循經(jīng)針刺與同神經(jīng)節(jié)段針刺治療神經(jīng)根型頸椎病臨床觀察

吳春寶，馬善治

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012）

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）是頸椎病中最為常見的類型，約占60%以上［1］。發(fā)病率逐年提高，并逐漸趨于年輕化［2］。我們用同神經(jīng)節(jié)段針刺法治療神經(jīng)根型頸椎病近期效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共120例，均為2015年4月至2018年10月我院筋傷科患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各60例。治療組男25例、女35例，平均年齡（38.2±12.1）歲，平均病程（3.7±1.35）年。對(duì)照組男27例、女33例，平均年齡（38.4±13.5）歲，平均病程（3.6±1.32）年。兩組性別、年齡、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征；②椎間孔擠壓試驗(yàn)或（和）臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；③影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合；④排除頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎等）所致的疼痛。（參考《中國(guó)頸椎病診治與康復(fù)指南2011版》）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②MRI證實(shí)椎間盤突出節(jié)段不超過(guò)2個(gè)，突出節(jié)段為C4/5、C5/6、C6/7；③簽署知情同意書；④配合治療；⑤如果接受過(guò)其他保守治療需經(jīng)過(guò)30天以上的洗脫期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②其他各型頸椎病或者合并其他各型頸椎??；③患有嚴(yán)重心腦血管疾病、癌癥、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重感染；④MRI示伴有嚴(yán)重后縱韌帶骨化；⑤MRI示椎間盤突出節(jié)段超過(guò)2個(gè)；⑥MRI示突出節(jié)段超出C4/5、C5/6、C6/7范圍；⑦有頸部手術(shù)史；⑧僅有影像學(xué)改變，而無(wú)神經(jīng)根型頸椎病臨床癥狀；⑨不能耐受針灸治療，依從性差；⑩治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他疾病，無(wú)法完成治療；②自行使用止痛藥物或者其他治療；③在觀察中自然脫落。

2 治療方法

一般治療。糾正不良生活和工作習(xí)慣，行頸康復(fù)操鍛煉。①舉頭望月：站立位，雙足分開與肩同寬，雙手在身后相握用力向下后方拉伸，同時(shí)頭頸緩慢向上拔伸盡力后仰，如閑庭望月之狀。頸肩背部肌肉用力收縮保持5s，頸肩部肌肉放松恢復(fù)中立位，頭頸項(xiàng)緩慢盡力后仰，緩慢向左側(cè)。②低頭探海：站立位，雙足分開與肩同寬，雙手自然下垂，頭頸向前引出，并盡力向下低頭，保持5s，頸肩部肌肉放松恢復(fù)至中立位。③轉(zhuǎn)體望踵：站立位，雙足分開與肩同寬，雙手自然下垂，頸肩放松，含胸拔背，虛領(lǐng)頂項(xiàng)，頭頸軀干左旋，雙眼向后下方盡力望向?qū)?cè)足后跟，在最大幅度用力拔伸頸部，保持約5s，還原后右側(cè)重復(fù)同樣動(dòng)作。④回旋雙肩：站立位，雙足分開與肩同寬，雙手叉腰，雙肩作向前回旋運(yùn)動(dòng)5～10次，然后作向后回旋運(yùn)動(dòng)5～10次，放松頸肩部恢復(fù)中立位。每次鍛煉時(shí)間為20min，早晚各1次。

針灸治療。根據(jù)兩顳骨乳突間距，首先確定針刺基本長(zhǎng)度單位1“寸”的長(zhǎng)度，患者取坐位，頸前屈，充分暴露雙側(cè)乳突及后發(fā)際，測(cè)量者站于患者身后，用雙手拇指指腹仔細(xì)反復(fù)觸摸顳骨乳突后，向內(nèi)側(cè)捫及乳突內(nèi)緣，用拇指指甲在乳突內(nèi)緣掐一縱向印記，然后用記號(hào)筆標(biāo)注圓點(diǎn)，用軟尺在體表定位點(diǎn)測(cè)量?jī)牲c(diǎn)的弧形距離a，a/9即為1寸，如兩顳骨乳突間距為16cm，則1寸為16/9≈1.78cm，1.3寸≈2.31cm，0.5寸≈0.89cm。患者取俯臥位，頸前屈位，頸椎大致呈直線，用嘉佳牌0.25mm×（25～50）mm一次性無(wú)菌性毫針，英迪牌KWD-808-Ⅰ型電針治療儀，密波刺激，頻率為2～5Hz，常規(guī)消毒，用快速進(jìn)針法針刺，得氣后，兩主穴配合電針密波刺激，以增強(qiáng)和維持針感，并予艾灸，留針20min。頸后用TDP照射，熱度以舒適為度。

治療組用同神經(jīng)節(jié)段針刺。取穴根據(jù)MRI提示的頸椎間盤突出部位，選用對(duì)應(yīng)節(jié)段和下一節(jié)段的脊神經(jīng)后支主干附近為主穴，患側(cè)上肢取穴、C5、臂臑、C6、手三里、C7、合谷、C8、中渚（C4/5椎間盤突出，主穴取C4和C5棘突下旁開1.3寸，上肢取C5：臂臑）。主穴采用《靈樞·官針》“五刺”當(dāng)中的輸刺法，用50mm毫針，管針進(jìn)針法，外展5度進(jìn)針（與橫斷面平行，與矢狀面呈外展5度角），進(jìn)針后針尖向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向深刺，針尖抵住關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，出針1～2mm，離開骨面，配穴用平補(bǔ)平瀉法，得氣即可。治療期間留針20min，主穴用艾灸，每日針刺治療1次，10次為一療程。

對(duì)照組用循經(jīng)針刺。取穴根據(jù)MRI提示的頸椎間盤突出部位及臨床癥狀，頸部取夾脊穴（選用對(duì)應(yīng)節(jié)段和下一節(jié)段的棘突下緣旁開0.5寸），根據(jù)癥狀表現(xiàn)所在經(jīng)絡(luò)，患側(cè)上肢進(jìn)行辨證循經(jīng)取穴（五腧穴當(dāng)中的輸穴），手陽(yáng)明經(jīng)選三間，手太陰經(jīng)選太淵，手太陽(yáng)經(jīng)選陽(yáng)溪，手少陰經(jīng)選神門，手少陽(yáng)經(jīng)選中渚，手厥陰經(jīng)選大陵。主穴采用橫斷面平行，管針進(jìn)針法，垂直進(jìn)針（與橫斷面平行，與矢狀面平行），進(jìn)針約0.5～0.8寸（1寸=2.5cm），得氣即可，配穴用平補(bǔ)平瀉法，得氣即可。留針20min，主穴用艾灸，每日針刺治療1次，10次為一療程。

3 觀察指標(biāo)

參照中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院項(xiàng)痹病（神經(jīng)根型頸椎?。?yàn)證方案。

臨床癥狀、體征評(píng)分。①頸部疼痛（6分）：無(wú)疼痛為0分，輕度疼痛為2分，中度疼痛為4分，重度疼痛為6分。②肩背疼痛（6分）：無(wú)疼痛為0分，輕度疼痛為2分，中度疼痛為4分，重度疼痛為6分。③上肢疼痛（6分）：無(wú)疼痛為0分，輕度疼痛為2分，中度疼痛為4分，重度疼痛為6分。④上肢麻木（6分）：無(wú)麻木為0分，偶有麻木、很快緩解為2分，麻木間斷、多在睡眠或晨起出現(xiàn)、能緩解為4分，感覺麻木、持續(xù)不減、不緩解為6分。⑤頸肩壓痛（4分）：無(wú)壓痛為0分，壓痛輕、用力按壓才感疼痛為2分，壓痛明顯稍有壓痛痛甚為4分。⑥頸部活動(dòng)（4分）：正常為0分；偶有頸部僵硬，僅有屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動(dòng)受限為2分；頸部僵硬，屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動(dòng)受限為4分。⑦椎間孔擠壓試驗(yàn)（4分）：正常為0分，神經(jīng)根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木輕微為2分，有明顯沿神經(jīng)根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木為4分。⑧感覺障礙（2分）：無(wú)肢體感覺異常為0分，有肢體感覺異常為2分。⑨上肢肌力（4分）：肌力5級(jí)為0分，肌力3～4級(jí)為2分，肌力0～2級(jí)為4分。⑩肌腱反射（4分）：正常為0分，腱反射減弱為2分，腱反射消失為4分。

頸肩疼痛測(cè)定應(yīng)用美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院臨床研究中心應(yīng)用的疼痛測(cè)定方法（簡(jiǎn)化McGee疼痛標(biāo)尺法）。即用0～10的一直線，分成10等分，標(biāo)明數(shù)碼，患者根據(jù)自己的痛覺來(lái)判定并畫在數(shù)字上，患者畫明疼痛所在的位置判定疼痛的程度進(jìn)行評(píng)分。輕度疼痛為標(biāo)尺法1～3cm，疼痛可以忍受間斷出現(xiàn)，時(shí)輕時(shí)重。中度疼痛為標(biāo)尺法4～7cm，疼痛較重頻繁發(fā)作，但不持續(xù)。重度疼痛為標(biāo)尺法8～10cm，疼痛劇烈持續(xù)不能進(jìn)行日常工作、生活。

用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效指標(biāo)＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。臨床控制：癥狀體征消失，頸椎活動(dòng)正常，治療后癥狀積分0～2分，療效指標(biāo)下降大于90%。顯效：癥狀體征基本消失，頸椎活動(dòng)基本正常，能參加正?；顒?dòng)和工作，療效指標(biāo)下降70%～90%。有效：癥狀體征有所改善，頸椎活動(dòng)基本正常，參加正?；顒?dòng)和工作能力改善，療效指標(biāo)下降30%～69%。無(wú)效：癥狀體征與治療前無(wú)明顯改善，療效指標(biāo)下降30%以下。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組均無(wú)暈針、感染、血腫、彎針等。對(duì)照組1例在初次針刺夾脊穴時(shí)出現(xiàn)患側(cè)下肢麻木，立即停止進(jìn)針，經(jīng)CT證實(shí)針尖進(jìn)入椎管，立即出針，隨訪3年未見特殊異常。治療組1例在初次針刺時(shí)出現(xiàn)頸部持續(xù)強(qiáng)烈脹痛，難以忍受，無(wú)其他特殊不適，繼續(xù)堅(jiān)持治療，3天后頸部強(qiáng)烈脹痛感消失，無(wú)特殊不適，隨訪1年未見特殊異常。

6 討 論

6.1 同神經(jīng)節(jié)段針刺點(diǎn)的解剖基礎(chǔ)

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)由相鄰上、下頸椎關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面組成，兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及前方的椎體和椎間盤一起構(gòu)成頸椎的椎間關(guān)節(jié)，共同維持頸椎的穩(wěn)定。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)屬于滑膜關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊附著于關(guān)節(jié)的邊緣，關(guān)節(jié)囊表面由同節(jié)段及上下各一節(jié)段的脊神經(jīng)后支支配。

脊神經(jīng)后支呈節(jié)段性分布，支配相應(yīng)節(jié)段的皮膚和深層肌，脊神經(jīng)后支自椎間孔處發(fā)自各自脊神經(jīng)呈弧形向背側(cè)由骨纖維孔進(jìn)入橫突間區(qū)，分為內(nèi)、外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支先進(jìn)入骨纖維管，其中C4、C5分為淺支和深支，C6-8僅有深支。二者在頭半棘肌腱性部分深面向后走行，深支穿多裂肌后呈節(jié)段性支配棘間肌。內(nèi)側(cè)淺支走行于頸半棘肌與多裂肌之間，在C4水平穿出頸半棘肌到達(dá)頭半棘肌，再穿過(guò)夾肌和斜方肌腱性起點(diǎn)變?yōu)槠ぶ?；外?cè)支向背側(cè)、尾側(cè)走行，在頭半棘肌起點(diǎn)處腱性組織中淺出，C4-7外側(cè)支支配頸最長(zhǎng)肌和頸夾肌，C8外側(cè)支支配頸髂肋肌。關(guān)節(jié)支來(lái)源于內(nèi)側(cè)支或內(nèi)側(cè)深支，穿過(guò)關(guān)節(jié)囊背面，行于頭半棘肌深面關(guān)節(jié)囊組織中。各關(guān)節(jié)支均有上下兩分支分別支配上下兩個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，相鄰節(jié)段的關(guān)節(jié)支可在關(guān)節(jié)背側(cè)形成交通襻［3］。

同神經(jīng)節(jié)段針刺法，將頸部針刺點(diǎn)定位于脊神經(jīng)后支主干附近，脊神經(jīng)后支及其分支，與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)系緊密，并支配關(guān)節(jié)囊表面，因此為便于臨床操作，將點(diǎn)定位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

6.2 頸部腧穴的定位標(biāo)準(zhǔn)

腧穴的準(zhǔn)確定位對(duì)于針灸臨床非常重要，《太平圣惠方》：“穴點(diǎn)以差訛，治病全然紕繆”。臨床常用的腧穴定位法主要有自然標(biāo)志取穴法、骨度分寸定位法、手指同身寸取穴法和簡(jiǎn)便取穴法4種。腧穴定位需要對(duì)針灸長(zhǎng)度基本單位“寸”進(jìn)行準(zhǔn)確界定，古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對(duì)穴位和經(jīng)絡(luò)運(yùn)行線路的描述相對(duì)模糊，臨床常用的骨度分寸定位法和手指同身寸取穴法，關(guān)于針灸長(zhǎng)度基本單位“寸”的描述不夠準(zhǔn)確，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，難以對(duì)穴位進(jìn)行精準(zhǔn)定位。部分腧穴在臨床操作中存在定位不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，不同臨床醫(yī)生進(jìn)行針刺治療時(shí)存在較大差異，解決穴位準(zhǔn)確定位的關(guān)鍵問題在于明確針灸長(zhǎng)度基本單位“寸”的長(zhǎng)度。

骨度分寸定位法。骨度法出自于《靈樞·骨度》，以骨節(jié)標(biāo)志定出度數(shù)，測(cè)量人體各部位的長(zhǎng)短，不分高矮、長(zhǎng)幼、胖瘦，把一定部位折成相同分寸，來(lái)對(duì)腧穴進(jìn)行定位。《靈樞·骨度》“耳后當(dāng)完骨者，廣九寸?！薄白汩L(zhǎng)一尺二寸，廣四寸半。”明確提出“廣”和“長(zhǎng)”兩個(gè)不同概念，二者不能混淆使用，廣是指寬度，長(zhǎng)是指長(zhǎng)度。后世歷代醫(yī)家為了取穴方便，經(jīng)過(guò)實(shí)際測(cè)量和臨床觀察，不斷將骨度法進(jìn)行進(jìn)一步完善，在《靈樞·骨度》的基礎(chǔ)上，對(duì)部分尺寸作了大膽的修改，延續(xù)了“廣”和“長(zhǎng)”有所區(qū)別的思想，提出了“直寸”和“橫寸”的概念，對(duì)“直寸”和“橫寸”應(yīng)該加以區(qū)分。

手指同身寸取穴法。手指同身寸取穴法出自《千金要方》，作為簡(jiǎn)易取穴法，方便實(shí)用，便于掌握，用患者本人體表的某些部位折算為分寸，作為取穴的長(zhǎng)度單位。文獻(xiàn)報(bào)道手指同身寸取穴法的可靠性較差，趙鴻鳴等［5］通過(guò)對(duì)1005例正常成年人的測(cè)量后發(fā)現(xiàn)，同身寸法在不同性別、不同年齡、不同職業(yè)之間均存在著較大差異，認(rèn)為手指同身寸取穴法不能作為臨床取穴的統(tǒng)一尺度。陳俊琦等［6］認(rèn)為手指同身寸取穴法同人體存在比較穩(wěn)定的比例關(guān)系，拇指同身寸、中指同身寸、一夫法可以分別作為人體不同部位的取穴參考。手指同身寸取穴法和骨度分寸法定位取穴有差異，有醫(yī)家認(rèn)為不能用同身寸的長(zhǎng)度去度量骨度的長(zhǎng)度。陳俊琦等［6］通過(guò)測(cè)量398名大學(xué)生拇指同身寸、中指同身寸、一夫法、前發(fā)際正中至后發(fā)際正中、歧骨至臍中、背腰部肩胛骨內(nèi)緣至后正中線、上肢部肘橫紋至腕掌側(cè)橫紋、腘橫紋外側(cè)端至外踝尖最高點(diǎn)之間的長(zhǎng)度，把這些數(shù)據(jù)折算成“寸”，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，發(fā)現(xiàn)三種同身寸取穴法和骨度分寸法定位取穴有差異。

腧穴的定位需要確定統(tǒng)一的取穴標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道手指同身寸法與骨度分寸法不一致［5-8］。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行于督脈兩側(cè)，文獻(xiàn)對(duì)其腧穴天柱的記載為后發(fā)際（或者后發(fā)際上0.5寸）正中旁開1.3寸，因此此處的“寸”應(yīng)明確為“橫寸”。完骨穴毗鄰頸部，完骨有明顯的骨性體表解剖標(biāo)志，容易暴露，易于辨認(rèn)，便于準(zhǔn)確確認(rèn)測(cè)量點(diǎn)，測(cè)量誤差較小，因此我們選擇完骨穴的距離作為參考。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴定位人體測(cè)量方法中》將完骨點(diǎn)認(rèn)定為顳骨乳突的最突出點(diǎn)［9］，與《靈樞·骨度》“耳后當(dāng)完骨者，廣九寸”的描述不符，其中所描述的完骨當(dāng)為完骨穴，而非顳骨乳突，我們選擇測(cè)量左、右兩顳骨乳突內(nèi)緣的距離，與李夢(mèng)等人的測(cè)量方法相同［10］。受試者坐位，頸前屈，充分暴露雙側(cè)乳突及后發(fā)際，測(cè)量者站于患者身后，用雙手拇指指腹仔細(xì)反復(fù)觸摸顳骨乳突后，向內(nèi)側(cè)捫及乳突內(nèi)緣，用拇指指甲在乳突內(nèi)緣掐一縱向印記，然后用記號(hào)筆標(biāo)注圓點(diǎn)，用軟尺在體表定位點(diǎn)測(cè)量?jī)牲c(diǎn)的弧形距離。結(jié)果：100例受試者（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院筋傷門診患者60例，其中男性25例，女性35例，重慶市醫(yī)藥高等專科學(xué)校學(xué)生男女各20例）雙側(cè)完骨穴之間的寬度在13.5～17.5cm，平均值為14.9cm，不同受試者之間的差異相對(duì)較小，折算1寸（橫寸）的平均值為1.66cm（14.9/9≈1.66cm）。

6.3 頸段足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位缺失現(xiàn)象

頸段足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位缺失。王佩［11］通過(guò)分析《腧穴學(xué)》的統(tǒng)一教材中，各經(jīng)穴位的主治范圍與神經(jīng)節(jié)段的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)大部分經(jīng)穴的主治范圍都明顯地受神經(jīng)節(jié)段制約，即以神經(jīng)節(jié)段為中心，實(shí)現(xiàn)經(jīng)穴對(duì)臟腑功能的調(diào)節(jié)作用，對(duì)與經(jīng)穴處于同一節(jié)段或鄰近節(jié)段的臟腑病變有較好的調(diào)節(jié)作用，認(rèn)為經(jīng)穴主治的神經(jīng)節(jié)段理論，對(duì)于探討穴位功能主治的特異性和經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)有重要意義。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)起于目?jī)?nèi)眥（精明），經(jīng)過(guò)頭頸部、背部、腰部、臀部、下肢后側(cè)，止于小趾外側(cè)端（至陰），從大杼穴（第1胸椎棘突下，旁開1.5寸）至白環(huán)輸（第4骶椎棘突下，旁開1.5寸），除第8胸椎棘突下沒有穴位以外，每個(gè)脊柱節(jié)段均有足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位，然而在天柱穴至大杼穴足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行路線中，從歷代文獻(xiàn)對(duì)其的記載中可以發(fā)現(xiàn)，頸段足太陽(yáng)膀胱經(jīng)只有循行線路，沒有穴位。脊髓有兩個(gè)重要膨大區(qū)域，自C4到T1稱頸膨大，自L2至S3稱腰膨大，走行于重要解剖結(jié)構(gòu)頸膨大支配區(qū)域的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)缺失穴位。頸段足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行部位或許蘊(yùn)藏著重要的針刺點(diǎn)，甚至是重要的穴位，需要進(jìn)一步去探索和發(fā)現(xiàn)。

夾脊穴、同神經(jīng)節(jié)段針刺點(diǎn)與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的關(guān)系。夾脊穴分布在脊柱兩側(cè)，位于頸椎至骶椎之間，通過(guò)經(jīng)絡(luò)與全身臟腑、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)有著密切的聯(lián)系。晉·葛洪在《肘后備急方》中說(shuō)：“夾脊大骨空中，去背脊各一寸?！笔状翁岢隽藠A脊穴的具體位置。承淡安所著《中國(guó)針灸學(xué)》認(rèn)為夾脊穴在第1胸椎（T1）至第5腰椎（L5）棘突下旁開0.5寸處，現(xiàn)代文獻(xiàn)認(rèn)為頸椎夾脊是在第1頸椎（C1）至第7頸椎（C7）棘突下，左右各旁開0.5寸處［12］?！鹅`樞·經(jīng)脈》謂：“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔。其支者：從巔至耳上角。其直者：從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆，夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱?！泵鞔_記載頸段足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行于椎旁，其最重要的標(biāo)志點(diǎn)為天柱穴和大杼穴，“天柱：在項(xiàng)部，大筋（斜方?。┲饩壓蟀l(fā)際中，約當(dāng)后發(fā)際正中旁開1.3寸；大杼在背部，當(dāng)?shù)?胸椎棘突下，旁開1.5寸”?！锻饪拼蟪伞ゎi項(xiàng)部》謂“項(xiàng)之中屬督脈經(jīng)，項(xiàng)之旁大筋中屬足太陽(yáng)經(jīng)”，因此可以認(rèn)為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行與頸項(xiàng)部后側(cè)椎旁的肌肉中，其循行線路近似為天柱穴與大杼穴連線。通過(guò)對(duì)20例正常成年人在CT上的測(cè)量，我們發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣的間距在3.8～4.7cm之間，平均4.2cm，棘突中點(diǎn)距離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣2.1cm。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)位于棘突中點(diǎn)旁開2.15cm（14.9×1.3/9≈2.15cm），棘突旁開0.5寸與1.3寸相距較遠(yuǎn)，“同神經(jīng)節(jié)段針刺點(diǎn)”與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行幾乎一致，二者之間的特殊相關(guān)性值得進(jìn)一步探索。

6.4 頸部輸刺的必要性

輸刺法屬《內(nèi)經(jīng)》五刺中的一種，“輸刺者，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹，此腎之應(yīng)也”。此法的特點(diǎn)為直進(jìn)針、直出針，深刺至骨骼，輸刺被廣泛應(yīng)用于臨床，在骨關(guān)節(jié)炎，腰椎間盤突出等各種“骨痹”范疇疾病被廣泛使用，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為神經(jīng)根型頸椎病屬“骨痹”范圍，其病位深至骨骼，故采用一般的針刺方法，深度不能達(dá)到病所，而不易氣至病所，可能會(huì)影響臨床療效。采用輸刺法針刺相應(yīng)的頸部夾脊穴，深刺至骨，能直接針刺到病變部位，使針至病所，而使氣更易至病所，提高療效。

6.5 足太陽(yáng)膀胱經(jīng)頸部輸刺的安全性

足太陽(yáng)膀胱經(jīng)大致在人體后正中線旁開1.3寸，約2.2cm，其深部為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，其表面有脊神經(jīng)后支走行，內(nèi)側(cè)為骨性椎板，極內(nèi)側(cè)靠近棘突和椎板交界區(qū)域，骨性椎板覆蓋不完全留有空隙，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)為肌肉組織，其前外側(cè)和前側(cè)有神經(jīng)根和前后支主干走行，其前內(nèi)側(cè)有走行于橫突孔的椎動(dòng)脈。自后正中線旁開1.3寸，向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向直刺（與矢狀面呈外展5度角），其危險(xiǎn)性因素存在以下幾個(gè)方面：第一，與矢狀面呈外展角過(guò)大，針尖向內(nèi)側(cè)經(jīng)椎板內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)入椎管，損傷脊髓；第二，與矢狀面呈內(nèi)收角過(guò)大，針尖經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)穿出，損傷頸神經(jīng)根或者頸神經(jīng)根前后支；第三，后正中線旁開過(guò)多，與矢狀面呈外展角過(guò)大，針尖經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)進(jìn)入橫突后方，向內(nèi)側(cè)損傷椎動(dòng)脈、脊神經(jīng)根和脊神經(jīng)前后支。通過(guò)CT對(duì)20例成年正常人雙側(cè)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣的距離觀察，我們發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣的間距在3.8～4.7cm之間，平均4.2cm。因此只要準(zhǔn)確定位，正確施針，是安全的。

6.6 足太陽(yáng)膀胱經(jīng)頸部輸刺的具體方法

為確保足太陽(yáng)膀胱經(jīng)頸部輸刺的準(zhǔn)確性和安全性，對(duì)于其體表定位和針刺角度有比較嚴(yán)格的要求。①足太陽(yáng)膀胱經(jīng)頸部輸刺點(diǎn)的定位。脊椎棘突的下緣作為解剖標(biāo)志，在針灸臨床被廣泛應(yīng)用，然而頸椎棘突極不規(guī)則，有的分叉，有的不分叉，分叉的方向和長(zhǎng)短各不相同，臨床上體表準(zhǔn)確定位存在一定困難。C3-6椎棘突變異非常大，C2和C7棘突比較粗大，體表觸摸相對(duì)容易，定點(diǎn)準(zhǔn)確，因此，先用畫線筆在患者體表標(biāo)記C2和C7棘突下緣，然后再將其作為參照，觸摸C3-6椎棘突下緣并做依次標(biāo)記，旁開1.3寸，在相應(yīng)部位標(biāo)記針刺點(diǎn)。②針刺方法。在進(jìn)針和行針過(guò)程中，由于疼痛等刺激因素的影響，患者的椎旁肌肉出現(xiàn)收縮，可能影響針尖前進(jìn)的方向。我們所用的直刺，與傳統(tǒng)意義上的直刺不一樣，傳統(tǒng)意義的直刺是指垂直于皮膚表面進(jìn)針，我們采用的是外展5度進(jìn)針（與橫斷面平行，與矢狀面呈外展5度角），與皮膚表面呈一定夾角而非垂直進(jìn)針，外展5度進(jìn)針可以避免進(jìn)針方向內(nèi)收和過(guò)度外展，采用管針進(jìn)針法更加容易準(zhǔn)確控制進(jìn)針方向，因此，我們采用管針進(jìn)針法，進(jìn)針后針尖向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向深刺，針尖抵住關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，出針1～2mm，進(jìn)針過(guò)程中不行提插和捻轉(zhuǎn)，“直進(jìn)”到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

研究結(jié)果顯示，兩種治療神經(jīng)根型頸椎病皆有良好的療效，治療組臨床癥狀和體征的改善優(yōu)于對(duì)照組。同神經(jīng)節(jié)段針刺治療神經(jīng)根型頸椎病療優(yōu)于循經(jīng)針刺，同神經(jīng)節(jié)段針刺具有操作流程標(biāo)準(zhǔn)化，不分證型的特點(diǎn)，易于掌握，重復(fù)性好。

關(guān)于對(duì)針灸長(zhǎng)度基本單位“寸”的界定方法比較簡(jiǎn)單，粗糙，測(cè)量的樣本量偏小，立論的文獻(xiàn)依據(jù)和實(shí)驗(yàn)依據(jù)都不夠，所確定的1“寸”的科學(xué)性值得商榷，需要進(jìn)一步研究；由于體表定位不夠精確，普通X片無(wú)法準(zhǔn)確判定針尖所到達(dá)的位置與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)系，無(wú)法進(jìn)行精確定位，更無(wú)法分析其與脊神經(jīng)后支、椎動(dòng)脈、脊神經(jīng)根的毗鄰關(guān)系，而CT檢查和三維重建CT價(jià)格昂貴，且耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，射線暴露量大，難以在臨床和科研中普遍使用，因此對(duì)“同神經(jīng)節(jié)段針刺”針刺點(diǎn)的定位只能準(zhǔn)確到“片”，而不能精確到點(diǎn)。頸段足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行部位或許蘊(yùn)藏著重要的針刺點(diǎn)，甚至是重要的穴位，需要進(jìn)一步探索和發(fā)現(xiàn)。