陳超

【摘要】 目的 研究B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）治療血液透析（HD）患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的效果。方法 40例行血液透析治療后發(fā)生自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的慢性腎臟?。–KD）患者， 隨機(jī)分為對比組和研究組， 每組20例。研究組患者行B超引導(dǎo)下PTA治療， 對比組采用內(nèi)瘺切除重建手術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)后內(nèi)瘺通暢率、通暢維持時(shí)間;手術(shù)前后血流量以及靜脈壓;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者的術(shù)后內(nèi)瘺通暢率以及通暢維持時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前， 研究組患者血流量以及靜脈壓分別為（125.00±17.85）ml/min、（178.00±14.02）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），?與對比組的（125.48±17.25）ml/min、（178.20±12.75）mm Hg比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后， 研究組患者血流量以及靜脈壓分別為（253.66±15.48）ml/min、（98.74±14.20）mm Hg， 與對比組的（252.89±16.10）ml/min、（99.10±15.05）mm Hg比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后血流量和靜脈壓均較術(shù)前明顯改善， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對比組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%， 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.229， P=0.633>0.05）。結(jié)論 B超引導(dǎo)下PTA與內(nèi)瘺切除重建手術(shù)治療血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄效果無顯著差異， PTA術(shù)有保留血管資源的優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 血液透析;自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄;經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù);療效;并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.024

血液透析是一種有效的急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代療法[1]。通過將患者體內(nèi)血液引出體外， 清除血液內(nèi)的代謝廢物、毒素等， 再回輸體內(nèi)的方式， 可以維持患者腎臟代謝平衡[2]。而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者治療中最理想的血管通路， 具有血流量通暢、安全性高、感染幾率小等特點(diǎn)[3]。在治療過程中， 會受到多種因素的影響， 引發(fā)血管內(nèi)膜增生、纖維化， 甚至形成血栓， 最終引發(fā)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄或者阻塞[4]。對于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄， 可采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty， PTA）或者內(nèi)瘺切除重建手術(shù)治療。本研究對40例患者進(jìn)行研究， 主要對B超引導(dǎo)下PTA治療血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄效果進(jìn)行分析， 尋找更加安全有效的治療方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2019年1月～2020年1月于本院腎內(nèi)科進(jìn)行血液透析治療后發(fā)生自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的CKD患者40例， 完善相關(guān)檢查后， 將患者隨機(jī)分為對比組和研究組， 每組20例。研究組中， 男12例，?女8例;年齡35～80歲， 平均年齡（62.32±10.52）歲;疾病類型：8例慢性腎炎、3例糖尿病腎病、5例高血壓腎病、4例多囊腎。對比組中， 男13例， 女7例;年齡37～80歲， 平均年齡（62.45±10.78）歲;疾病類型：6例慢性腎炎、4例糖尿病腎病、7例高血壓腎病、3例多囊腎。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床診斷以及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診為CKD。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均出現(xiàn)不同程度的腎衰竭， 符合美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）專家組對CKD的分期中5期的診斷標(biāo)準(zhǔn);血液透析時(shí)間>6個(gè)月， >12次/個(gè)月;患者內(nèi)瘺吻合方式均為橈動(dòng)脈一頭靜脈端側(cè)吻合;血液透析過程中， 血流量<150 ml/min， 靜脈壓有超高報(bào)警;彩超血管成像證實(shí)血管內(nèi)徑有明顯的狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能障礙患者;合并其他重大疾病患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 研究組 患者行B超引導(dǎo)下PTA治療。術(shù)前彩超探查內(nèi)瘺狹窄處， 于頭靜脈近心端穿刺。采用Seldinger法， 將5F動(dòng)脈鞘置入。微導(dǎo)絲通過動(dòng)脈鞘進(jìn)入頭靜脈近心端， 在B超探頭引導(dǎo)下， 通過內(nèi)瘺狹窄處， 進(jìn)入橈動(dòng)脈吻合口遠(yuǎn)心端。將長度40 cm的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入， 直徑超過狹窄部位正常血管直徑1 mm左右。于血管狹窄處反復(fù)進(jìn)行擴(kuò)張， 擴(kuò)張壓力在8～24 atm左右， 直至球囊壓跡消失后。術(shù)后， 應(yīng)用肝素抗凝， 進(jìn)行抗血小板治療。

1. 2. 2 對比組 采用內(nèi)瘺切除重建手術(shù)治療。于吻合口瘺狹窄處附近取一2 cm左右的切口， 暴露內(nèi)瘺靜脈中比較粗的血管， 向吻合口方向分離。至狹窄處， 將靜脈遠(yuǎn)端進(jìn)行結(jié)扎， 并使用肝素鹽水進(jìn)行擴(kuò)張， 使用止血夾夾閉橈動(dòng)脈。取一合適切口， 對靜脈側(cè)血管進(jìn)行修整后， 將靜脈、動(dòng)脈端側(cè)進(jìn)行連續(xù)吻合縫合。放開止血夾， 觸及內(nèi)瘺有明顯震顫時(shí)， 縫合切口。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對比兩組患者術(shù)后內(nèi)瘺通暢率、通暢維持時(shí)間。內(nèi)瘺通暢標(biāo)準(zhǔn)：狹窄處直徑大于PTA成形直徑的75%， 再次血液透析時(shí)， 血流量>250 ml/min， 透析機(jī)靜脈壓無預(yù)警。②對比兩組手術(shù)前后血流量以及靜脈壓。③統(tǒng)計(jì)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 并發(fā)癥包括切口出血、局部腫脹等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后內(nèi)瘺通暢率、通暢維持時(shí)間比較

兩組患者的術(shù)后內(nèi)瘺通暢率以及通暢維持時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者手術(shù)前后血流量以及靜脈壓比較 術(shù)前， 兩組血流量以及靜脈壓比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后， 兩組血流量和靜脈壓均較術(shù)前明顯改善， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組術(shù)后血流量和靜脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對比組術(shù)后發(fā)生切口出血1例， 局部腫脹1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%;研究組術(shù)后發(fā)生切口出血2例， 局部腫脹1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%;兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.229， P=0.633>0.05）。

3 討論

血液透析治療可以提高急慢性腎病患者的生存率以及生存質(zhì)量。在進(jìn)行血液透析治療過程中， 對血管通路的建立和維護(hù)是保證透析效果的重要環(huán)節(jié)[5]。選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析血管通路， 可以保證透析血流量， 且相對來說比較安全[6]。而血液透析后， 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺會出現(xiàn)狹窄現(xiàn)象。臨床常采用手術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄。手術(shù)過程比較簡單， 通過對內(nèi)瘺狹窄段進(jìn)行切除重建或者剝離血管內(nèi)膜， 都可以恢復(fù)內(nèi)瘺通暢[7]。但是對于血液透析患者來說， 反復(fù)手術(shù)治療， 導(dǎo)致可用的血管資源越來越少， 會影響透析通路的選擇[8]。PTA治療不僅治療效果顯著， 還可以保留血管資源， 避免中心靜脈置管， 保護(hù)中心靜脈不受損傷[9]。在一定程度上延長了血管內(nèi)瘺通路的使用壽命， 保證了血液透析的效果。

本研究結(jié)果顯示， 兩組患者的術(shù)后內(nèi)瘺通暢率以及通暢維持時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前， 研究組患者血流量以及靜脈壓與對比組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后， 研究組患者血流量以及靜脈壓與對比組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后血流量和靜脈壓均較術(shù)前明顯改善， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對比組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%， 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.229， P=0.633>0.05）。這說明采用PTA治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄， 其使內(nèi)瘺再暢通的效果與內(nèi)瘺切除重建手術(shù)治療相當(dāng)[10]， 卻具有保留血管資源的優(yōu)勢。但是這種手術(shù)對儀器以及技術(shù)的要求都比較高， 會引發(fā)切口滲血以及血腫等并發(fā)癥， 需要密切注意[11]。在進(jìn)行臨床治療時(shí)， 可根據(jù)患者具體情況， 進(jìn)行手術(shù)術(shù)式的選擇， 以保證血管再次暢通， 提高血液透析的血管利用率。

綜上所述， B超引導(dǎo)下PTA與內(nèi)瘺切除重建手術(shù)治療血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄效果無顯著差異， PTA有保留血管資源的優(yōu)勢。

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[收稿日期：2020-03-12]