利用自體肋軟骨兩期修復部分耳廓缺損

李晶晶 胡金天 王冰清 王悅 錢瑾 劉暾

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院整形四科（北京100144）

耳廓因其復雜的解剖學亞單位，眾多的解剖標記點和特有的三維立體特征在頭面部美學形態(tài)中占有著獨一無二的位置[1]。耳廓突出的解剖位置也使其成為外傷的好發(fā)部位。獲得性耳廓缺損的最常見原因為咬傷（35%-72%）[2-4]，其次為鈍挫傷、腫瘤、燒傷、耳整形術(shù)后的并發(fā)癥等[5,6]。耳廓的畸形或缺損不僅會影響面部的美觀，更會對患者的心理健康產(chǎn)生不利影響[7]。如何使再造耳廓擁有更好的形態(tài)質(zhì)地，值得整形醫(yī)生的不斷探索。自2013年7月至2019年11月，我們對15例部分耳廓缺損患者，行一期行自體肋軟骨修復缺損、耳后-乳突區(qū)皮瓣覆蓋支架，二期將耳支架及其深面的筋膜組織一并掀起，耳后、乳突區(qū)創(chuàng)面植中厚皮片，形成耳顱角，取得效果滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

本組共包括15例患者。其中男性10例，女性5例，年齡6-45歲，平均年齡22.3歲。均為單側(cè)部分耳廓全層缺損。其中12例為外傷性耳廓缺損，1例為耳廓腫瘤切除術(shù)后耳廓缺損，2例為耳畸形矯正術(shù)后繼發(fā)耳廓缺損。其中耳廓上1/3缺損7例，耳廓中1/3缺損3例，耳廓下1/3缺損2例，耳廓中上2/3缺損3例。耳廓缺損面積范圍1.5cm×4cm-2.5cm×6cm。雙側(cè)耳顱角無明顯差異。

2 手術(shù)方法

2.1 I期手術(shù)

術(shù)前根據(jù)對側(cè)健耳的外形，用X線膠皮制作耳廓模片。著重展現(xiàn)涉及再造區(qū)域的耳輪、對耳輪、耳舟、耳屏等耳部亞單位。將耳模片翻轉(zhuǎn)至對側(cè)患耳，用外科畫線筆標記出耳廓缺損位置備用。

手術(shù)均在全麻及氣管插管下完成。成年患者應在術(shù)前行肋軟骨三維CT成像，了解肋軟骨鈣化情況。對于成人及體格較為高大的患者，一般只需采取部分第7肋軟骨雕刻耳廓支架即可，兒童可采取完整第7肋軟骨完成雕刻拼接。在肋軟骨膜下切取所需肋軟骨，將肋軟骨膜保留在原位。根據(jù)耳模片及缺損的大小雕刻、拼接肋軟骨，構(gòu)建略大于缺損部位耳廓支架。

于耳廓缺損邊緣切開，將耳廓缺損處邊緣皮膚及軟骨修剪整齊，去除部分增生性疤痕，從殘耳緣向前剝離皮瓣，長約0.5cm。從殘耳緣向后在耳軟骨表面及乳突區(qū)筋膜表面剝離一蒂在發(fā)際的舌形皮瓣，皮瓣的長寬比例大概為2：1。用5-0可吸收線將耳支架縫合于耳軟骨殘端，用4-0可吸收線將再造的耳廓支架向后固定在筋膜表面，為了減少張力，可用4-0可吸收線將耳甲腔軟骨也縫合于耳后筋膜層。耳后-乳突區(qū)舌形皮瓣覆蓋再造耳廓支架，修剪多余皮膚組織，6-0絲線無張力縫合。術(shù)區(qū)耳支架下留置一根負壓引流管，保證皮瓣支架貼合。術(shù)后5d拔除引流管，術(shù)后10d拆線。

2.2 II期手術(shù)

II期手術(shù)在I期手術(shù)3-6個月后于全麻氣管插管下進行。于再造耳輪緣取切口，在乳突區(qū)骨膜的淺面將耳支架及其深面的筋膜組織一并掀起，離斷耳廓上部近耳顱溝處的動耳肌，進一步松解耳廓與顱面的連接。裸露的筋膜瓣及乳突區(qū)表面植以已制備的中厚皮片。植皮的供皮區(qū)可為胸部肋軟骨采集部位側(cè)胸壁、一側(cè)腹股溝區(qū)或為臨近耳后頭皮處（圖1）。植皮區(qū)3-0絲線打包縫合，加壓包扎。術(shù)后10d拆線。

3 結(jié)果

15例手術(shù)切口均I期愈合，術(shù)后10d拆線。術(shù)后未出現(xiàn)皮下血腫、皮瓣感染或壞死、軟骨外露，無明顯瘢痕增生。再造耳廓形態(tài)自然流暢，結(jié)構(gòu)清晰，再造耳支架無明顯移位和變形。皮瓣顏色質(zhì)地無明顯差異，效果滿意（圖2）。

圖1 患者女，27歲，外傷后右耳廓缺損3個月（A），I期術(shù)后4個月（B），II期手術(shù)植皮供皮區(qū)頭皮范圍標記（C），植皮皮片掀起（D），再造耳廓支架連同耳后筋膜從乳突區(qū)剝離（E），耳后乳突區(qū)植皮（F）,II期術(shù)后2年（G），耳后植皮區(qū)術(shù)后（H）Fig.1 A27-year-old woman presented with right auricular defects caused by bite for 3months(A).Postview of first stage at 6 month(B).The area of the donor site for the second stage(C).Elevation of saclp skin flap(D).The Auricular framework was removed from the mastoid region along with the postauricular fascia(E).Skin grafts on the mastoid region(F).Postview of second stage at 2 years(G).Postview of skin graft area(H).

圖2 患者男，22歲，外傷后耳廓缺損2年（A），I期手術(shù)后3個月（B），II期術(shù)后5個月（C），耳后植皮區(qū)術(shù)后（D）Fig.2 A 22-year-old man presented with left auricular defects caused by bite for 2 years(A).Postview of first stage at 3 month(B).Postview of second stage at 5 months(C).Postview of skin graft area(D).

4 討論

既往已有部分學者針對耳廓缺損提出了分類方法。Brent對于耳廓全層缺損的分類：上1／3缺損、中1／3缺損、下1／3缺損、部分缺損、全部缺損、耳垂缺損。而Luo[8]對于耳廓畸形的分類為：I型，嚴重耳廓瘢痕，無耳軟骨缺損；Ⅱ型，部分耳廓全層缺損；III型，耳廓全缺損或耳廓大半缺損，周圍皮膚完整；IV型，耳廓全缺損或耳廓大半缺損，周圍皮膚、筋膜累及。

對于小范圍的耳廓全層缺損（＜1.5cm）可以通過楔形切除術(shù)后一次性分層閉合來修復。既往認為楔形切除術(shù)用于耳廓缺損修復，其缺損長度不得超過耳周的1/4[9]，然而Michael A[10]等人認為楔形切除最適合用于小于耳廓高度15%的耳緣缺損。Antia-Buch皮膚軟骨推進皮瓣最早于1967被用于修復耳廓上部缺損[11]，隨后逐漸能夠應用到較大范圍的耳廓缺損修復（＜2.5cm）[12]。當缺損從耳輪邊緣延伸到耳舟時，Antia-Buch法可與缺損兩側(cè)的新月形軟骨皮膚切除術(shù)相結(jié)合用以修復耳廓缺損[13]。D.Masud等[14]提出的耳后皮管法可以在二期手術(shù)中改變轉(zhuǎn)位皮瓣的長度彌補一階段手術(shù)的不足。而三期耳后皮管手術(shù)的優(yōu)點是，可以連續(xù)重復使用，修復更大范圍的耳廓缺損[15]。無論二期還是三期修復手術(shù)，均面臨著后期皮瓣攣縮耳廓變形的風險。耳后乳突區(qū)皮管轉(zhuǎn)移修復部分耳廓缺損的方法有較廣泛的應用[16]。而針對較大范圍的耳廓缺損目前報道的主要還是肋軟骨移植的改良Nagata法和擴張皮瓣法[17-19]。

與既往報道的方法不同，我們以肋軟骨為支架修復缺損、埋植在乳突區(qū)皮下，二期直接將耳支架及筋膜組織一并掀起，并輔以植皮完成耳顱角成形。主要基于以下的考量：①對于較大范圍的耳廓缺損，肋軟骨可以提供更大軟骨量和更強的支撐力，防止后期因皮瓣攣縮造成的耳廓畸形，肋軟骨的可雕刻性也能更好地塑造缺損部位的亞單位結(jié)構(gòu)。另在采取的過程中，我們只對肋軟骨進行切取，將軟骨膜盡量留在原位，后生理鹽水紗布填塞軟骨采取處，待耳支架雕刻完畢，將雕刻耳支架后剩余的軟骨回植于原處，這一系列操作有利于供區(qū)軟骨再生[20]；②耳后乳突區(qū)皮膚一般與耳廓接近，使再造耳廓的顏色質(zhì)地更為自然。II期手術(shù)可以從頭皮切取薄中厚皮片，不會損傷毛囊，局部瘢痕不明顯，且身體其他部位無另外的供皮區(qū)瘢痕，對于女性患者更為適用；③我們的方法中未涉及擴張皮瓣，縮短了治療周期，也避免了擴張器手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥如擴張器破裂、滲液、感染等。I、II期手術(shù)恢復期間，患者可返回工作學習崗位，減輕了他們的負擔。對于乳突區(qū)沒有大面積瘢痕，皮膚較為松弛且可利用范圍較大的患者尤為適用。

手術(shù)應注意：①手術(shù)中耳后-乳突區(qū)的皮瓣剝離厚度應適宜。不宜過厚且不應保留過多脂肪，過厚的皮瓣會使耳輪、對耳輪、耳舟等耳亞單位顯露不清晰。剝離的過薄則會增加術(shù)后血運不良和軟骨支架外露的風險。二期手術(shù)時，應在再造耳輪緣切開皮膚，在支架外0.5cm切開筋膜組織，然后在骨膜淺層將筋膜組織及其表面的支架一并掀起；②持續(xù)的負壓引流。持續(xù)良好的負壓引流對于防止術(shù)后血腫至關(guān)重要，還可以使皮膚與支架更好貼合，后期展現(xiàn)更好的再造耳廓立體結(jié)構(gòu)；③I期手術(shù)中將耳廓缺損處邊緣皮膚及軟骨修剪整齊，去除增生性疤痕，保證切口處血運良好。另I期手術(shù)后至少3個月才可以行II期手術(shù)，確保再造耳廓支架于受區(qū)成活并與受區(qū)周圍組織愈合，可以從乳突區(qū)獲得足夠血運。II期手術(shù)中將再造耳廓支架與耳后筋膜瓣一同掀起，對于再造耳廓支架血運影響較小，有利于耳廓軟骨支架的存活；④I期手術(shù)中用4-0可吸收線將再造耳廓軟骨和耳甲腔軟骨縫合于耳后筋膜淺層。這一操作可以防止殘耳軟骨彈起而增加皮瓣的張力，影響覆蓋皮瓣的血運，還可以減少死腔，使軟骨與筋膜組織更好貼合；⑤II期手術(shù)耳顱角成形過程中，沒有在耳后加墊軟骨支架。對于耳甲腔軟骨無大范圍缺損的患者，我們認為殘留耳軟骨有足夠的支撐力，可以將耳后筋膜連同耳支架一并支撐起來，構(gòu)建合適的耳顱角；⑥二期手術(shù)的植皮供區(qū)選擇：女性患者盡量選擇頭皮的薄中厚皮，減少體表瘢痕對外觀的影響且不會影響后期毛發(fā)生長。男性患者選擇肋軟骨切口處胸壁皮膚或腹股溝區(qū)供皮，術(shù)前與患者充分溝通，本組患者10例男性，6例選擇肋軟骨切口處取皮，4例選擇腹股溝區(qū)取皮。取皮面積要足夠大保證無張力覆蓋創(chuàng)面，預防后期瘢痕攣縮；⑦發(fā)際線較低患者再造耳輪可能存在毛發(fā)問題，需要術(shù)后激光脫毛處理。發(fā)際線高的患者基本不存在毛發(fā)問題。

相對于其他耳廓缺損修復方法，我們的肋軟骨兩期修復耳廓缺損，既可以滿足較大范圍缺損的修復需求，又避免了單純運用皮瓣修復耳廓缺損，如Antia-Buch推進皮瓣和耳后局部皮管[13,14]，可能帶來的后期皮瓣攣縮、耳廓變形的風險。另外我們的方法中不涉及擴張皮瓣，不僅縮短治療周期、減輕了患者負擔，也避免了擴張器手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。但對于耳廓缺損面積過大，特別是缺損累及大部分耳甲腔軟骨，耳軟骨支撐力明顯下降的患者以及耳后乳突區(qū)大面積深度瘢痕，皮膚松弛度減弱的患者，利用自體肋軟骨二期修復耳廓缺損的可行性可能存在一定的局限。

總的來說，對于較小范圍的耳廓缺損利用同側(cè)耳甲腔軟骨加耳后推進皮瓣即可完成缺損的修復。而對于耳廓缺損較大且乳突區(qū)無明顯瘢痕增生，皮膚較為松弛而發(fā)際線較高的患者，我們的利用肋軟骨再造部分缺損耳廓，I期耳后耳支架埋植，II期耳顱角成形的方法更為適用。且具有手術(shù)周期短，再造耳廓結(jié)構(gòu)清晰，局部皮膚質(zhì)地顏色自然等特點。