循證護(hù)理干預(yù)在預(yù)防留置腰大池引流管并發(fā)癥中的應(yīng)用

邱麗芳， 程梅容， 張 潔， 周靈敏

(1. 南方醫(yī)院增城分院 綜合外科，廣東 廣州，511300； 2. 中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心兒科，廣東 廣州，510080)

腰大池置管引流為神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療的常用手段，通過(guò)腰椎穿刺，以及在腰大池內(nèi)置入細(xì)管，與引流袋/引流瓶相連接，使腦脊液均勻緩慢地流出體外。具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少和避免反復(fù)穿刺操作等優(yōu)點(diǎn)[1]。由于腰大池引流管是顱內(nèi)與外界的通道，長(zhǎng)時(shí)間留置腰大池引流管極易出現(xiàn)導(dǎo)管移位、腦脊液滲漏和非計(jì)劃性拔管等并發(fā)癥，常影響治療效果，甚至?xí)又夭∏閇2]。護(hù)士是腰大池引流管管道護(hù)理的第一責(zé)任人，故加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防腰大池引流管并發(fā)癥發(fā)生具有重要作用。循證護(hù)理是近年護(hù)理領(lǐng)域中的新理念、新方法，是護(hù)理人員在護(hù)理工作中將客觀的科研成果與自身的工作經(jīng)驗(yàn)與患者實(shí)際病情相結(jié)合，制定一系列科學(xué)的護(hù)理方案[3]。本研究對(duì)80例患者在留置腰大池引流管期間進(jìn)行循證護(hù)理干預(yù)，探究循證護(hù)理干預(yù)在預(yù)防留置腰大池引流管并發(fā)癥中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。收集2019年5月—2020年5月南方醫(yī)院增城分院神經(jīng)外科行留置腰大池引流管的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合腰大池引流術(shù)適應(yīng)證；② 無(wú)顱內(nèi)感染；③ 臨床資料齊全；④ 患者或家屬簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 顱內(nèi)壓增高明顯，或存在惡性高顱壓；② 腦室系統(tǒng)與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔不相通；③ 伴有局部皮膚感染，或全身感染；④ 意識(shí)障礙，或有精神類(lèi)疾病史，不能配合治療。采用隨機(jī)抽簽法將80例患者隨機(jī)分入對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組中，男21例，女19例；年齡 39～70 歲，平均年齡為(59.67±8.09)歲； 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，顱腦損傷術(shù)后12例，腦挫傷行保守治療6例，高血壓性腦出血小骨窗術(shù)后4例，高血壓性腦出血行保守治療9例，高血壓性腦出血破入腦室4例。觀察組中，男24例，女16例；年齡44～68歲，平均年齡為(59.25±8.53)歲；外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，顱腦損傷術(shù)后14例，腦挫傷行保守治療5例，高血壓性腦出血小骨窗術(shù)后4例，高血壓性腦出血行保守治療7例，高血壓性腦出血破入腦室6例。兩組間性別和疾病構(gòu)成、年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者在腰大池引流管留置期間實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括單純執(zhí)行醫(yī)囑；遵循無(wú)菌操作原則留置并護(hù)理管道；常規(guī)固定導(dǎo)管，保持引流管通暢，并密切觀察和記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)等；被動(dòng)咨詢式健康宣教和心理干預(yù)等。

1.2.2 循證護(hù)理干預(yù)模式 觀察組患者予循證護(hù)理干預(yù)模式。

1.2.2.1 確定護(hù)理問(wèn)題 腰大池引流管留置相關(guān)并發(fā)癥具有較大的危害，不但會(huì)影響治療進(jìn)程，還會(huì)加重病情，增加患者的痛苦，甚至危及生命安全。為了更好地制訂出預(yù)防腰大池引流管并發(fā)癥的最佳護(hù)理方案，我們查閱文獻(xiàn)并結(jié)合既往臨床經(jīng)驗(yàn)確定需要循證的護(hù)理問(wèn)題，分別是非計(jì)劃性拔管、顱內(nèi)感染、導(dǎo)管引流不暢、過(guò)度引流和壓瘡等。

1.2.2.2 尋找循證支持依據(jù) 通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，依據(jù)中文關(guān)鍵詞“循證護(hù)理”、“腰大池引流”、“并發(fā)癥”等進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索，將所獲得的文獻(xiàn)依據(jù)與護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)業(yè)技能和疾病特點(diǎn)、患者護(hù)理需求相結(jié)合，制定合理的護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.2.3 循證護(hù)理干預(yù)

(1)非計(jì)劃性拔管。① 循證依據(jù)：導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的主要原因是護(hù)理人員責(zé)任心較差，或其對(duì)患者、家屬的導(dǎo)管護(hù)理宣教不到位，或患者有躁動(dòng)癥狀、翻身引起管道脫落[4]。② 護(hù)理干預(yù)：a.增加護(hù)理人員巡視病房的次數(shù)，并要求其做好護(hù)理記錄，以提高護(hù)士對(duì)導(dǎo)管護(hù)理的重視，提高責(zé)任心；b.要求護(hù)理人員反復(fù)多次向患者、家屬進(jìn)行引流管護(hù)理宣教，并以提問(wèn)方式了解患者對(duì)管道護(hù)理知識(shí)的掌握程度，及時(shí)補(bǔ)充護(hù)理知識(shí)；c.固定引流管時(shí)，用長(zhǎng)條寬膠布覆蓋敷料，且沿著脊椎向上方至肩部貼膠布妥善固定，囑患者和家屬一旦膠布或敷料有潮濕或松脫情況時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員予以更換，并囑其更換體位、翻身時(shí)注意切勿扭曲或擠壓導(dǎo)管。同時(shí)，對(duì)于有躁動(dòng)癥狀的患者，適當(dāng)予以約束帶，或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

(2)顱內(nèi)感染。① 循證依據(jù)：腰大池置管引流屬于有創(chuàng)性操作，引流管與外界是相通的，故其存有一定的感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。② 護(hù)理干預(yù)：a.嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則護(hù)理導(dǎo)管，每?jī)商旄鼡Q1次引流袋/引流瓶，且對(duì)于管道各個(gè)連接處均應(yīng)用無(wú)菌紗布包裹。同時(shí)，護(hù)理人員隨機(jī)察看引流液的色澤、量及性質(zhì)，并注意觀察穿刺處皮膚有無(wú)腦脊液滲漏或皮膚發(fā)紅等情況，囑其一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。b.加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)腰大池引流的專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)，要求其能夠充分掌握腰大池引流管的拔出指征，及時(shí)了解患者病情轉(zhuǎn)歸，盡早拔管，以免因引流管留置時(shí)間長(zhǎng)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

(3)導(dǎo)管引流不暢。 ① 循證依據(jù)：腰大池引流不暢的原因主要是導(dǎo)管彎曲、受壓，或者是引流液中有挫碎的腦組織、血凝塊和蛋白絮狀物等堵塞導(dǎo)管等[6]。② 護(hù)理干預(yù)：護(hù)理人員定時(shí)記錄引流液的量、顏色，檢查導(dǎo)管有無(wú)受壓等，并注意察看引流管的U型管中液面波動(dòng)狀況，一旦其液面波動(dòng)幅度較小，提示引流管可能出現(xiàn)部分堵塞，護(hù)理人員由上向下擠壓導(dǎo)管。若液面無(wú)波動(dòng)，提示導(dǎo)管完全堵塞，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管。

(4)過(guò)度引流。① 循證依據(jù)：過(guò)度引流可導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓急劇降低，極易引起低顱壓性頭痛，其發(fā)生的主要原因是引流速度過(guò)快。② 護(hù)理干預(yù)：a.合理調(diào)節(jié)引流液的引流速度和引流高度，控制引流速度在2～4滴/min為宜，且引流高度設(shè)置在外耳道平面上10 cm；b.控制每日引流液總量，每次引流量在200～300 mL為宜(正常情況人體腦脊液分泌量是400～500 mL，引流量切勿超過(guò)分泌量)。與此同時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓急降，應(yīng)放低患者的床頭，取仰臥位，降低引流速度，或者停止引流。

(5)壓瘡。① 循證依據(jù)：壓瘡發(fā)生重要原因是腰大池引流管長(zhǎng)時(shí)間固定留置壓迫局部皮膚所致的[7]。② 護(hù)理干預(yù)：用3M透明貼覆蓋穿刺處固定導(dǎo)管，透明貼質(zhì)地較薄，能夠降低敷貼與床單之間的摩擦力，同時(shí)有助于醫(yī)護(hù)人員更方便地察看穿刺點(diǎn)和其周?chē)つw組織變化，及早干預(yù)，減少壓瘡發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者引流管留置時(shí)間，血性腦脊液的清除時(shí)間，腰大池引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括過(guò)度引流、引流不暢、顱內(nèi)感染、非計(jì)劃性拔管和壓瘡等。調(diào)查患者或家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，分為非常滿意、基本滿意、一般、不滿意4個(gè)選項(xiàng)，總滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組引流管留置時(shí)間和血性腦脊液清除時(shí)間比較

觀察組的引流管留置時(shí)間、血性腦脊液的清除時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組引流管留置時(shí)間和血性腦脊液清除時(shí)間比較

2.2 兩組引流并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組非計(jì)劃性拔管、導(dǎo)管引流不暢、過(guò)度引流和壓瘡的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，兩組間顱內(nèi)感染發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組引流并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意度為92.50%，顯著高于對(duì)照組的75.00%(χ2=4.501，P=0.034)。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較 [n(%)]

3 討論

自1963年國(guó)外首次報(bào)道留置腰大池引流管能夠有效排出引流液起，治療腦脊液滲漏，腰大池引流術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用便越來(lái)越廣泛[8]。南方醫(yī)院增城分院神經(jīng)外科超過(guò)一半的患者需要留置腰大池引流管，故加強(qiáng)引流管管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)為護(hù)理工作主要內(nèi)容之一。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，腰大池引流術(shù)操作已較為成熟，治療安全性較高。但其并發(fā)癥仍會(huì)發(fā)生，例如非計(jì)劃性拔管不可避免；引流不暢導(dǎo)致顱內(nèi)壓顯著升高，加重病情；引流過(guò)度，并發(fā)腦積水、腦疝等，影響引流效果，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響。有研究[9]結(jié)果顯示，留置腰大池引流管并發(fā)癥發(fā)生率為42.11%，且并發(fā)癥的發(fā)生可讓患者對(duì)治療產(chǎn)生抵抗情緒，致使其護(hù)理滿意度不高。因此在留置腰大池引流管期間對(duì)患者實(shí)施有效護(hù)理至關(guān)重要，有助于減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

循證護(hù)理為近年來(lái)新出現(xiàn)的一種護(hù)理方法，其是在已有研究成果的基礎(chǔ)上提出護(hù)理問(wèn)題，并根據(jù)問(wèn)題尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為患者制訂規(guī)范化的護(hù)理方案，使護(hù)理工作更具針對(duì)性和有效性[10]。有學(xué)者[11]認(rèn)為，循證護(hù)理重視整體觀念，遵循以患者為中心開(kāi)展護(hù)理服務(wù)，切實(shí)解決其護(hù)理問(wèn)題，降低護(hù)理隱患，故能夠?yàn)榛颊咛峁└鼮闈M意的護(hù)理服務(wù)。有學(xué)者[12]指出，循證護(hù)理將科研成果、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和患者需求結(jié)合，可使護(hù)理更具科學(xué)性和合理性，改變了既往護(hù)理人員憑經(jīng)驗(yàn)和主觀感覺(jué)執(zhí)行護(hù)理行為的問(wèn)題，更新了其護(hù)理觀念，利于改善護(hù)理質(zhì)量。本研究在實(shí)施循證護(hù)理過(guò)程中對(duì)腰大池引流的常見(jiàn)并發(fā)癥和發(fā)生原因等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和查閱，獲得科學(xué)的護(hù)理研究依據(jù)，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)和患者實(shí)際病情等制定適合每一例患者的護(hù)理方案，對(duì)其實(shí)施循證護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，觀察組引流管留置時(shí)間和血性腦脊液清除時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，非計(jì)劃性拔管、導(dǎo)管引流不暢、過(guò)度引流和壓瘡發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，且護(hù)理工作滿意度顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，與臨床相關(guān)研究[13]結(jié)果類(lèi)似。提示在留置腰大池引流管期間實(shí)施循證護(hù)理更具優(yōu)勢(shì)，更易獲得患者的好評(píng)。

綜上所述，循證護(hù)理干預(yù)能顯著減少腰大池引流管留置的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，縮短治療時(shí)間，并有助于提高護(hù)理滿意度，改善護(hù)理質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。