易小玲 廖碧瓊 余姣

【摘? 要】骨科創(chuàng)傷患者常因骨折、手術(shù)、制動(dòng)造成血管內(nèi)膜損傷、靜脈血流滯緩、血液粘稠度增高，嚴(yán)重影響了患者的下肢靜脈回流，若不采取及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)措施，極易下肢深靜脈血栓（DVT） 形成，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。本研究通過探討對骨科創(chuàng)傷骨折患者采取“五位一體”綜合護(hù)理干預(yù)，以達(dá)到預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT）形成，減少護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、保障護(hù)理效果，從而降低其傷殘率，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量的目的。

【關(guān)鍵詞】骨折;下肢靜脈血栓（DVT）;五位一體;綜合護(hù)理干預(yù)

引言

有研究表明，下肢深靜脈血栓形成的三大因素主要為血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢和靜脈壁的損傷，對患者來說，本人的急性外傷史、年齡、肥胖、吸煙、高血脂、高血壓、既往血栓病史、糖尿病等均可使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)，同時(shí)，患者傷后臥床患肢的制動(dòng)也會使得靜脈血流速度變得緩慢[1]。下肢深靜脈血栓的形成是骨折手術(shù)后最易發(fā)生的并發(fā)癥之一，DVT發(fā)病急，易導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體壞死并發(fā)大面積肺栓塞可危及生命，在后期引起深靜脈回流和深靜脈血液形成后遺癥破壞的疾病[2] 。若不及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，極易導(dǎo)致患者患肢慢性深靜脈功能不全、完全或部分功能喪失而致殘，甚至發(fā)生肢體壞疽、截肢;而在急性階段由于血栓脫落所引發(fā)的肺梗死也是臨床猝死的常見原因之一。因此，在預(yù)防骨折下肢靜脈血栓（DVT）形成的過程中，綜合護(hù)理干預(yù)工作起著尤為重要的作用。

1 宣教與評估

1.1重視宣教 對住院病人做好宣教工作，尤其是經(jīng)歷骨折疼痛刺激的病人，往往損傷肢體，會進(jìn)一步增加了手術(shù)的恐懼，因此強(qiáng)化病情評估與入院宣教的顯得非常重要與必要，方法包括：①指導(dǎo)病人入院后的注意事項(xiàng)，病人可以第一時(shí)間咨詢醫(yī)務(wù)人員;②配合醫(yī)生指導(dǎo)病人的四肢放置，指導(dǎo)患者在受壓區(qū)集中預(yù)防和檢查;③精心做好術(shù)前病人的準(zhǔn)備工作，將病房的成功病例告知患者;④告知患者立即操作以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，使患者能夠直觀地了解手術(shù)，消除未知的恐懼;⑤對骨科創(chuàng)傷患者講解深骨折術(shù)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，如：吸煙史、女性、高齡、糖尿病、小腿腫脹、心功能不全、下肢靜脈曲張、肥胖、高脂血癥等。⑥科普視頻講解有關(guān)下肢深靜脈血栓的動(dòng)態(tài)形成過程、臨床表現(xiàn)，危害與預(yù)防措施，利于直觀了解及早發(fā)現(xiàn)，掌握自我保健的要點(diǎn)。

1.2病情評估? 根據(jù)患者的病情嚴(yán)密觀察患者手術(shù)肢體的溫度、色澤、腫脹程度、指端血運(yùn)情況等，測量大腿圍合小腿圍，并與健側(cè)肢體對照，觀察患肢的感覺情況、運(yùn)動(dòng)情況、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況;在正常情況下，患肢較對側(cè)肢體皮膚溫度比不超過3℃，，若患肢疼痛，腫脹，潮紅等，應(yīng)警惕是否包扎過緊或與對側(cè)肢體比較有顯著差異，應(yīng)警惕傷口感染或是否可能的新的血栓形成。不同的手術(shù)患者會因其個(gè)體差異、手術(shù)方式、手術(shù)部位、病情的嚴(yán)重程度有所不同，其發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)程度也不盡相同。因此，做好全面細(xì)致的評估，并將評估結(jié)果告之主管醫(yī)生以共同確定治療護(hù)理方案，取得預(yù)防患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的措施一致性。

2 心理護(hù)理

責(zé)任護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者的心理狀態(tài)，消除其緊張與顧慮，與患者耐心交流，與患者建立起輕松和諧的護(hù)患關(guān)系。運(yùn)用科學(xué)的理論向患者講解疾病、手術(shù)以及下肢深靜脈血栓的相關(guān)知識;對患者進(jìn)行護(hù)理操作的時(shí)，動(dòng)作要靈敏、輕穩(wěn)，以精湛的技術(shù)贏得患者的信任，使其心理得以安慰，從而更好地配合治療與康復(fù)。

3 飲食護(hù)理

近年來，深靜脈血栓的發(fā)病率逐年增高，可能與飲食有關(guān)[3]。指導(dǎo)患者宜高蛋白、低鹽低脂清淡易消化飲食，忌食辛辣刺激油膩食物，多食富含維生素的瓜果蔬菜，鼓勵(lì)多飲水，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，保持大便通暢，避免便秘腹壓增加影響靜脈回流。同時(shí)對有煙酒嗜好患者勸其戒煙限酒，遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境，防止因香煙中尼古丁的刺激引起血管痙攣。

4 用藥護(hù)理

4.1抗凝藥物? 對于易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者，應(yīng)積極使用預(yù)防性的抗凝藥物治療，最大程度防止靜脈血栓的產(chǎn)生。目前應(yīng)用的方法有以下幾種：①低分子右旋糖酐? 低分子右旋糖酐是一種解聚抗凝劑，其擴(kuò)容作用較短，由于擴(kuò)充血容量引起靜脈回流及心排出量增加，有助于改善微循環(huán)，增加血容量，降低血液粘稠度及細(xì)胞凝集度，紅細(xì)胞變形、穿透力提高，促進(jìn)了血液流變學(xué)的改變，保證血管的良好通透性和血行低阻抗力，從而能預(yù)防靜脈血栓的形成[4]。②抗血小板粘聚藥物? 如潘生丁、腸溶阿司匹林、噻氯匹定等，阿司匹林使血小板環(huán)氧化酶-1（COX1）發(fā)生乙?；?，抑制其活性，從而阻止血栓烷A2（TX A2）的形成，起到抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成的作用。③低分子肝素。低分子肝素鈉具有抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性抗Xa因子活性，對動(dòng)靜脈血栓的形成有抑制作用，這樣可以有效預(yù)防患者深靜脈血栓的發(fā)生，并且對于已發(fā)生的患者也有良好的治療效果，同時(shí)患者的不良反應(yīng)率低。由于低分子肝素類藥物結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，它引起出血的可能性比普通肝素低，抗凝效果確切，并且具有使用方便，生物利用度高，出血傾向少，血小板減少和骨質(zhì)疏松可能性小等優(yōu)點(diǎn)，因而在臨床應(yīng)用中可每天1次或2次皮下給藥[5]。在用藥期間，一般不需要檢測出凝血功能，但一定要注意監(jiān)測血小板，以防止運(yùn)用肝素而引起的血小板減少癥的發(fā)生。

4.2溶栓治療應(yīng)注意出血傾向 如患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓（DVT），在患者應(yīng)用溶栓藥物過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向，一般出血部位主要集中在注射點(diǎn)，牙齦出血，切口處，鼻衄，血尿等，如發(fā)現(xiàn)異常護(hù)理人員應(yīng)立即通知相關(guān)的醫(yī)生，并采取相應(yīng)處理措施。

5 功能鍛煉

5.1骨折非手術(shù)患者

對于骨折移位不明顯、年齡較大、對位對線較好、身體條件不能耐受手術(shù)的患者，我們應(yīng)該多采取保守治療。在保守治療的過程中，在保證患者身體條件允許的前提下，鼓勵(lì)這些患者每天堅(jiān)持鍛煉3～4 次，每次堅(jiān)持的時(shí)間為15～30min，并逐漸延長活動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度。對于DVT風(fēng)險(xiǎn)評估較高的患者，護(hù)理人員應(yīng)建議患者穿彈力襪[6]。

5.2 骨折手術(shù)患者

5.2.1術(shù)前鍛煉 患者骨折后，住院期間下肢多行牽引或支具固定，由于患肢固定并且患者因疼痛擔(dān)心加重骨折，多不配合床上預(yù)防性肌肉收縮鍛煉，應(yīng)向其做好宣教工作，經(jīng)解釋及鼓勵(lì)患者大都能配合鍛煉。鼓勵(lì)患者術(shù)前的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)合作，并囑其忌選患肢做靜脈穿刺[7]。

5.2.2術(shù)后基礎(chǔ)預(yù)防措施包括：①指導(dǎo)患者做一些簡單易行的功能鍛煉，如協(xié)助翻身、抬高患肢，注意不要單獨(dú)在腘窩和小腿下墊枕頭，以免壓迫靜脈血管，阻礙靜脈回流;②麻醉消失后立即對患肢關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)屈伸活動(dòng)，尤其是下肢肌肉等長收縮運(yùn)動(dòng)，以及條件允許時(shí)的下肢抬高運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)和敦促患者積極屈伸下肢，床上足底屈伸和背伸運(yùn)動(dòng)，以及內(nèi)翻和外翻運(yùn)動(dòng)。③術(shù)后脫水與補(bǔ)液、記錄進(jìn)出量，術(shù)后患肢腫脹為骨科主要并發(fā)癥之一。此時(shí)，我們的主要措施是防止四肢軟組織腫脹壓迫血管和阻塞靜脈回流，適當(dāng)?shù)妮斠悍绞?，防止血液粘度過高和凝血。④深靜脈血栓在骨科大手術(shù)后患者中發(fā)生的時(shí)間一般是術(shù)后12～ 24小時(shí)，做好手術(shù)后患者的早期護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。術(shù)后幫助患者抬高患肢，囑其應(yīng)該絕對臥床休息。同時(shí)，做好家屬的宣教工作，禁止在患者的膝蓋下面墊上支撐用物。做好對手術(shù)肢體的保暖工作，避免因刺激造成靜脈痙攣，從而導(dǎo)致血流的緩慢和淤滯。深靜脈血栓高?；颊叩念A(yù)防方法就是基礎(chǔ)預(yù)防工作，往往是貫穿于病人的整個(gè)圍手術(shù)期，特別是對于術(shù)后不宜應(yīng)用其他預(yù)防措施的患者，通過規(guī)范持續(xù)的基礎(chǔ)預(yù)防手段，可以達(dá)到藥物預(yù)防所不能達(dá)到的效果[8]。

5.2.3術(shù)后鍛煉? 術(shù)后根據(jù)骨折類型，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，并教會患者各種體位，患肢的姿勢。多數(shù)患者術(shù)后5～7d 即可開始配合下肢進(jìn)行股四頭肌、踝泵運(yùn)動(dòng)等功能鍛煉。鍛煉的過程中應(yīng)從小幅度開始，逐漸增加，一般持續(xù)進(jìn)行功能鍛煉1～2周。以上方法可有效加速下肢靜脈回流，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)病率。

5.2.4患者術(shù)后傷口愈合良好出院，護(hù)理人員和家屬應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵(lì)其出院后繼續(xù)對患肢關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉，并囑患者一些注意事項(xiàng)如不可過早下地行走，避免患肢負(fù)重。在術(shù)后3個(gè)月后可根據(jù)復(fù)查情況可逐漸患肢負(fù)重，但應(yīng)避免劇烈或者持續(xù)運(yùn)動(dòng)。

小結(jié)

骨科創(chuàng)傷骨折患者在未采取任何預(yù)防措施的情況下極易并發(fā)深靜脈血栓，護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化骨科患者術(shù)后長期被動(dòng)體位、創(chuàng)傷和疼痛等因素使靜脈回流緩慢，容易引起下肢深靜脈血栓意識。一旦發(fā)生了下肢DVT，不僅增加患者痛苦，也會增加護(hù)理難度，嚴(yán)重者可因血栓脫落，上行至肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺栓塞，引起患者猝死。因此護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行評估血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化入院宣教，強(qiáng)調(diào)其危害性，引起患者對該并發(fā)癥的高度重視與配合，實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)消除患者的不良情緒減輕了心理負(fù)擔(dān);指導(dǎo)患者健康的飲食習(xí)慣，密切關(guān)注病情變化，如深靜脈血栓發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)生，對癥治療[9];做好用藥護(hù)理，及時(shí)、有效預(yù)防處理深靜脈血栓形成及不良反應(yīng)發(fā)生;鼓勵(lì)患者做好關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者練習(xí)功能鍛煉方法，這樣既可以幫助患者熟悉術(shù)后康復(fù)鍛煉，同時(shí)也可以取得患者的配合，最后提高術(shù)后功能鍛煉的依從性[10]?？傊?，下肢深靜脈血栓是骨折患者極易發(fā)生的危險(xiǎn)并發(fā)癥，采取“五位一體”綜合護(hù)理措施干預(yù)是有效避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。

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