植艷茹，李海燕*,王金萍,李 蓉,朱 江,錢火紅

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理處，上海 200433)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是住院患者常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者圍術(shù)期死亡的重要原因之一[1-2]。住院患者存在VTE發(fā)生的高風(fēng)險，而高危人群的預(yù)防比例卻較低[3]。預(yù)防措施的實施對VTE預(yù)防具有重要意義[4]，提高靜脈血栓高?；颊呶锢眍A(yù)防措施落實率對于有效預(yù)防VTE的發(fā)生至關(guān)重要。2019年4—11月，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科通過開展品管圈活動，在提高靜脈血栓高?；颊呶锢眍A(yù)防措施落實率方面取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料以科室靜脈血栓高?；颊咦鳛檠芯繉ο?，活動前組選擇2019年4—5月科室收治的136例靜脈血栓高危患者作為研究對象，將實施品管圈活動后，2019年9—10月科室收治的120例靜脈血栓高?；颊咦鳛榛顒雍蠼M。具體納入標(biāo)準(zhǔn)：Caprini血栓風(fēng)險評估量表評分為高危的患者(評估分值≥5分)，入院時已排除VTE，神志清楚，對答切題，可以配合護理操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在物理預(yù)防禁忌的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 成立品管圈小組 科室6名護理人員自愿報名組成品管圈活動小組，由外科片區(qū)總護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，科室護士長擔(dān)任圈長，共同指導(dǎo)活動的開展，保證活動有序進行。圈員設(shè)計圈徽，確定圈名為“護暢圈”，寓意抗栓路上護患同行，通過悉心護理，有效預(yù)防VTE的發(fā)生。

1.2.2 確定品管圈主題 圈員頭腦風(fēng)暴列出3個備選主題，根據(jù)評價法進行主題評價，從上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面票選，計分標(biāo)準(zhǔn)為：5分最高、3分普通、1分最低，按總分進行排序，最高者為本期活動主題。最終確定活動主題為“提高靜脈血栓高?；颊呶锢眍A(yù)防措施落實率”。

1.2.3 活動計劃擬定 品管圈活動嚴格按照PDCA(plan-do-check-action)的原則展開。繪制甘特圖制定活動計劃，活動時間為2019年4—11月，為期8個月。衡量指標(biāo)為：靜脈血栓高危患者物理預(yù)防措施落實率=(靜脈血栓高?；颊呶锢眍A(yù)防措施落實到位患者數(shù)/調(diào)查總患者數(shù))×100%。臨床最常見的VTE物理預(yù)防措施主要為穿著梯度壓力襪以及應(yīng)用間歇充氣加壓裝置，足底靜脈泵和經(jīng)皮電神經(jīng)刺激還未在各大醫(yī)院普及[4]。主要觀察患者物理預(yù)防措施應(yīng)用的時間、時長、方法等方面是否落實到位。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查 制作VTE物理預(yù)防措施落實情況調(diào)查表，調(diào)查結(jié)果顯示，靜脈血栓高?；颊呶锢眍A(yù)防措施落實率為59.6%。通過魚骨圖(圖1)對物理預(yù)防措施落實率低的原因進行分析，制定真因查檢表現(xiàn)場驗證，采用80/20法則，得出4項真因，分別為：護士知識掌握不足、臨床宣教資料單一、VTE風(fēng)險評估不及時、科室硬件設(shè)備不齊全。

圖1 品管圈活動魚骨圖分析

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 改善前靜脈血栓高?；颊呶锢眍A(yù)防措施落實率為59.6%，改善重點為85.0%，圈能力為80.0%，故本次品管圈活動的目標(biāo)值為87.1%，改善幅度為49.7%。

1.2.6 對策擬定與實施 針對真因，圈員集思廣益提出多項對策，并予以實施。

1.2.6.1 VTE防治護理專業(yè)委員會定期培訓(xùn)與考核對病區(qū)護士開展VTE預(yù)防護理的理論知識培訓(xùn)，培訓(xùn)共分9次，共10個學(xué)時。教學(xué)實施由血管外科和呼吸科醫(yī)生、護理部和醫(yī)教部負責(zé)血栓質(zhì)量管理人員、血管外科護理骨干共9名人員負責(zé)，其中主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師1名，副主任護師3名，醫(yī)師1名，護師2名，平均年齡(39.5±6.60)歲，從事血栓防治工作(8.22±5.09)年。因上班等特殊原因未參加培訓(xùn)的護士由病區(qū)血栓防治護理專業(yè)委員會委員負責(zé)培訓(xùn)并下發(fā)講課課件進行學(xué)習(xí)。

1.2.6.2 采用多形式、多渠道方式普及患者宣教 申請血管外科護理微信公眾號“血脈護通”，由熟悉多媒體操作的護士負責(zé)專門的后臺管理，向全科護士征集稿件，由護士長及高年資護士負責(zé)審稿，修改后定期推送，就物理預(yù)防措施內(nèi)容對靜脈血栓高?；颊哌M行宣教。為加強宣傳效果，設(shè)計VTE知識展板，制作VTE教育系列幻燈，經(jīng)護理部從病區(qū)推廣到全院。另外，積極編寫疾病科普專著[5]，以提高靜脈血栓高?；颊呦嚓P(guān)知識的掌握程度。

1.2.6.3 更新VTE風(fēng)險評估流程 建立VTE防治護理措施記錄單 改善前的VTE風(fēng)險評估主要由醫(yī)生完成，而醫(yī)生由于臨床工作繁忙，易出現(xiàn)不能及時評估的現(xiàn)象，延誤VTE預(yù)防措施的落實，因此，考慮臨床現(xiàn)狀，改善后的VTE風(fēng)險評估確認單由醫(yī)護共同參與實施評估。同時，為保證VTE預(yù)防措施落實后及時、正確記錄，制作形成VTE防治護理措施記錄單，護士根據(jù)相應(yīng)的指導(dǎo)內(nèi)容進行勾選，記錄落實情況，避免遺漏。

1.2.6.4 滿足科室需求請領(lǐng)間歇充氣加壓裝置 品管圈活動實施過程中發(fā)現(xiàn)，由于科室間歇充氣加壓裝置設(shè)備的欠缺，無法滿足臨床需求，部分患者面臨著預(yù)防措施醫(yī)囑下達后無法立即實施的可能。針對這一問題，科室積極向儀器科請領(lǐng)間歇充氣加壓裝置，以滿足使用量，保證VTE預(yù)防措施有效落實。

1.2.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)表示，采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 靜脈血栓高?；颊呶锢眍A(yù)防措施落實率科室靜脈血栓高?；颊呶锢眍A(yù)防措施落實率由活動前的59.6%上升為89.2%，目標(biāo)達標(biāo)率為107.6%，進步率為49.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)(表1)。

2.2 護士血栓預(yù)防知識成績比較品管圈活動實施后，護士血栓預(yù)防知識成績有所進步，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.365，P<0.0001)(表2)。

表1 活動前后靜脈血栓高危患者物理預(yù)防措施落實率[n(%)]

表2 活動前后護士血栓預(yù)防知識得分情況分]

2.3 其他成果品管圈推進過程中，以圈長為第一申請人、圈員為主要課題組成員，成功申請上海市、校內(nèi)及院內(nèi)課題共3項，參與專家共識2篇[6-7]，出版專著4部[5，8-10]，發(fā)表核心期刊文章3篇[4，11-12]。按標(biāo)準(zhǔn)制定梯度壓力襪穿脫技術(shù)、預(yù)灌式低分子肝素皮下注射技術(shù)以及間歇充氣加壓裝置應(yīng)用技術(shù)3項護理操作流程和考評標(biāo)準(zhǔn)。并對患者入院后VTE預(yù)防措施實施流程進行更新，從VTE風(fēng)險評估至措施落實各方面根據(jù)臨床實際完善。通過此次品管圈活動，圈員的品管手法、積極性、責(zé)任心、團隊合作、解決問題的能力、自信心、溝通協(xié)調(diào)、個人素質(zhì)修養(yǎng)方面都得到一定程度的提高(圖2)。

圖2 品管圈活動成果

3 討 論

3.1 品管圈活動有利于靜脈血栓高危患者物理預(yù)防措施落實率的提高住院患者VTE的發(fā)生既影響患者疾病的恢復(fù)，延長住院時長，增加患者經(jīng)濟壓力和心理負擔(dān)，病情嚴重時還可危及患者生命[13]。相關(guān)研究對國內(nèi)VTE預(yù)防措施實施現(xiàn)狀進行調(diào)查[12，14]，結(jié)果顯示，VTE預(yù)防措施落實工作不到位，VTE預(yù)防管理有待進一步加強，應(yīng)真正有效落實預(yù)防措施，及時預(yù)防VTE的發(fā)生。通過品管圈前期現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓高危患者物理預(yù)防措施落實率低的原因主要為護士知識掌握不足、臨床宣教資料單一、VTE風(fēng)險評估不及時、科室硬件設(shè)備不齊全。品管圈活動開展后，圈員實施對策進行全面改進，靜脈血栓高?；颊呶锢眍A(yù)防措施落實率由59.6%升至89.2%(P<0.0001)，對降低住院患者VTE的發(fā)生有極大的改進作用。但由于梯度壓力襪配置使用受患者經(jīng)濟條件、醫(yī)院購買受限等多種因素影響，致使落實率無法達到100%，還需進一步加強。

3.2 品管圈活動有利于VTE風(fēng)險評估體系的完善住院患者VTE風(fēng)險管理是一個動態(tài)、連續(xù)的過程，并需要護士不斷干預(yù)，VTE風(fēng)險管理體系的建立是VTE預(yù)防護理的必然結(jié)果[15]。本院VTE風(fēng)險評估最初由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情在規(guī)定時間內(nèi)評估完成，但在實施過程中，發(fā)現(xiàn)存在VTE風(fēng)險評估不及時，導(dǎo)致患者VTE風(fēng)險等級與患者實際病情不符合等情況。VTE預(yù)防措施的實施依據(jù)VTE風(fēng)險評估的結(jié)果，評估不規(guī)范可造成預(yù)防措施落實不及時[12]。為促進VTE風(fēng)險評估體系的完善，針對VTE風(fēng)險臨床評估現(xiàn)狀與需求，建立集醫(yī)師、護士為一體的合作評估模式，將VTE風(fēng)險評估單進行改進，由醫(yī)護共同完成評估。改善后的評估形式不僅加強醫(yī)護之間的交流，護士在一定程度上還可督促醫(yī)師及時評估，并提高評估的準(zhǔn)確性。另外，增設(shè)VTE防治護理措施記錄單，強化護士對VTE風(fēng)險評估與預(yù)防措施落實的重視程度，以帶動護士進行VTE防護的主動性。

3.3 品管圈活動促進圈員綜合能力提升品管圈活動可切實解決護士在臨床護理工作中面臨的問題，并提高護士工作的積極性及臨床參與決策能力[16]。在品管圈的開展過程中，團隊合作分析問題，查閱資料，解決問題，有利于圈員相互學(xué)習(xí)，促進圈員自身能力的提升，使圈員有自信有能力參與科室臨床護理、科研和管理工作。圈員不再是簡單地按照臨床經(jīng)驗，而是有選擇地結(jié)合國內(nèi)外最新的指南標(biāo)準(zhǔn)進行科室整改，對臨床VTE護理工作質(zhì)量進行現(xiàn)狀督查，正確運用品管手法采取有效的、具有針對性的措施，促使VTE防治管理工作不斷改進，從而有效規(guī)避住院患者VTE發(fā)生的風(fēng)險。

3.4 品管圈活動促進護士VTE防治知識熟練掌握有關(guān)護士VTE知識多中心調(diào)查顯示[17]，臨床護士VTE知識掌握情況不理想，尤其是物理預(yù)防和藥物預(yù)防措施掌握情況，應(yīng)加強對護士規(guī)范化的VTE學(xué)習(xí)培訓(xùn)。品管圈活動的開展規(guī)范科室對臨床護士VTE相關(guān)理論知識和實踐技能的培訓(xùn)，給臨床護士提供學(xué)習(xí)VTE新進展的途徑，定期考核，幫助檢測培訓(xùn)效果，尋找薄弱環(huán)節(jié)，督促護士主動學(xué)習(xí)。護士知識的更新，應(yīng)用于臨床，有利于患者及家屬健康宣教的落實?；顒訉嵤┻^程中，護士就VTE傳統(tǒng)的宣教方式進行優(yōu)化，結(jié)合多媒體的方式推廣，方便收藏及反復(fù)觀看，也給予護士展示的平臺。

4 小 結(jié)

品管圈活動的開展可有效提高靜脈血栓高?；颊呶锢眍A(yù)防措施落實率，降低住院患者VTE的發(fā)生，對完善VTE防治管理體系也有一定的促進作用，同時，全體圈員在參與過程中綜合能力也獲得提升，護士VTE相關(guān)知識掌握能力加強，有利于VTE防治護理工作的持續(xù)改進。