李 琛，闞建英

肝移植是目前治療終末期肝病的重要方法。與內(nèi)科治療比，肝移植能徹底緩解病情，挽救患者生命[1]。因而，肝移植在改善終末期肝病患者生活質(zhì)量方面的作用逐漸引起臨床的重視。近年來報道顯示肝移植后因供體質(zhì)量、慢性排異和膽道并發(fā)癥等原因，造成患者預(yù)后不良[2，3]，其中供體器官獲取前機(jī)體炎癥狀態(tài)可通過影響供肝質(zhì)量，成為肝移植后慢性排異的潛在誘因[4]。供體炎癥反應(yīng)可能影響肝移植效果和患者預(yù)后。本研究回顧性分析了我院進(jìn)行肝移植治療的患者和其供體的臨床資料，以探討供體器官獲取前血清細(xì)胞因子與肝移植術(shù)后受者生存的關(guān)系，為提高供肝質(zhì)量，提高臨床治療效果提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 供受體臨床資料 2015年3月～2017年3月本院接受肝移植患者35例，男29例，女6例；年齡18～64歲，平均年齡為(45.3±13.9)歲；體質(zhì)指數(shù)為17.0～23.0 kg/m2，平均為(20.4±2.5)kg/m2。本組接受肝移植治療者均為終末期肝病患者，其中慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure， ACLF)16例，肝硬化急性失代償(acute decompensation，AD)14例，慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)5例。參照肝衰竭診治指南標(biāo)準(zhǔn)診斷[5]，慢加急性肝功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①有慢性肝病史；②黃疸迅速加重，總膽紅素每日增加≥17.1μmol/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)≥1.5；③有腹水、電解質(zhì)紊亂和感染。肝硬化急性失代償?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)：①有肝硬化病史；②伴發(fā)腹水、消化道出血、細(xì)菌感染或肝性腦病者。慢性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有肝硬化病史；②肝功能進(jìn)行性減退，總膽紅素升高，白蛋白降低，血小板減少，INR≥1.5或出現(xiàn)肝性腦病。供體篩選原則和程序：供體篩選堅持先簡單、后復(fù)雜，先非侵入后侵入性的原則。供體要求：供體年齡>18歲，血型符合輸血原則，供肝均為右半肝，且右半肝供肝>40%受體估計標(biāo)準(zhǔn)肝重，供體殘余左半肝>30%自身估計標(biāo)準(zhǔn)肝重。排除合并有全身急慢性疾病或心理疾病者，獲取供肝前，對所有供體進(jìn)行全身體格檢查和器官維護(hù)，排除肝硬化、病毒性肝炎、其他肝臟疾病或生前接受過連續(xù)性腎臟替代治療者。本研究納入供體均經(jīng)供體篩選程序篩選，為符合供體要求的健康成年人，且均為患者親屬。在35例供體中，男25例，女10例；年齡為20～54歲，平均年齡為(42.7±14.0)歲；體質(zhì)指數(shù)17.0～23.5 kg/m2，平均(20.2±2.5)kg/m2。所有患者及其家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 血清檢測 采用ELISA法檢測血清白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-2、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor -α，TNF-α，南京森貝伽生物科技有限公司)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP，美國BioRad公司)；采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清降鈣素原(procalcitonin，PCT，武漢明德生物科技股份有限公司)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝移植受者一般資料比較 在肝移植手術(shù)后，7例死亡；生存與死亡患者手術(shù)前基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組基線資料比較

2.2 供體血清細(xì)胞因子水平比較 生存組血清IL-6、IL-10、BNP和PCT水平與死亡組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，而血清IL-1β、IL-2和TNF-α水平顯著低于死亡組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組供體血清細(xì)胞因子水平比較

2.3 兩組肝移植受者血清細(xì)胞因子水平比較 在術(shù)后1周，生存組血清IL-1β、IL-2、IL-6、IL-10、TNF-α、BNP和PCT水平與死亡組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05，表3)。

表3 兩組肝移植受者血清細(xì)胞因子水平比較

2.4 供體血清細(xì)胞因子判斷肝移植患者近期預(yù)后的價值分析 以IL-1β、IL-2和TNF-α為檢驗(yàn)變量，以是否為預(yù)后不良(3個月內(nèi)死亡)為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示血清TNF-α水平對判斷不良預(yù)后具有一定的應(yīng)用價值(AUC > 0.75)。

2.5 不同血清TNF-α水平供體肝移植受者預(yù)后比較 供體血清TNF-α≥33.5 pg/ml者17例，受者在肝移植術(shù)后2年死亡6例，生存11例(64.7%)，血清TNF-α<33.5 pg/ml者18例，死亡1例，生存17例(94.4%，Log rankx2= 9.272，P= 0.002，圖1)。

圖1 接受不同TNF-α水平供體受者2 a生存率比較

3 討論

近年來，活體肝移植逐漸在國內(nèi)推廣被應(yīng)用[6-8]，但供體在獲取和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在感染的風(fēng)險，使機(jī)體局部或全身細(xì)胞因子出現(xiàn)異常波動，并成為影響供體質(zhì)量和肝移植受者預(yù)后的潛在因素[9]。目前，國內(nèi)外對于供體質(zhì)量缺乏權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，供體炎癥與受者生存關(guān)系研究也較少。質(zhì)量不合格的供肝是造成肝移植失敗的高危因素是不言而喻的[10]。機(jī)體炎癥反應(yīng)是局部或全身炎性細(xì)胞因子相互作用而形成的細(xì)胞反應(yīng)，參與機(jī)體免疫、內(nèi)分泌和纖溶過程[11]，因而供體血清細(xì)胞因子水平可在一定程度上反映代謝狀態(tài)，為評估供肝質(zhì)量提供了依據(jù)。

TNF-α由巨噬細(xì)胞分泌，被認(rèn)為是機(jī)體最強(qiáng)效的炎癥介質(zhì)，通過與TNF-R1和TNF-R2膜結(jié)合而發(fā)揮生物學(xué)作用[12]。本研究對比了供體器官獲取前血清細(xì)胞因子水平對肝移植受者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示生存組受者供者血清TNF-α水平顯著低于死亡組供者，提示供體血清TNF-α水平異?？赡苁歉我浦彩荏w預(yù)后不良的原因。有動物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)TNF-α可通過釋放白三烯、血栓素等脂類介質(zhì)，破壞肝細(xì)胞[13，14]。另外，TNF-α可誘導(dǎo)氧自由基，進(jìn)而損傷肝組織細(xì)胞[15，16]，可能是供體血清TNF-α水平升高造成肝移植術(shù)后受者預(yù)后差的原因。TNF-α還可刺激IL-1和IL-6等低分子細(xì)胞因子表達(dá)，進(jìn)而加快炎性反應(yīng)，增加組織損傷，并成為肝移植后受者發(fā)生排異反應(yīng)的因素【17】。IL-2則可通過IL-2R激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞，并刺激B細(xì)胞的成熟，進(jìn)而介導(dǎo)排異反應(yīng)的發(fā)生[18，19]。本研究顯示死亡組供肝血清IL-2水平顯著高于生存組供者，提示預(yù)后不良的發(fā)生可能與供肝者血清IL-2異常升高引起的排異反應(yīng)有關(guān)。

為進(jìn)一步分析IL-2和TNF-α在判斷肝移植患者預(yù)后的價值，本研究采用ROC分析供體器官獲取前供者血清IL-2和TNF-α水平對肝移植受者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示其AUC均超過0.75，提示供體器官獲取前監(jiān)測血清IL-2和TNF-α水平有助于判斷肝移植患者的預(yù)后。本研究顯示不同預(yù)后患者供體器官獲取前供者血清IL-1β水平亦存在顯著性差異，但ROC分析結(jié)果顯示其AUC為0.700，提示供者血清IL-1β水平對判斷肝移植受者預(yù)后的價值有限，其原因尚不明確，可能與IL-1β介導(dǎo)的炎性作用較TNF-α弱有關(guān)[20]。

綜上所述，器官獲取前監(jiān)測供者血清細(xì)胞因子可能能夠預(yù)測肝移植受者預(yù)后，其中以監(jiān)測血清TNF-α水平作用較大。由于影響肝移植受者生存的因素特別多，供肝質(zhì)量、受者病情和醫(yī)療技術(shù)水平等都可能影響患者預(yù)后，在進(jìn)行這類分析研究時控制混雜因素非常困難，因而要得出一個可信的結(jié)論也需要不懈的努力，做好配比配對對照，加強(qiáng)檢測試劑的穩(wěn)定性，才能得出科學(xué)的結(jié)論，但毫無疑問，供者血清細(xì)胞因子水平監(jiān)測具有重要的臨床意義，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。