胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的手術(shù)配合探討

黃婷

【摘要】 目的 對胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療肺癌的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析， 探討手術(shù)配合的要點(diǎn)。方法 回顧性分析25例實(shí)行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者臨床資料。分析手術(shù)配合措施及效果。結(jié)果 25例患者手術(shù)順利完成， 術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)事件， 實(shí)現(xiàn)康復(fù)出院。結(jié)論 高效、合理的術(shù)前護(hù)理及手術(shù)配合對于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的順利完成具有重要意義， 其中， 手術(shù)中做好與手術(shù)醫(yī)生的配合至關(guān)重要， 同時(shí)， 應(yīng)加強(qiáng)對手術(shù)護(hù)士相關(guān)人員的培訓(xùn)工作， 有利于手術(shù)的順利進(jìn)行， 從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡;肺癌根治術(shù);手術(shù)配合;護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.071

肺癌是目前較為常見的一種惡性腫瘤， 隨著環(huán)境的不斷惡化， 呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢。目前， 手術(shù)治療是肺癌治療的重要手段， 由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 為了幫助患者減輕痛苦， 當(dāng)前， 在肺癌的治療中， 越來越多的醫(yī)療單位選擇胸腔鏡下切除病變肺葉和胸腔淋巴清掃術(shù)， 此類手術(shù)還具有并發(fā)癥發(fā)生率低、操作便捷的優(yōu)勢[1， 2]。然而， 胸腔鏡手術(shù)依然存在較多的風(fēng)險(xiǎn)， 手術(shù)護(hù)士的配合就顯得至關(guān)重要。本文回顧性分析本院2019年1～12月收治的25例行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者， 對上述研究對象的術(shù)前護(hù)理和手術(shù)中操作進(jìn)行復(fù)盤分析， 探討該類型手術(shù)配合的要點(diǎn)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院 2019年1～12月收治的25例行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者， 診斷為肺占位性病變22例、肺惡性腫瘤3例;其中男13例， 女12例;年齡48～81歲， 平均年齡（64.5±16.5）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有手術(shù)禁忌證[3]、嚴(yán)重合并癥患者， 以及存在轉(zhuǎn)移性病變或不可耐受手術(shù)的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前護(hù)理與配合

1. 2. 1. 1 術(shù)前探視 患者在術(shù)前通常具有心態(tài)上的波動(dòng)， 為了避免過度恐慌給手術(shù)造成的負(fù)面影響， 護(hù)理人員應(yīng)與患者進(jìn)行深入溝通， 并著重了解患者既往的病史和病歷， 在交流時(shí)， 注意要保持耐心、鼓勵(lì)的態(tài)度[4]。著重將胸腔鏡手術(shù)流程及術(shù)前相關(guān)禁忌（比如， 禁飲禁食、禁止抽煙等）相關(guān)知識(shí)告知患者， 并就手術(shù)需要配合之處進(jìn)行指導(dǎo);除此之外， 向患者積極介紹成功的案例， 告知患者此類微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)， 緩解患者的焦慮情緒， 增強(qiáng)患者康復(fù)的信心， 進(jìn)而積極主動(dòng)地配合護(hù)理人員的工作， 同時(shí)， 還需要指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌鍛煉和正確的咳嗽、排痰方法;在必要的情況下， 手術(shù)過程中需要開胸， 提前告知讓其提前做好心理準(zhǔn)備。

1. 2. 1. 2 靜脈置管 在進(jìn)入手術(shù)室后， 護(hù)理人員需要協(xié)助醫(yī)師、麻醉師、器械護(hù)士等對患者的各項(xiàng)信息逐項(xiàng)進(jìn)行核驗(yàn)確認(rèn)。采取18 G或16 G的套管針予患者靜脈輸液通道， 配合麻醉師醫(yī)生對患者進(jìn)行動(dòng)脈穿刺與深靜脈置管， 將各項(xiàng)輸液管道連接完畢， 確保輸液暢通。

1. 2. 1. 3 患者體位護(hù)理 患者應(yīng)做好體位安置， 在調(diào)整患者的體位前， 需要首先確保其生命體征正常， 否則應(yīng)先停止調(diào)整并對癥處理。為了防止患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)腋動(dòng)脈受壓與臂叢神經(jīng)阻滯， 應(yīng)在其腋下部位墊一個(gè)軟枕。為了方便醫(yī)師的操作， 應(yīng)調(diào)整手術(shù)床的角度至折刀30°， 從而增加患者的肋間隙寬度。通過束帶將患者固定于手術(shù)床上， 應(yīng)固定在其臀部位置， 束縛的力度應(yīng)大小合適， 防止過松造成患者墜床， 或過緊影響血液流通。

1. 2. 1. 4 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)器械物品：藍(lán)色剖腹大單、手術(shù)衣、中單、闌尾包、胸腔鏡附加、胸腔鏡微創(chuàng)器械14件、燈罩。一次性（直接開）：小含碘薄膜、消毒紗球、小紗球、有尾紗、30°腹腔鏡、光纖、3 m電線保護(hù)套、超聲刀、心科電刀、黑色長電鉤、吸引管、11#刀、小圓針、肥仔針、大角針、1#、4#、7#絲線（60 cm）。一次性（備用）：胸科軟組織牽開器、釘槍及釘匣、胸腔引流管、微創(chuàng)牽開器、普靈血管縫線盒、心外補(bǔ)片、紫色hem-o-lock鉗及夾子、鈦夾鉗及夾子、腔鏡標(biāo)本袋、膠管鉗、氬氣刀、切肺包、切肋包、胸科牽開器。房間準(zhǔn)備：超聲刀、電刀、電外科工作站。

1. 2. 2 手術(shù)中配合

1. 2. 2. 1 術(shù)中保暖護(hù)理 術(shù)中保暖護(hù)理也是重要的一個(gè)方面， 對于一些免疫力較為低下的患者， 其在術(shù)中體溫調(diào)節(jié)的能力較弱， 在手術(shù)與麻醉藥物的刺激下， 其新陳代謝往往也受到抑制[5]。這樣， 就會(huì)出現(xiàn)藥物代謝變緩的情況， 使患者的蘇醒速度變慢[6]。轉(zhuǎn)移患者到手術(shù)室前0.5 h， 將手術(shù)間溫度調(diào)節(jié)至25℃左右， 控制濕度在50%～60%范圍內(nèi)。如果有需要， 還可以開啟輸液加溫器或電熱毯來協(xié)助保暖。在手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束后， 要及時(shí)幫助患者蓋好鋪蓋， 對四肢的保暖可以通過額外加蓋布單實(shí)現(xiàn)。避免患者長時(shí)間暴露在空氣中， 對裸露在外的頸部、肩膀等位置也應(yīng)進(jìn)行覆蓋， 盡可能地減少熱量散失， 防止患者體溫出現(xiàn)大幅度的波動(dòng)， 影響預(yù)后效果。

1. 2. 2. 2 術(shù)中觀察 在完成消毒與鋪單工作后， 再將各類器械連接起來， 統(tǒng)計(jì)好臺(tái)上所有物品。按照醫(yī)師的要求調(diào)整胸腔鏡設(shè)備， 并做好采集影像資料的工作。關(guān)注醫(yī)師的手術(shù)進(jìn)程， 及時(shí)補(bǔ)給手術(shù)所需各類物品。對患者生命體征變化進(jìn)行全程監(jiān)測， 一旦發(fā)現(xiàn)異常， 應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師反饋， 并配合進(jìn)行后續(xù)處理。在關(guān)閉胸腔前， 應(yīng)再次就臺(tái)上物品進(jìn)行核對與記錄， 謹(jǐn)防有所遺漏。

1. 2. 2. 3 保持清晰視野 手術(shù)中醫(yī)師的手術(shù)視野也非常重要， 手術(shù)前應(yīng)提前洗手整理器械臺(tái)， 連接好器械臺(tái)上各種線路， 分類擺放好不同的器械， 為主刀醫(yī)師提供便利?？諝庵械乃魵馊裟Y(jié)到鏡頭上， 將影響術(shù)野的清晰度， 為了規(guī)避這一現(xiàn)象， 護(hù)理人員需以碘伏紗布擦拭鏡頭， 或?qū)⑿厍荤R的鏡頭用100℃的滅菌注射用水浸泡處理[7]。

1. 2. 2. 4 術(shù)中配合 手術(shù)中與醫(yī)師的配合至關(guān)重要， 除了常規(guī)配合工作外， 需特別注意的是， 應(yīng)遞11號刀片在患者的腋中線第8肋間作一切口， 并通過放置10 mm Trocar來撐開肋間隙， 利用切開保護(hù)套放置30°腔鏡， 以該切口作為觀察孔， 并以相同的方式在腋前線第4或第5肋間作一切口， 以該切口作為操作孔。向醫(yī)師遞雙關(guān)節(jié)組織分離鉗， 實(shí)現(xiàn)對患者胸腔的探查工作， 利用雙關(guān)節(jié)組織分離鉗、電鉤和超聲刀進(jìn)行腫物的鈍性分離。在發(fā)現(xiàn)不明腫物后， 應(yīng)首先利用一次性切割縫合器在距離腫塊10 mm左右的位置切除活檢， 通過快速冰凍病理檢查確定為肺癌后， 再進(jìn)行根治性肺葉切除。之后游離肺動(dòng)脈、靜脈以及支氣管， 結(jié)扎血管時(shí)利用Hamolock夾閉， 在切除肺葉病理標(biāo)本后， 利用組織取出器把標(biāo)本從切口取出。之后進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)， 需要按照順序把切除的各組淋巴結(jié)和其周圍的脂肪組織進(jìn)行有序標(biāo)記。護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)備4 L左右的蒸餾水來進(jìn)行患者胸腔沖洗工作， 水溫調(diào)整至42℃為宜。麻醉師對患者雙肺進(jìn)行加壓， 判斷是否存在出血或漏氣的現(xiàn)象， 如果存在漏氣或者出血點(diǎn)， 需要采取電凝縫合或普理靈縫線來縫合漏氣處或出血處。最后， 放置胸腔引流管， 并對臺(tái)上的器械、紗布、縫針等進(jìn)行清點(diǎn)與記錄， 若無誤可以關(guān)閉患者胸腔， 并把幾處切口逐層縫合起來 。

1. 2. 2. 5 對各類標(biāo)本妥善保存 肺癌根治術(shù)需要留存的手術(shù)標(biāo)本較多， 需要按照要求的順序進(jìn)行區(qū)分和記錄， 只有經(jīng)過手術(shù)醫(yī)師對標(biāo)本的數(shù)量和名稱的二次確認(rèn)后， 才能夠確認(rèn)完成標(biāo)本的留置工作。

1. 2. 3 術(shù)后工作

1. 2. 3. 1 縮短禁食時(shí)間 在患者麻醉反應(yīng)結(jié)束后， 通常2～4 h后就開始少量飲水， 沒有明顯惡心嗆咳后， 予以高維生素、高熱量半流食， 少吃多餐， 觀察是否出現(xiàn)惡心腹脹不適。依據(jù)生命體征、胸管內(nèi)引流量， 并結(jié)合中心靜脈壓的情況， 控制好靜脈補(bǔ)液量為1000～1500 ml/d。

1. 2. 3. 2 盡早拔除尿管 在術(shù)后的24 h拔除尿管， 除了男性伴有前列腺增生患者， 可以依據(jù)患者情況適當(dāng)延長拔管時(shí)間。

1. 2. 3. 3 增強(qiáng)呼吸道管理 患者在回到病房后， 以3～4 L/min的氧流量來吸氧， 維持血氧飽和度>95%， 予以霧化治療與化痰治療， 藥物使用500 μg吸入用異丙托溴銨、2 mg吸入用布地奈德普米克令舒， 3次/d， 15～20 min/次， 同時(shí)靜脈滴注60 mg鹽酸氨溴索注射液， 2次/d， 在霧化吸入后， 對患者進(jìn)行肺部扣擊， 輔助其咳嗽排痰， 激勵(lì)患者經(jīng)常翻身以變換體位， 保持好呼吸道通暢， 促進(jìn)痰液咳出， 對痰液粘稠不易咳出的患者， 予以持續(xù)氣道濕化， 如果有必要， 使用纖支鏡吸痰。

1. 2. 3. 4 早期活動(dòng) 在患者麻醉蘇醒且生命體征穩(wěn)定后， 處于30～45°的半臥位休息。在術(shù)后的24 h中， 主要是床上翻身、四肢伸屈活動(dòng)， 協(xié)助坐起深呼吸與咳嗽等有關(guān)的鍛煉， 并使用氣壓泵進(jìn)行氣壓治療， 1次/d， 10～20 min/次， 避免肺栓塞;在術(shù)后第1 天生命體征穩(wěn)定的前提下， 激勵(lì)患者進(jìn)行床邊活動(dòng)， 可以自行如廁， 在拔除胸管后， 依據(jù)患者自己的活動(dòng)耐受力適當(dāng)增多活動(dòng)量， 循序漸進(jìn)， 建議下床活動(dòng)時(shí)間可以是4～6 h， 以減少由于臥床引發(fā)的肺栓塞等肺部并發(fā)癥。

2 結(jié)果

25例患者手術(shù)順利完成， 術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)事件， 實(shí)現(xiàn)康復(fù)出院。

3 討論

做好胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的護(hù)理配合是手術(shù)成功的必然要求， 因此， 應(yīng)充分做好術(shù)前護(hù)理配合（進(jìn)行術(shù)前訪視、建立靜脈通道、擺好體位等）和術(shù)中配合（做好患者的保暖工作、密切觀察患者的生命體征、做好術(shù)中與手術(shù)醫(yī)師的配合）非常重要。這就對手術(shù)護(hù)士人員的職業(yè)素質(zhì)提出了較高的要求， 需要做好護(hù)士的培訓(xùn)工作， 使其對手術(shù)的流程熟練掌握， 并根據(jù)手術(shù)步驟和醫(yī)師習(xí)慣等對手術(shù)器械的擺放進(jìn)行調(diào)整， 盡量減少因?yàn)榕浜喜粔蚴炀毝娱L手術(shù)時(shí)間的問題， 以高質(zhì)量、高效率的手術(shù)配合來協(xié)助降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率， 提升護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度。

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[收稿日期：2020-04-07]