章富君 劉文通 向晉濤

從普通的心電圖上診斷竇性逸搏或竇性早搏則十分困難，依靠長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖大數(shù)據(jù)描繪的Lorenz-RR 散電圖的圖形分布規(guī)律或特征則能很快、很明確地診斷竇性逸搏[1－2]。筆者遇一例插入性室性早搏(簡(jiǎn)稱室早)引起竇性逸搏一例，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者女性，32歲，因“玻璃體積血”住眼科治療、手術(shù)前了解心臟節(jié)律情況，隧行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。采用DMS公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)心電記錄儀，記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖并采用相應(yīng)軟件分析心電大數(shù)據(jù)及心電圖。如圖1 為計(jì)算機(jī)軟件描繪的24 h時(shí)間(t-RR)散電圖，其中在20∶50～06∶48 之間，散電圖呈現(xiàn)明顯的三層散電圖線段或曲線分布(底層除外，底層平直)，將其此段時(shí)間的t-RR 散點(diǎn)圖轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的Lorenz-R 散點(diǎn)圖，如圖2 所示。該患者既表現(xiàn)為插入性室早的散點(diǎn)圖特征(①為插入性室早點(diǎn)集;②為插入性室早后點(diǎn)集;插入性室早前點(diǎn)集與一般性室早前點(diǎn)集重合)，又有一般性室早(有代償間歇)特征，但是此例散點(diǎn)圖多出了一個(gè)點(diǎn)集(③所示)，且長(zhǎng)軸平行于45度線(竇性心率散點(diǎn)集長(zhǎng)軸所在的位置)，另外，散點(diǎn)集②的長(zhǎng)軸平行于Y 軸(垂直于X 軸)。

圖1 該患者的24 h t-RR 散點(diǎn)圖

對(duì)圖2中Lorenz-RR 散點(diǎn)圖③所示的散點(diǎn)逆向有代表性的心電圖片段見(jiàn)圖3。③中特定點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的坐標(biāo)為(R6R7，R7R8)，因R6R7＞R7R8，故位于45度線右下方(即加速區(qū)，前RR間期長(zhǎng)，后RR間期短)。從心電圖中可以看出插入性室早R波后ST段起始處有一逆向P－波，為室早激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)骷?dòng)心房所致。因P4P6＝1 249 ms＞P3P4(890 ms);隨后P6P7＝1 101 ms＞P7P8(906 ms);故認(rèn)為P6與P7為竇性逸搏，圖2中③所示的散點(diǎn)集為竇性逸搏散點(diǎn)集。

圖2 為圖1中方框部位(20∶50～06∶48)相應(yīng)的Lorenz-RR 散電圖

討論文獻(xiàn)報(bào)道，插入性室早因心室激動(dòng)逆向經(jīng)房室結(jié)隱匿傳導(dǎo)，可使下一個(gè)竇性激動(dòng)在房室結(jié)下傳時(shí)變得緩慢，心電圖則表現(xiàn)為PR 間期延長(zhǎng)，使得室早后點(diǎn)的后點(diǎn)(前RR間期變短)的散點(diǎn)集從竇性心率的散點(diǎn)圖中分離出來(lái)，分離出來(lái)的圖形分布于45度線左上方[3]。本例患者插入性室早后PR間期正常，而室早前后的竇性PP間期顯著長(zhǎng)于室早前的竇性PP間期，相差359 ms(1 249～890)，故認(rèn)為室早后的 第1 個(gè)P 波(P6)為 竇 性 逸 搏，而 第2 個(gè)P 波(P7)因P6P7較長(zhǎng)，為1 101 ms，明顯大于P7P8間期(相差195 ms)，故也認(rèn)為P7為竇性逸搏。其形成的機(jī)制可能為：室早激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)骷?dòng)心房，再至竇房結(jié)，使竇房結(jié)高位起搏點(diǎn)受抑制，次位起搏點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)，因其頻率稍慢，使得P波延遲發(fā)放，故夾有室早的竇性PP 間期變長(zhǎng)，而又因次位竇房結(jié)的起搏點(diǎn)的頻率相對(duì)固定，即VN 間期較穩(wěn)定，于是便形成平行于Y 軸的散點(diǎn)集(②)。跟隨插入性室早后點(diǎn)的后點(diǎn)，因竇房結(jié)高位起搏點(diǎn)還沒(méi)來(lái)得及從抑制狀態(tài)中恢復(fù)過(guò)來(lái)，故仍為次級(jí)起搏點(diǎn)起搏。由于③的散點(diǎn)雖為逸搏，但仍是竇性心律形成的，故③的頻率變化的加速度應(yīng)與竇性心律的加速度一致，使得③的長(zhǎng)軸平行于45度線或平行竇性心率散點(diǎn)集的長(zhǎng)度，即加速度均為1(k＝1)。心電散點(diǎn)圖能體現(xiàn)心律的整體特征[4]，此例診斷為竇性逸搏，其逸搏系竇房結(jié)受到室早逆?zhèn)饔绊懰隆?/p>

圖3 從圖2中③處散點(diǎn)逆向出的片段心電圖