不同濃度羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯 用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察

劉明

[摘要] 目的 觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后進(jìn)行腹橫筋膜阻滯（transverse abdominal fascia block，TAP）阻滯時應(yīng)用不同濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果的差異性。 方法 選擇我院自2019年1～6月120例剖宮產(chǎn)患者，隨機(jī)分為A、B、C組，每組40例。麻醉方式均采用腰硬聯(lián)合阻滯。術(shù)畢進(jìn)行TAP阻滯，A、B、C三組分別予0.4%、0.5%、0.6%濃度羅哌卡因40 mL。術(shù)后患者均口服雙氯酸芬鉀50 mg/6 h。如服藥期間不能維持疼痛數(shù)字評價量表（number rating scale，NRS）評分≤4分，靜脈注射曲馬多。記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)的靜息、運(yùn)動狀態(tài)NRS評分及阿片類藥物使用劑量及首次下地、首次排氣時間及惡心、嘔吐發(fā)生情況，鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評分法）及術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度。 結(jié)果 術(shù)后24 h，A組靜息狀態(tài)NRS評分明顯高于B、C兩組，術(shù)后36 h，A組靜息和運(yùn)動狀態(tài)NRS評分明顯高于B、C兩組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24～36 h，A組曲馬多使用量明顯高于B、C兩組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而B、C組間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A、B、C三組患者首次下地時間、首次排氣時間，惡心、嘔吐，鎮(zhèn)靜程度及術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯使用0.5%羅哌卡因40 mL與使用0.4%濃度比較，能夠提供長時效的鎮(zhèn)痛，與0.6%濃度比較基本相當(dāng)，因此更適合剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[關(guān)鍵詞] 腹橫筋膜阻滯;剖宮產(chǎn);羅哌卡因;術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614;R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）09-0151-04

[Abstract] Objective To observe the difference of analgesic effect of ropivacaine at different concentrations when transverse abdominal fascia block（TAP） performed after cesarean section. Methods 120 cesarean section patients treated in our hospital from January to June 2019 were randomly divided into three groups（groups A， B， and C）， with 40 patients in each group. The anesthesia methods adopted combined spinal-epidural anesthesia（CSEA）. After the operation， TAP block was performed， and the three groups were given 40 mL of ropivacaine at a concentration of 0.4%， 0.5%， and 0.6%， respectively. All patients received oral diclofenac potassium 50 mg/6 h. If the pain cannot be endured during the medication， and the number rating scale （NRS） score was ≤4， tramadol was injected intravenously. The NRS scores in resting and exercise status and doses of opioids within 48 hours after surgery， first time getting out of bed， first aerofluxus time， occurrence of nausea and vomiting， degree of sedation（Ramsay score）， and postoperative analgesia satisfaction were recorded. Results At 24 hours after surgery， the resting NRS scores in group A were significantly higher than those in groups B and C. At 36 hours after surgery， the resting and exercise NRS scores in group A were significantly higher than those in groups B and C， and the difference was statistically significant（P<0.05）. During 24 to 36 hours after surgery， the amount of tramadol used in group A was significantly higher than that in group? B and group C from 24 to 36 hours after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）， while the difference between group B and? group C was not statistically significant（P>0.05）. There were no significant differences in the first time getting out of bed， first aerofluxus time， the occurrence of nausea and vomiting， the degree of sedation and satisfaction among groups A， B， and C（P>0.05）. Conclusion As compared with 0.4% concentration， ultrasound-guided bilateral TAP block using 0.5% ropivacaine 40 mL can provide long-term analgesia， which is basically equivalent to 0.6% concentration， thus it is more suitable for postoperative cesarean analgesia.

[Key words] Transverse abdominal fascia block; Cesarean section; Ropivacaine; Postoperative analgesia

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛程度與開腹全子宮切除術(shù)后疼痛程度相當(dāng)，屬于中重度疼痛，會引起全身系統(tǒng)性應(yīng)激反應(yīng)，從而產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，給患者造成進(jìn)一步傷害[1]。因此，臨床上常規(guī)采用術(shù)后鎮(zhèn)痛，充分體現(xiàn)了舒適化醫(yī)療的理念[2，3]。目前神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的模式受到廣泛關(guān)注，國內(nèi)也有許多學(xué)者進(jìn)行了大量研究[4，5]。

自2001年以來，國外有研究人員將TAP阻滯用于臨床，并證實(shí)TAP阻滯能夠?yàn)楦共渴中g(shù)提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]，國內(nèi)一些研究人員在剖宮產(chǎn)術(shù)后使用0.4%的羅哌卡因50 mL進(jìn)行TAP阻滯，也取得了良好的效果[7]，但增加濃度是否會延長鎮(zhèn)痛時間有待進(jìn)一步研究。因此，本實(shí)驗(yàn)通過比較剖宮產(chǎn)術(shù)后TAP阻滯應(yīng)用不同濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果的差異性，從而找到一個最適濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2019年1～6月18周歲以上的120例剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，隨機(jī)分為A、B、C組，每組40例，三組患者一般資料比較見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American society of anesthesiologists，ASA分級）Ⅰ～Ⅱ級;無相關(guān)麻醉藥物過敏史;術(shù)前24 h內(nèi)未服用過鎮(zhèn)痛藥物;體重指數(shù)（body mass index，BMI）<40 kg/m2;穿刺部位無感染等。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以下;麻醉效果不理想而改變麻醉方式。經(jīng)倫理委員會同意，并告知患者及家屬后，簽訂麻醉及鎮(zhèn)痛相關(guān)知情同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術(shù)中麻醉? 所有患者術(shù)前均未給藥，均采取腰硬聯(lián)合阻滯麻醉。入室后常規(guī)開放靜脈通道，吸氧，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度、脈搏?；颊呷∮覀?cè)臥位，腰3，4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔給予重比重液0.5%羅哌卡因10 mg。

1.2.2 TAP阻滯? 手術(shù)結(jié)束后，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)腹橫筋膜阻滯。注射器由不參加實(shí)驗(yàn)的人員編排，分別內(nèi)置0.4%（A組）、0.5%（B組）、0.6%（C組）羅哌卡因，操作者和術(shù)后觀察者完全不知分組情況。操作步驟：將25 mm線陣超聲探頭置于肋緣和髂棘中間，腋中線水平軸狀位放置。依次識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，三層肌肉以腹內(nèi)斜肌最厚。在探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針（22G短斜面針），采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，引導(dǎo)針尖刺穿腹橫肌平面后，注入小劑量生理鹽水，可將腹橫肌平面撐開。確認(rèn)針尖位于腹橫肌平面筋膜下方后，回抽無血在腋前線至腋中線的范圍內(nèi)每側(cè)注入羅哌卡因20 mL，局麻藥在腹橫肌平面筋膜下方擴(kuò)散效果比較理想，由于腹橫肌較薄，因此一般腹膜會被推向深面，形成一個梭形的低回聲區(qū)域表示注藥成功。見圖1。

圖1 為超聲引導(dǎo)下TAP阻滯超聲解剖示意圖。圖a中探頭軸向置于肋緣和髂棘中間，腋中線水平圖像，圖像的右側(cè)為患者右側(cè)。由淺入深依次識別為，F(xiàn)：皮下脂肪;EO：腹外斜肌;IO：腹內(nèi)斜肌;TA：腹橫肌及腹膜;TAP：腹橫筋膜平面;P：腹膜內(nèi)組織;QL：腰方肌。圖b為針尖在腋中線水平位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的TAP內(nèi)，回抽確認(rèn)無血管內(nèi)注射后每側(cè)給予20 mL局麻藥。LA：局麻藥。Needle：穿刺針

1.3 評價指標(biāo)

記錄術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h的NRS評分（NRS評分[8]：0分為無痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛），包括靜息和運(yùn)動狀態(tài)。記錄術(shù)后每12小時曲馬多的使用量。評估患者的鎮(zhèn)靜程度（采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法[9]：1分為煩躁不安;2分為清醒，安靜合作;3分為嗜睡，對指令反映敏捷;4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒;5分為入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍;6分為深睡，對呼叫無反應(yīng)。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度）。記錄患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的情況，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐時靜脈滴注托烷司瓊0.5 mg。記錄患者首次下地和首次排氣時間以及患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度，0～10分，滿意度遞增（0分為非常不滿意，10分為十分滿意）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（Q）表示，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后靜息狀態(tài)及運(yùn)動狀態(tài)下的NRS評分比較

三組患者術(shù)后2 h靜息和運(yùn)動狀態(tài)的NRS評分均為0分。靜息狀態(tài)下：A組患者24 h[A組比B組，P=0.037;A組比C組，P=0.004]及36 h[A組比B組，P=0.025;A組比C組，P=0.011]的NRS評分明顯高于B、C兩組，而B、C兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。運(yùn)動狀態(tài)下：A組患者36 h的NRS評分[A組比B組，P=0.007;A組比C組，P=0.001]明顯高于B、C兩組，而B、C兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。其他時間三組NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 三組術(shù)后曲馬多使用劑量比較

A組患者曲馬多的使用量在術(shù)后24～36 h明顯高于B、C兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。其他時間間隔內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 三組術(shù)后其他情況比較

包括A、B、C三組患者的首次下地時間、首次排氣時間;惡心、嘔吐的發(fā)生情況（由于患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐，因此并未給予托烷司瓊進(jìn)行處理）;患者鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評分法）評分（均為2分）;患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度比較（問卷調(diào)查評分），以上情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛不僅影響產(chǎn)婦哺乳及照顧嬰兒，而且影響產(chǎn)婦下地活動，從而增加血栓栓塞的風(fēng)險。因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)[10]。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式包括硬膜外腔注射嗎啡，患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵等。由于使用大劑量阿片類藥物，不可避免使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡等并發(fā)癥，甚至還有可能出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，危及患者生命安全[11]。靜脈輸入阿片類藥物隨乳汁進(jìn)入到新生兒體內(nèi)而產(chǎn)生影響，也大大限制其使用[12]。隨著超聲設(shè)備的普及和操作技術(shù)的日漸成熟，神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越受到關(guān)注，而且有大量研究表明該模式優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片類藥物的使用劑量，從而提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量[13-15]。目前腹橫筋膜阻滯已經(jīng)作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分而廣泛應(yīng)用。

解剖學(xué)研究顯示，腹壁前側(cè)的皮膚、肌肉和部分腹膜由六支胸神經(jīng)前支（胸6～胸12）和一支腰神經(jīng)前支（腰1）支配[16]。這些神經(jīng)出椎間孔以后發(fā)出支配前外側(cè)腹壁的分支行走于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面，被稱為腹橫肌平面。在此平面內(nèi)注射局麻藥，可以阻滯同側(cè)腹壁皮膚、肌肉，甚至部分腹膜神經(jīng)支配。側(cè)腹壁包括三層肌肉（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。?，前腹壁正中為腹直肌，每層肌肉在腹部不同部位移行為腱膜。在超聲引導(dǎo)下可以清晰顯示不同部位的肌肉層次。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間有一層致密的筋膜，腹橫肌神經(jīng)叢位于此筋膜的深面，因此穿刺針必須穿透此筋膜才能達(dá)到良好的效果。由于剖宮產(chǎn)患者皮下脂肪比較豐富，在鑒別三層肌肉時雖然有超聲引導(dǎo)也可能遇到一定困難，一般情況下是腹外斜肌和腹橫肌較薄，腹內(nèi)斜肌最厚。

目前臨床中大部分產(chǎn)科醫(yī)師采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)，切口部位皮膚主要神經(jīng)支配來源于胸12和腰1脊神經(jīng)[17]。腹橫筋膜平面阻滯的是胸7～腰1的脊神經(jīng)，而且主要阻滯感覺神經(jīng)，對運(yùn)動神經(jīng)影響較小[18]，有利于患者早日排氣、早日下床，從而減少一系列并發(fā)癥的發(fā)生，也非常符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念。

本實(shí)驗(yàn)中，使用0.4%羅哌卡因40 mL可以提供24 h的有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，與多數(shù)研究基本一致。而使用0.5%羅哌卡因可以提供36 h的有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，從而大大減少了阿片類藥物的使用，但使用0.6%羅哌卡因并未進(jìn)一步延長鎮(zhèn)痛效果，也未減少阿片類藥物的使用劑量，且增加藥物濃度可能會增加麻醉相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫筋膜阻滯可以作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，使用0.5%的羅哌卡因40 mL可以提供大約36 h的術(shù)后鎮(zhèn)痛，與0.4%濃度相比有很大優(yōu)勢，而且也不會增加相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥，與0.6%濃度作用基本相當(dāng)，因此可以安全用于臨床。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李曼，梅偉，王鵬，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛危險因素研究進(jìn)展[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（7）：718-719.

[2] 陳唯韞，張秀華，馬滿嬌，等.術(shù)后加速康復(fù)策略對全身麻醉下減重手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（6）：576-578.

[3] 黃永僑，華福洲，鄔林泉，等.加速康復(fù)外科理念下不同鎮(zhèn)痛方式對肝切除術(shù)后早期康復(fù)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（2）：140-143.

[4] 周雁，許莉，種皓，等.髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯與單純經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015， 12（5）：67-71.

[5] 陳友勇，戴陽，王樹桂，等.后路與肋緣下腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于下腹正中縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2017，38（8）：718-721.

[6] Petersen PL，Mathiesen O，Torup H，et al. The transversus abdominis plane block：A valuable option for postoperative analgesia？ A topical review[J]. Acta Anaesth Scand，2010，54（5）： 529-535.

[7] 周雁，敦元莉，林慧華. 剖宮產(chǎn)患者術(shù)后應(yīng)用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯聯(lián)合非甾體類抗炎藥的鎮(zhèn)痛效果[J].中國醫(yī)刊，2013，48（8）：79-81.

[8] 劉進(jìn)，鄧小明. 2014版中國麻醉學(xué)指南與專家共識[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：295.

[9] 韓裕權(quán). 經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯時使用不同濃度羅哌卡因?qū)Ω骨荤R膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2018，30（1）：91-94.

[10] 黃天豐，王存金，方向志，等. 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦催乳素及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（1）：24-27.

[11] 種皓，周雁，趙旸，等. 經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯時使用不同濃度羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（5）：72-76.

[12] 全耀晨，吳超，劉路，等. 超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯對產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛和舒芬太尼用量及血清催乳素水平的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2018，30（11）：94-97.

[13] 廖新華，車向明，賈宗良，等.腹腔鏡直腸癌術(shù)中應(yīng)用腹橫筋膜阻滯與鎮(zhèn)痛泵的效果對比[J]. 腹腔鏡外科雜志，2018，23（8）：578-580.

[14] 陳曲敏，陳曲珍，廖瑞哲.腹橫筋膜阻滯在婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（26）：115-116.

[15] 謝秋紅.腹橫筋膜阻滯對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛及患者恢復(fù)情況的影響[J]. 中外醫(yī)療，2018，36：63-65.

[16] 許福生，莊海濱，鄧莎，等.不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（10）：1012-1014.

[17] 王東亞，范艷霞，賀海麗，等. 超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面阻滯對乙肝產(chǎn)婦術(shù)后細(xì)胞免疫功能的影響[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，49（4）：431-433.

[18] 劉楠，張熙哲，馮藝. 超聲引導(dǎo)髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯和腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2016，36（9）：1098-1101.

（收稿日期：2019-11-26）