曾瑜瑜　張慶林　鄧柱洪　鄧照輝

【摘要】 目的：分析經(jīng)跗骨竇入路微型鎖定鋼板聯(lián)合空心釘在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折中的治療效果和應(yīng)用價值。方法：選取2016年2月-2019年2月于本院行手術(shù)治療的SandersⅡ、Ⅲ型患者84例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，各42例。對照組采用傳統(tǒng)外側(cè)L形切口入路手術(shù)治療，觀察組采用跗骨竇入路微型鎖定鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、后踝和后足功能情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組平均手術(shù)耗時、骨折愈合時間均較對照組明顯縮短，切口長度小于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，觀察組患者后踝和后足功能改善優(yōu)良率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪10個月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)跗骨竇入路微型鎖定鋼板聯(lián)合空心釘治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折具有創(chuàng)傷小、愈合快、后踝和后足功能改善情況好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折 經(jīng)跗骨竇入路 微型鎖定鋼板

[Abstract] Objective： To analyze the tarsal sinus approach of miniature locking plate in combination with hollow screws in Sanders Ⅱ， Ⅲ calcaneal fractures in treatment effect and application value. Method： From February 2016 to February 2019 selected line on the surgical treatment of Sanders Ⅱ， Ⅲ type 84 patients， the patients were divided into control group and observation group by random number table method， 42 cases in each group. The control group was treated with traditional lateral L-shaped incision approach， and the observation group was treated with miniature locking plate of tarsal sinus approach combined with cannulated screw internal fixation. The operative index， posterior ankle and posterior foot function and complications were compared between the two groups. Result： The average operation time and fracture healing time of the observation group were significantly shorter than those of the control group， the incision length was less than that of the control group， and the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were less than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After surgery， the excellent and good rates of improvement in posterior ankle and posterior foot function in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After 10 months of follow-up， the incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The tarsal sinus approach of miniature locking plate in combination with hollow screws treatment Sanders Ⅱ， Ⅲ calcaneal fractures with small trauma， quick healing， ankle and foot function improvement after good and less complications， worthy of popularization and application in clinical.

[Key words] Calcaneal fracture Transtarsal sinus approach Miniature locking plate

First-authors address： Qiaotou Hospital of Dongguan City， Dongguan 523520， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.013

跟骨骨折是跗骨骨折常見類型，約占所有跗骨骨折的60%，患者以青壯年居多[1]。交通事故、高處墜落以及撞擊、擠壓是跟骨骨折的主要致傷原因，且發(fā)生骨折患者通常伴有脊椎骨折、骨盆骨折和頭部、胸部、腹部外傷，臨床表現(xiàn)為足跟部劇烈疼痛、腫脹和明顯瘀斑，跟骨壓痛、足跟無法著地行走[2]。由于跟骨屬松質(zhì)骨，血液循環(huán)供應(yīng)豐富，骨不連者較少見;但跟骨骨折可對跟距關(guān)節(jié)造成嚴(yán)重破壞，引起關(guān)節(jié)僵硬或粘連，進而發(fā)生骨刺、骨折愈合畸形等不良事件，故致殘率較高[3]。傳統(tǒng)外側(cè)L形切口入路手術(shù)在跟骨骨折中應(yīng)用廣泛，該術(shù)式能充分暴露骨折端，內(nèi)固定穩(wěn)定性較好，同時也具有創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥多等缺點，無法使關(guān)節(jié)面明顯顯露[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步發(fā)展，以跗骨竇為入路的空心釘內(nèi)固定術(shù)在跟骨骨折治療中獲得了較好效果。本研究即選取84例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，探討經(jīng)跗骨竇入路微型鎖定鋼板聯(lián)合空心釘?shù)膽?yīng)用效果及價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2016年2月-2019年2月于本院行手術(shù)治療的84例SandersⅡ、Ⅲ型患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)跟骨側(cè)軸位X線片或CT三維重建等影像學(xué)檢查證實為單側(cè)跟骨閉合性骨折，Sanders分型Ⅱ、Ⅲ型[5];既往無小腿、足跟部位手術(shù)史;年齡>18歲;符合各組相應(yīng)手術(shù)指征;隨訪配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在靜脈曲張引起的踝穴部皮膚血管、神經(jīng)、營養(yǎng)改變;伴有甲狀旁功能亢進、先天性成骨不全以及骨腫瘤等病理性骨折疾病;合并神經(jīng)損傷、代謝性疾病;依從性差、未完成術(shù)后隨訪患者。其中男57例，女27例，年齡24～68歲;交通事故致傷43例、高處墜落致傷23例、重物砸傷18例;左側(cè)骨折51例、右側(cè)骨折33例;Sanders分型：Ⅱ型45例、Ⅲ型39例。采用隨機數(shù)字表法將患者均分為對照組與觀察組，各42例?；颊咦栽负炇鹧芯恐橥鈺?，該研究項目獲倫理委員會批準(zhǔn)和支持。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 完善術(shù)前各項基礎(chǔ)檢查和準(zhǔn)備工作，手術(shù)由同一組人完成，均首選腰硬聯(lián)合麻醉，側(cè)臥或俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)中常規(guī)使用止血帶止血、“C”壁透視輔助評估關(guān)節(jié)面復(fù)位及內(nèi)固定情況;采用傳統(tǒng)外側(cè)L形入路：于患足外踝向上約4 cm處作縱向切口，到達外踝向下約2.5 cm處外側(cè)皮膚和足底皮膚相交部位轉(zhuǎn)120°彎，繼續(xù)向前到達第五跖骨基底近側(cè)1 cm，經(jīng)皮膚全層切開至跟骨外側(cè)壁;使骨折部位、跟距以及跟骰關(guān)節(jié)面充分暴露，對距下關(guān)節(jié)面進行復(fù)位，觀察并恢復(fù)Bohler角、Gissane角、跟骨高度、寬度恢復(fù);選取合適跟骨鋼板適度彎曲后置入內(nèi)固定，結(jié)合實際使用骨條、螺釘，沖洗切口，逐層關(guān)閉縫合，在外踝下墊放壓力墊，予敷料加壓包扎。

1.2.2 觀察組 術(shù)前準(zhǔn)備參照對照組。手術(shù)入路采用經(jīng)跗骨竇入路：于外踝尖下1 cm橫行切開皮膚3～5 cm，保護腓骨肌腱腱鞘，將肌腱分離并向下牽開，可保護跟腓韌帶、跟距韌帶從其間隙進入，直接暴露塌陷的后距關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及游離骨塊。于骨膜下剝離顯露跟骨體部外側(cè)壁，探查外側(cè)壁骨塊與后關(guān)節(jié)面骨折塌陷移位情況，內(nèi)側(cè)安裝專用撐開器牽引，并利用撐開器協(xié)助糾正跟骨的內(nèi)翻，恢復(fù)跟骨長度、高度及跟結(jié)節(jié)角，撬拔復(fù)位塌陷移位的后關(guān)節(jié)面及整復(fù)外側(cè)壁骨折塊，恢復(fù)跟骨寬度，直視下可解剖復(fù)位，克氏針臨時固定。再于跟結(jié)節(jié)外下向距下關(guān)節(jié)面方向經(jīng)皮鉆入一枚導(dǎo)針，于跟結(jié)節(jié)內(nèi)上向載距突方向并平行跟骨軸線經(jīng)皮鉆入另一枚導(dǎo)針，如復(fù)位后跟骨體部有明顯的骨缺損，可植入少量自體髂骨或同種異體骨?！癈”臂X光透視下確認關(guān)節(jié)面恢復(fù)，Bohler角、Gissane角、跟骨高度、寬度恢復(fù)。選用大小合適的微型跟骨鎖定鋼板放置于跟骨外側(cè)壁，擰入相關(guān)鎖定螺釘。再根據(jù)所測量的長度沿導(dǎo)針擰入兩枚直徑4.5 mm空心拉力螺釘三極固定。再次“C”臂透視下確定螺釘位置及鋼板位置滿意。拔除臨時固定的克氏針及導(dǎo)針。沖洗切口，逐層關(guān)閉縫合，在外踝下墊放壓力墊，予敷料加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄并比較分析兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：平均手術(shù)耗時、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及骨折愈合時間。（2）評估兩組患者術(shù)后后踝和后足功能改善情況，采用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）Maryland足功能評分系統(tǒng)評估，總分100分，評分≥90分即為“優(yōu)”，75～89分即為“良”，50～74分即為“可”，<50分即為“差”[6]，統(tǒng)計各組后踝和后足功能改善優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括關(guān)節(jié)疼痛、距下關(guān)節(jié)炎、軟組織損傷、跟腓撞擊癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、平均年齡、骨折部位及分型等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組平均手術(shù)耗時、骨折愈合時間均較對照組明顯縮短，切口長度小于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組后踝和后足功能改善優(yōu)良率對比 術(shù)后，觀察組患者后踝和后足功能改善優(yōu)良率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組隨訪期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對比 隨訪10個月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

跟骨骨折是骨科臨床常見類型，在各個年齡階段都有發(fā)生，但以青壯年男性更為常見[7]。跟骨骨折主要表現(xiàn)為跟骨劇烈疼痛、腫脹和瘀斑，長時間劇烈運動、交通事故即高處墜落都是導(dǎo)致跟骨畸形、壓力負荷增大的力學(xué)因素[8]。特別是SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，若不能及時得到有效的手術(shù)治療，則極易誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或?qū)е鹿钦塾匣危瑖?yán)重干擾其日常生活，致殘風(fēng)險顯著增加[9]。跟骨部位擁有豐富的血供，發(fā)生骨折后血液循環(huán)不良，保守治療效果極為有限，因此臨床以手術(shù)治療為首選方案[10]。外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的常用手術(shù)方法，能夠取得一定療效[11]。但對于關(guān)節(jié)面暴露效果較差、組織剝離范圍廣泛，容易加大跟骨血供破壞，手術(shù)創(chuàng)傷性和術(shù)后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率隨之升高[12]。

近年來，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)迅猛發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)也不斷進步，經(jīng)跗骨竇入路手術(shù)在跟骨骨折中取得了較好效果，應(yīng)用越來越廣泛[13]。經(jīng)跗骨竇入路微型鎖定鋼板聯(lián)合空心釘是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性高的微創(chuàng)入路手術(shù)，在操作中對患肢軟組織采用銳性分離有利于減少腓腸神經(jīng)損傷，避免醫(yī)源性創(chuàng)傷[14]。手術(shù)不會對跟外側(cè)動脈造成損傷，由于跗骨竇周圍血管網(wǎng)較發(fā)達，在一定程度上有助于降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組平均手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），提示患者在術(shù)中暴露時間較短，手術(shù)創(chuàng)傷性小，故臨床安全性提高[16]。經(jīng)跗骨竇入路微型鎖定鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定切口長度小且無需進行植骨操作，是縮短手術(shù)耗時的主要原因[17]。相較于采用傳統(tǒng)L形入路內(nèi)固定手術(shù)的對照組，觀察組患者骨折愈合時間縮短，后踝和后足功能改善優(yōu)良率顯著提高，說明本組手術(shù)方案可明顯改善患者后踝、后足功能，從而促進術(shù)后骨折愈合和病情康復(fù)。隨訪10個月，對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組（P<0.05），該結(jié)果主要與傳統(tǒng)L形入路手術(shù)創(chuàng)傷性較大有關(guān)，術(shù)中操作易造成骨折周圍軟組織和神經(jīng)損傷，故對預(yù)后產(chǎn)生影響[18]。學(xué)者孫勃等[19]將微創(chuàng)經(jīng)跗骨竇間隙入路手術(shù)應(yīng)用于SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折，結(jié)果顯示該方案治療優(yōu)良率高于關(guān)節(jié)外側(cè)直切口入路，患者術(shù)后末次隨訪跟骨Gisanes角和Bohlers角均明顯高于術(shù)前，說明微創(chuàng)經(jīng)跗骨竇間隙入路手術(shù)有較高的臨床推廣價值。高峰等[20]回顧性分析79例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病例，發(fā)現(xiàn)采用經(jīng)跗骨竇切口復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療的微創(chuàng)組手術(shù)指標(biāo)明顯由于跟骨外側(cè)L形切口手術(shù)，患者術(shù)后并發(fā)癥減少、骨折愈合時間縮短，提示該方案效果理想。上述研究結(jié)果均與本研究相符合。

綜上所述，采用經(jīng)跗骨竇入路微型鎖定鋼板聯(lián)合空心釘治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折具有創(chuàng)傷小、愈合快、后踝和后足功能改善情況好、并發(fā)癥少等突出優(yōu)點，臨床推廣應(yīng)用價值較高。

參考文獻

[1]吳佳俊，沈超，付備剛，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2019，16（5）：31-34.

[2]呂小飛，胡振春.經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)小切口入路行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的臨床效果觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（16）：82-85.

[3] Son S H，Jeong S Y，Lee S W，et al.Primary Aspergillosis of the Sphenoid Sinus Observed on Bone SPECT/CT[J].Clinical Nuclear Medicine，2017，43（2）：1.

[4]楊耀升.經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的療效及安全性分析[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2019，19（7）：76-78.

[5]孫晉客，李嘉，鞠海洋，等.經(jīng)跗骨竇擴大入路鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（6）：648-650.

[6]吳旻昊，孫文超，閆飛飛，等.經(jīng)微創(chuàng)跗骨竇切口入路與傳統(tǒng)外側(cè)L形切口入路比較治療跟骨骨折的Meta分析[J].中國骨傷，2017，30（12）：1118-1126.

[7]項杰，胡淼峰，周曉成.經(jīng)跗骨竇切口治療SandersⅢ型跟骨骨折52例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2018，26（12）：38-41.

[8]李云鵬，張路，趙文志.經(jīng)跗骨竇切口入路治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，40（1）：33-38，46.

[9]楊偉兵，戶剛，楊登峰，等.改良跗骨竇鎖定鋼板聯(lián)合經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（4）：436-437.

[10] Park C H，Lee D Y.Surgical Treatment of Sanders Type 2 Calcaneal Fractures Using a Sinus Tarsi Approach[J].Indian Journal of Orthopaedics，2017，51（4）：461.

[11]徐謙，何健飛，王強茂，等.延長的跗骨竇切口置入鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].骨科，2017，8（1）：20-24.

[12] Chen M，Deng K，Zeng W H，et al.Minimally invasive tarsal sinus incision combined with manipulative reduction and internal fixation for calcaneal fractures of Sanders typeⅡ and Ⅲ[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2017，55（3）：220.

[13]吳榮，閔繼康，黃曙峰，等.跗骨竇聯(lián)合外側(cè)縱形切口與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口治療SandersⅡ型跟骨骨折的比較研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（11）：834-839.

[14]任棟慧.手術(shù)前后高壓氧處理對外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床療效的影響[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2018，25（3）：188-190.

[15]潘永雄，洪勁松，付小勇，等.經(jīng)跗骨竇切口與經(jīng)外側(cè)L型切口治療跟骨骨折在內(nèi)側(cè)壁與跟骨力線的比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20（12）：1095.

[16]李元洲，楊茂偉，劉賀國，等.經(jīng)踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路治療距骨骨折[J].中華骨科雜志，2019，39（5）：298-304.

[17]劉彥勛.全關(guān)節(jié)鏡輔助下郭氏撬接法結(jié)合活血化瘀法治療跟骨骨折68例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2019，27（10）：54-56.

[18]馮偉，劉紀(jì)恩，勾瑞恩，等.植骨與非植骨治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折遠期療效比較[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（5）：884-887.

[19]孫勃，劉士波，王培，等.微創(chuàng)關(guān)節(jié)外側(cè)直切口入路與經(jīng)跗骨竇間隙入路治療Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折的療效觀察[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2019，16（1）：92-95.

[20]高峰，王秀會，周小小，等.經(jīng)跗骨竇切口與外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（8）：822-825.

（收稿日期：2020-04-09） （本文編輯：張爽）