徐一剛 繆蘭芬 吳 艷 梅 芳 顧學(xué)明▲

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州 215228；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇蘇州 215228

國(guó)家鼓勵(lì)生育后，經(jīng)產(chǎn)婦的分娩量增加，相關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)也明顯增多。然而臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦術(shù)后子宮收縮痛明顯強(qiáng)于初產(chǎn)婦，特別是哺乳和滴注催產(chǎn)素的時(shí)候。經(jīng)產(chǎn)婦術(shù)后即使硬膜外泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，子宮收縮痛這種內(nèi)臟痛仍得不到很好的緩解[1]。明顯的產(chǎn)后宮縮痛不利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)，并會(huì)造成產(chǎn)婦耗氧增加，降低哺乳意愿，甚至產(chǎn)生抑郁情緒[2]。靜脈使用阿片類(lèi)或非甾體類(lèi)藥物可以明顯減輕產(chǎn)后宮縮痛[3]。氟比洛芬酯與曲馬多是我院常用靜脈鎮(zhèn)痛藥物，故本研究主旨在比較兩種藥物對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦子宮收縮痛的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并取得患者知情后簽署同意書(shū)。選擇2019 年1 ～6 月在我院行腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)，術(shù)畢持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后仍感子宮收縮痛明顯的經(jīng)產(chǎn)婦80 例，電腦隨機(jī)分為F 組和T 組，每組40 例，分別以靜脈注射氟比洛芬酯和曲馬多鎮(zhèn)痛處理。其中瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦53 例，首次剖宮產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦27例，ASA 評(píng)分皆為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡22 ～34 歲，BMI 25.6 ～31.3kg/m2，孕周38 ～41 周，孕次2 ～3 次。排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡產(chǎn)婦、巨大兒、雙胎、阿片類(lèi)和非甾體類(lèi)藥物過(guò)敏史、吸毒史、心肺肝腎功能不全、哮喘和精神疾病史；術(shù)中宮縮不全應(yīng)用欣母沛等宮縮藥物或行子宮折貼加壓手術(shù)的產(chǎn)婦。

1.2 方法

所有經(jīng)產(chǎn)婦麻醉手術(shù)前均充分禁食禁飲，常規(guī)無(wú)創(chuàng)血壓、脈氧、心率、心電圖監(jiān)護(hù)。麻醉前皆以20 號(hào)留置針開(kāi)通右前臂靜脈，鼻導(dǎo)管吸氧（流量2L/min）。乳酸林格試液（廣東大冢制藥股份有限公司，H44020203）500mL 快速擴(kuò)容后左側(cè)屈膝臥位下選擇L2-3間隙穿刺行重比重腰硬聯(lián)合麻醉，平面T8-S5，術(shù)中胎兒娩出斷臍后催產(chǎn)素0.33μ/min 泵注[4]，手術(shù)于1h 內(nèi)完成。術(shù)畢接硬膜外鎮(zhèn)痛泵[羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060137）10mg+嗎啡（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥股份有限公司，H20013351）4mg+昂丹司瓊（齊魯制藥股份有限公司，H10970064）4mg，總量100mL，背景輸注2mL/h]，手術(shù)后返回病房，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)護(hù)和產(chǎn)科用藥。

入組產(chǎn)婦感覺(jué)子宮收縮疼痛明顯（VAS ＞3分），F(xiàn) 組靜脈緩慢推注氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，H20041508）50mg，而D 組則靜脈緩慢推注曲馬多（格蘭泰制藥有限公司，H20050224）50mg。觀(guān)察如出現(xiàn)低血壓（SBP ＜80mm Hg）給予快速補(bǔ)液以及麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥股份有限公司，H21022412）5 ～10mg，心率＜60次/min，給予阿托品（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，H41020324）0.2mg，出現(xiàn)惡心嘔吐給予昂丹司瓊8mg 止吐處理。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

主要指標(biāo)：觀(guān)察記錄經(jīng)產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)明顯宮縮痛（VAS ＞3 分）[2]的時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用前、使用后5、10、15 以及30min 的VAS 評(píng)分、鎮(zhèn) 痛作用持續(xù)的時(shí)間、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分。次要指標(biāo)：記錄出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的例數(shù)。其中VAS 視覺(jué)模擬評(píng)分[5-6]：0 分表示無(wú)痛，10 分表示最痛，1 ～3分表示有輕度疼痛；4 ～6 分表示中度疼痛；7 ～10分表示重度疼痛。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分[5]：1 分，煩躁不安；2 分，清醒合作；3 分，嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4 分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5 分，入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6 分，深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料和出現(xiàn)明顯宮縮痛時(shí)間比較

兩組經(jīng)產(chǎn)婦年齡、BMI、孕次、孕周、子宮類(lèi)型、出現(xiàn)明顯宮縮痛的時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組經(jīng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛用藥處理前后的VAS評(píng)分比較

兩組經(jīng)產(chǎn)婦用藥前的VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），F(xiàn) 組在使用鎮(zhèn)痛藥物后5min 的VAS 評(píng)分略低于用藥前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），而在用藥后10、15、30min 的VAS 評(píng)分均明顯低于用藥前（P ＜0.05），T 組用藥后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分都要顯著低于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組之間比較，F(xiàn) 組在用藥后5 和10min 的VAS 評(píng)分要明顯高于同時(shí)間點(diǎn)的T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），用藥后15 和30min 兩組間VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組經(jīng)產(chǎn)婦一般資料和出現(xiàn)明顯宮縮痛時(shí)間比較

表2 兩組經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)明顯宮縮痛用藥前、后的VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)明顯宮縮痛用藥前、后的VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：F 組用藥前與用藥后5min 比較，P=0.149，用藥前與用藥后其他組比較，*P ＜0.05；T 組用藥前與用藥后所有組比較，**P ＜0.05

組別 n 用藥前 用藥后5min 用藥后10min 用藥15min后 用藥30min后 F P F組 40 5.10±0.93 4.85±0.89 2.55±0.88* 2.13±1.11* 1.97±1.05* 95.556 ＜0.05 T組 40 5.08±1.00 2.63±1.00** 1.83±0.81** 1.73±0.87** 1.67±0.83** 101.302 ＜0.05 t 0.446 10.468 3.838 1.785 1.419 P 0.657 ＜0.05 ＜0.05 0.078 0.160

表3 兩組經(jīng)產(chǎn)婦用藥后持續(xù)的時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和不良反應(yīng)比較

2.3 兩組經(jīng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛持續(xù)的時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和不良反應(yīng)比較

F 組與T 組比較，前者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)于后者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組之間Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但不良反應(yīng)F 組明顯優(yōu)于T 組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

宮縮痛是由于產(chǎn)后子宮復(fù)舊時(shí)平滑肌收縮，子宮局部缺血和釋放炎性致痛介質(zhì)導(dǎo)致的下腹部陣發(fā)性疼痛，嚴(yán)重時(shí)為痙攣樣疼痛[1，3]。哺乳時(shí)刺激乳頭可反射性引起垂體后葉釋放催產(chǎn)素，所以在哺乳和滴注催產(chǎn)素時(shí)宮縮痛表現(xiàn)明顯。臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦的子宮收縮痛相對(duì)于初產(chǎn)婦更敏感，可能與前次分娩時(shí)子宮肌纖維拉伸或損傷，向脊髓和脊髓上的信息傳遞被改變，中樞敏化有關(guān)[3]。局麻藥物和嗎啡硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛對(duì)軀干手術(shù)損傷有明顯鎮(zhèn)痛作用，而對(duì)于宮縮痛這種內(nèi)臟痛效果不佳。VAS 評(píng)分3 分以上的宮縮痛影響產(chǎn)婦術(shù)后休息，造成產(chǎn)婦耗氧增加，降低哺乳意愿，甚至產(chǎn)生抑郁情緒，不利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)。緩解宮縮痛的藥物主要是阿片類(lèi)和非甾體類(lèi)藥物[3]。有研究顯示氟比洛芬酯等非甾體類(lèi)藥物對(duì)產(chǎn)婦的宮縮痛效果明顯[7-9]。Andrea等[10]的研究認(rèn)為對(duì)于產(chǎn)后子宮痙攣性疼痛，非甾體抗炎藥物作用顯著，甚至比阿片類(lèi)藥物更有效。

氟比洛芬酯和曲馬多是病房術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛藥物。本研究結(jié)果顯示兩組用藥后的VAS 評(píng)分都要低于用藥前，T 組用藥后5、10、15、30min 的VAS評(píng)分都要顯著低于用藥前的評(píng)分，而F 組用藥后5min 的VAS 評(píng)分略低于用藥前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他時(shí)間點(diǎn)和用藥前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組之間比較，F(xiàn) 組在5 和10min 的VAS 評(píng)分要明顯高于同時(shí)間點(diǎn)的T 組，其他時(shí)間點(diǎn)兩組比較無(wú)差異。這說(shuō)明氟比洛芬酯和曲馬多都能夠有效緩解經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)后宮縮痛，前者的起效時(shí)間比后者慢，氟比洛芬酯要達(dá)10min 以后效果才與曲馬多相當(dāng)。可能與它們的鎮(zhèn)痛方式有關(guān)，曲馬多作為阿片類(lèi)藥物可以直接透過(guò)血腦屏障，激動(dòng)μ 受體起鎮(zhèn)痛作用，有中樞性鎮(zhèn)痛作用以及外周抑制去甲腎上腺素和5 羥色胺的重吸收的作用，而氟比洛芬酯在外周和脊髓抑制環(huán)氧化酶，從而減少前列腺素合成，降低痛覺(jué)過(guò)敏狀態(tài)來(lái)緩解宮縮痛[8]。F 組的持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)與T 組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與氟比洛芬酯的結(jié)構(gòu)有關(guān)，脂微球包裹作用可以延緩藥物釋放，使其作用時(shí)間延長(zhǎng)。F 組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分低于T 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大樣本可能會(huì)有不同的結(jié)果。氟比洛芬酯頭暈、惡心、嘔吐的不良反應(yīng)明顯低于曲馬多，這也應(yīng)與氟比洛芬酯沒(méi)有中樞鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。與楊淋等[11]的研究結(jié)果相符。鄒良旺等[12]的分析認(rèn)為氟比洛芬酯的頭暈惡心嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率比曲馬多低。樸哲[13]也認(rèn)為靜脈推注氟比洛芬酯50mg 復(fù)合硬膜外嗎啡能緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮痛和切口痛，同時(shí)不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，并能延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。

氟比洛芬酯和曲馬多對(duì)于產(chǎn)后和哺乳都是安全可靠的鎮(zhèn)痛藥物。氟比洛芬酯能治療剖宮產(chǎn)的宮縮痛，且不增加產(chǎn)后出血[14]。有研究表明使用氟比洛芬酯的產(chǎn)婦，其哺乳的新生兒最多攝取母體體重相關(guān)劑量0.5%的藥物，使用氟比洛芬酯的產(chǎn)婦哺乳可不受限制[15]。而曲馬多，嬰兒經(jīng)由母乳喂養(yǎng)攝入的藥物量?jī)H為調(diào)整后母體相關(guān)劑量的0.1%，所以曲馬多為哺乳期可供選擇的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥[15]。

總之，氟比洛芬酯或曲馬多對(duì)于緩解經(jīng)產(chǎn)婦術(shù)后子宮收縮痛安全有效，氟比洛芬酯的起效速度略慢，但鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和不良反應(yīng)要優(yōu)于曲馬多。