葛瑩瑩

摘 ?要：目的 ?分析患者出院首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的相關(guān)影響因素，并探討其對(duì)策，提升醫(yī)院病歷首頁(yè)信息質(zhì)量。方法 ?對(duì)呼倫貝爾市人民醫(yī)院2019年9月～12月期間的出院患者的病案信息作為研究對(duì)象，分組依據(jù)為病案首頁(yè)信息質(zhì)量管理實(shí)施前后。其中2019年9月～2019年10月期間出院的6211例病案信息納入對(duì)照組，2019年11月～2019年12月期間出院的6102例病案信息納入干預(yù)組，對(duì)比兩組病案信息不合理現(xiàn)象。結(jié)果 ?通過(guò)比較兩組病案首頁(yè)信息的完整性、規(guī)范性發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組病案首頁(yè)信息質(zhì)量在內(nèi)容不完整、內(nèi)容不規(guī)范、邏輯錯(cuò)誤方面出現(xiàn)的例數(shù)較多，在首頁(yè)信息質(zhì)量上與干預(yù)組進(jìn)行對(duì)比，干預(yù)組組內(nèi)數(shù)據(jù)更低，數(shù)據(jù)差異存在意義（P<0.05）。結(jié)論 ?通過(guò)實(shí)施病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理措施，能夠有效的促進(jìn)醫(yī)院出院患者病案首頁(yè)信息得以完善，更好的提升病案信息的規(guī)范性。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;住院;患者病案;首頁(yè);數(shù)據(jù)質(zhì)量;質(zhì)量管理

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：1009-8011（2020）-11-0031-02

住院病案首頁(yè)信息是患者診療期間信息數(shù)據(jù)的概要，也是醫(yī)療措施、院內(nèi)管理、醫(yī)療決策的數(shù)據(jù)支持基礎(chǔ)，同時(shí)也是患者進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的重要憑證。隨著衛(wèi)健委下達(dá)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標(biāo)（2016版）》的文件以后，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)信息的規(guī)范性有著較高的要求[1]。本次研究中，依據(jù)本院在2019年11月強(qiáng)化實(shí)施患者出院病案首頁(yè)信息質(zhì)量管理措施前后患者的病歷資料進(jìn)行分析，析醫(yī)院患者出院首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的相關(guān)影響因素，并探討其對(duì)策，提升醫(yī)院病歷首頁(yè)信息質(zhì)量，詳見(jiàn)下文。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

對(duì)呼倫貝爾市人民醫(yī)院2019年9月～12月期間出院患者的病案信息作為研究對(duì)象，分組依據(jù)為病案首頁(yè)信息質(zhì)量管理實(shí)施前后。其中2019年9月～2019年10月期間出院的6211例病案信息納入對(duì)照組，其中4511例來(lái)源于外科，1700例來(lái)源于內(nèi)科。2019年11月～2019年12月期間出院的6102例病案信息納入干預(yù)組，其中4651例來(lái)源于外科，1451例來(lái)源于內(nèi)科，對(duì)兩組病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行不合理項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)與分析。

1.2 ?方法

依據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標(biāo)（2016版）》兩項(xiàng)文件綱要，對(duì)2019年11月前后收集的患者出院病案進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，收集其中存在的填寫(xiě)項(xiàng)目不規(guī)范現(xiàn)象，完成統(tǒng)計(jì)以后進(jìn)行歸類(lèi)整理。

1.2.1 ?病案首頁(yè)信息缺失原因分析

在本次研究中，發(fā)現(xiàn)其中主要涉及的內(nèi)容不完整與患者就診時(shí)主訴的病癥表現(xiàn)與確診病癥表現(xiàn)存在差異，因不同診斷的填寫(xiě)，導(dǎo)致在患者出院病案首頁(yè)信息上的主要病癥填寫(xiě)錯(cuò)誤。如患者入院時(shí)的診斷疾病為腎上腺腫塊，在進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者還存在腎臟惡性腫瘤侵襲腎上腺，在術(shù)中轉(zhuǎn)變術(shù)式，行腎臟切除術(shù)切除惡性腫瘤病灶，患者術(shù)后痊愈出院時(shí)的病案首頁(yè)信息中就不應(yīng)該再填寫(xiě)腎上腺腫塊，而是根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)：腎惡性腫瘤。以保證患者診斷與治療疾病名稱(chēng)的真實(shí)性[2]。在患者發(fā)病期間的疾病部位尚未明確的情況下，導(dǎo)致病案信息首頁(yè)記錄存在內(nèi)容不規(guī)范的不良現(xiàn)象。如常見(jiàn)的腰間盤(pán)突出癥狀，雖然為疾病病程，但是患者具體那塊椎間盤(pán)骨骼突出，未能將其充分的表明;下肢骨折，骨折的骨骼部位處于腓骨、脛骨骨折位置在骨骼近端、遠(yuǎn)端等，相關(guān)信息的不明確導(dǎo)致了患者病案首頁(yè)信息的不完整。臨床診斷與ICD編碼之間的規(guī)則差異，使得臨床醫(yī)師在進(jìn)行疾病名稱(chēng)填寫(xiě)時(shí)，需要從多個(gè)編碼庫(kù)中搜尋，導(dǎo)致疾病名稱(chēng)、手術(shù)編碼出現(xiàn)錯(cuò)誤的現(xiàn)象，或者部分新入職的醫(yī)生對(duì)ICD編碼知識(shí)尚熟練掌握，在加上涉及到患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等情況的發(fā)生，使得在疾病病程的記錄與編寫(xiě)方面有著較大的工作失誤概率[3]。

1.3 ?評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

分別對(duì)兩組收集的病歷資料首頁(yè)信息進(jìn)行檢查，尋找其中內(nèi)容不完整、內(nèi)容不規(guī)范、邏輯錯(cuò)誤方等不合理現(xiàn)象，進(jìn)行組間數(shù)據(jù)對(duì)比。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

研究數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS19.0軟件完成處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行卡方值檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表示（P<0.05）。

2 ?結(jié)果

通過(guò)比較兩組病案首頁(yè)信息的完整性、規(guī)范性發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組病案首頁(yè)信息質(zhì)量在內(nèi)容不完整、內(nèi)容不規(guī)范、邏輯錯(cuò)誤方面出現(xiàn)的例數(shù)較多，在首頁(yè)信息質(zhì)量上與干預(yù)組進(jìn)行對(duì)比，干預(yù)組組內(nèi)數(shù)據(jù)更低，數(shù)據(jù)差異存在以意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 ?討論

從本次研究結(jié)果中可以看出，導(dǎo)致患者出院病案資料首頁(yè)信息缺陷的因素與患者、院方、醫(yī)師等方面均有聯(lián)系，其中大部分出現(xiàn)差錯(cuò)的原因與患者疾病診斷與疾病名稱(chēng)使用不規(guī)范有關(guān)，故在質(zhì)量改進(jìn)方面，可以將質(zhì)量改進(jìn)重心放在這一方面，從而保證病案首頁(yè)信息質(zhì)量的完整性與規(guī)范性?；诓糠轴t(yī)師在診斷過(guò)程中對(duì)部分疾病的名稱(chēng)使用不準(zhǔn)確或者對(duì)部分疾病的診斷原則不清晰，進(jìn)行具有針對(duì)性的培訓(xùn)，由醫(yī)務(wù)科、病案科臨床醫(yī)師、疾病專(zhuān)家為主，通過(guò)選擇合適的病歷（涉及轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、疾病模糊、多次住院），集中學(xué)習(xí)與討論，分析類(lèi)似難處理病案首頁(yè)信息的病癥記錄[4]。明確各個(gè)部門(mén)之間的分工，做好本部門(mén)的病案信息填寫(xiě)工作，對(duì)病案首頁(yè)信息中同部門(mén)填寫(xiě)項(xiàng)目進(jìn)行明確分類(lèi)，保證病案信息資料的填寫(xiě)能夠完善且規(guī)范，其中著重要求存在多次住院、病情模糊、轉(zhuǎn)科經(jīng)歷的患者在病歷信息填寫(xiě)方面，清晰記錄患者癥狀，降低醫(yī)師在患者首頁(yè)信息填寫(xiě)中的隨意性，從容從整體上降低患者病案信息的信息不全或者信息模糊的發(fā)生率。規(guī)范化疾病、手術(shù)編碼，對(duì)現(xiàn)有的編碼庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)一，強(qiáng)化臨床醫(yī)師對(duì)疾病、手術(shù)編碼的搜尋查找能力，采用首字母查詢(xún)的方式，完成疾病、手術(shù)編碼的查詢(xún)與錄入，針對(duì)于新入職、臨床醫(yī)師，可以通過(guò)開(kāi)展相關(guān)的培訓(xùn)，以診斷學(xué)原則，培養(yǎng)醫(yī)師在疾病診斷的病因、病理分析、疾病分期、病癥分型等疾病診斷信息統(tǒng)一，從而保證醫(yī)師在疾病診斷時(shí)能夠清晰將患者的病情資料完成記錄。對(duì)以醫(yī)療人員實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估，重點(diǎn)放在臨床診斷信息的收錄、臨床診斷的規(guī)范性以及患者住院期間的信息收集，保證患者病案首頁(yè)信息能夠有效且完善的完成收集，并針對(duì)于醫(yī)療人員的專(zhuān)業(yè)能力進(jìn)行優(yōu)化培訓(xùn)，提升其在患者疾病名稱(chēng)、證型、病期以及多種疾病的病案首頁(yè)信息填寫(xiě)中能夠的完整程度與規(guī)范程度。并安排質(zhì)控醫(yī)師對(duì)患者病案首頁(yè)信息校對(duì)與核驗(yàn)，保證病案信息的完整性與規(guī)范性[5]。研究結(jié)果表明：干預(yù)組病案信息不合理現(xiàn)象明顯少于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異存在以意義（P<0.05）。

綜上所述，通過(guò)實(shí)施病案首頁(yè)信息質(zhì)量改進(jìn)措施，能夠促進(jìn)醫(yī)院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)的規(guī)范性，加強(qiáng)臨床醫(yī)師在患者病案信息填寫(xiě)方面的規(guī)范程度，更好提升病案首頁(yè)數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[2]吳騁，秦嬰逸，肖翔，等.病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的量化評(píng)估方法研究及應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2016，17（03）：12-15.

[3]于龍廣，朱兆芳，林明霞.住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷分析及對(duì)策[J].中國(guó)病案，2017，18（8）：13-15.

[4]金燕玲，高學(xué)惠，趙媛.病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量監(jiān)控與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2017，24（1）：70-71.

[5]曹麗華.淺析住院病案首頁(yè)改版存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].卷宗，2018，8（036）：6-6.