈壓力仍處于高壓狀態(tài)，食管胃底靜脈曲張?jiān)俅伍_(kāi)放導(dǎo)致再出血。引起分流道障礙的主要原因有：支架內(nèi)血栓形成、支架兩端蓋帽、支架內(nèi)狹窄等。雖然覆膜支架的運(yùn)用減少了肝實(shí)質(zhì)內(nèi)組織增生及膽汁滲漏等因素導(dǎo)致的支架狹窄、閉塞，但分流道失功不可避免，導(dǎo)致再出血仍需要解決。TIPS 術(shù)后再出血的介入治療與首次TIPS 比較，治療的難度更大，手術(shù)成功率低。所以術(shù)前能夠有效的評(píng)估分流道情況，全面分析患者出血原因，是提高診斷與治療的關(guān)鍵。

國(guó)內(nèi)外專家都認(rèn)可的診斷分流道障礙的金標(biāo)準(zhǔn)是DSA，但其為有創(chuàng)性檢查，且直接行DSA 因缺乏術(shù)前評(píng)估導(dǎo)致手術(shù)難度增加和手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，不能得到優(yōu)化的治療方式[9]。超聲檢查優(yōu)點(diǎn)是可測(cè)量支架內(nèi)血流速的的變化，但聲波不能穿透金屬支架，產(chǎn)生金屬偽影阻礙支架內(nèi)血栓的觀察，判斷支架狹窄及閉塞不準(zhǔn)確，特別是對(duì)于支架兩端是否蓋帽的診斷準(zhǔn)確率極低[10]。雙源CT 門靜脈血管成像使用多排探測(cè)器,能在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行較長(zhǎng)范圍內(nèi)的掃描，獲得高質(zhì)量的重建圖像。本研究的22 例患者中MIP 重建可清晰顯示肝靜脈、門靜脈和支架的形態(tài)結(jié)構(gòu)，MPR 重建能明顯減少背景干擾及周圍血管重疊，VR 可通過(guò)調(diào)節(jié)閾值范圍和偽彩,清晰地顯示出三者的空間關(guān)系和支架的走向和空間關(guān)系,同時(shí)通過(guò)三維重建圖像,為分流道功能障礙提供較直觀的依據(jù)。

本研究通過(guò)上述幾種后處理技術(shù),評(píng)估分流道障礙原因及曲張靜脈嚴(yán)重程度有了較為清晰的認(rèn)識(shí)，為再次介入手術(shù)提供術(shù)中指導(dǎo)及預(yù)判。20 例CT 和DSA 顯示分流道情況完全一致，其中肝靜脈端蓋帽占40%，門靜脈端蓋帽18%，支架嚴(yán)重成角13%，支架內(nèi)血栓形成5%?？梢钥闯觯材ぶЪ艿膽?yīng)用后，支架完全閉塞和狹窄的發(fā)生率明顯減少，而支架蓋帽和支架嚴(yán)重成角的發(fā)生率增加。筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)原因：（1）解剖關(guān)系，門靜脈和肝靜脈在位置上是前下與后上關(guān)系，由于覆膜支架硬度大，植入后難以糾正這種位置關(guān)系導(dǎo)致支架貼壁。（2）由于呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致支架釋放難度增加，往往不能準(zhǔn)確定位，肝靜脈端需完全覆蓋肝靜脈到達(dá)腔靜脈內(nèi)，門靜脈端需順應(yīng)門靜脈血管走形。即使這樣，隨著時(shí)間的推移，因?yàn)楹粑\(yùn)動(dòng)和肝臟的縮小，支架仍有蓋帽的可能。（3）穿刺門脈右支導(dǎo)致支架角度過(guò)大而成角。我們通過(guò)術(shù)前CT 指導(dǎo)，對(duì)于患者肝內(nèi)支架情況有了初步了解，并以此為根據(jù)確定手術(shù)方案。本中心認(rèn)為通過(guò)CT 門靜脈成像的評(píng)估，在術(shù)中可以很快明確分流到失功的原因，以此為目的行介入開(kāi)通分流道，可以大大的縮短手術(shù)時(shí)間及提高手術(shù)療效。

通過(guò)43 例患者門靜脈CT 成像診斷分流道失功及通過(guò)介入再次修復(fù)分流道，我們認(rèn)為，隨著覆膜支架的運(yùn)用，支架內(nèi)狹窄及支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致分流道障礙的發(fā)生率減少，而肝靜脈端及門靜脈端蓋帽導(dǎo)致分流道障礙增加。由于目前我國(guó)多使用Fluence 覆膜支架建立分流道，這款支架存在徑向支撐力較強(qiáng)，所以如果穿刺路徑角度大支架容易成角，兩端容易蓋帽[11]。為解決這一問(wèn)題，根據(jù)我中心經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：盡量穿刺門靜脈左支，支架不易成角[12]；釋放支架時(shí)，支架近端應(yīng)覆蓋完肝靜脈到達(dá)下腔靜脈，門靜脈端應(yīng)接裸支架延伸順應(yīng)門靜脈走形。近年來(lái)專用于TIPS 的Viatorr 支架的應(yīng)用,由于其柔順性好和裸段的設(shè)計(jì)，一定程度上解決了肝靜脈蓋帽、門靜脈蓋帽和支架成角問(wèn)題，分流道通暢率得到明顯提高[13]。

綜上所述，對(duì)于TIPS 術(shù)后再出血患者，門靜脈CT 檢查能準(zhǔn)確找出分流道障礙原因，并能為介入手術(shù)提供有效的術(shù)前參考數(shù)據(jù)和準(zhǔn)確定位，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)療效。同時(shí)我們可以通過(guò)分流道障礙的CT 門靜脈共同特征，總結(jié)出初次TIPS 手術(shù)中不足，并指導(dǎo)和改進(jìn)TIPS 手術(shù)，提高分流道遠(yuǎn)期通常率。