方印 陳宇 龔嬋娟

[摘 要] Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者病情危重，需急診行主動(dòng)脈弓置換術(shù)，該手術(shù)操作難度大，其麻醉管理也具有高風(fēng)險(xiǎn)和高挑戰(zhàn)性等特點(diǎn)，且麻醉相關(guān)操作較普通麻醉復(fù)雜，初學(xué)者往往由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)而學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院是一所三級(jí)甲等教學(xué)型醫(yī)院，每年開展近200例Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)。論文針對(duì)麻醉專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師，就近年來在心血管麻醉亞專業(yè)帶教的教學(xué)體會(huì)，從Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)麻醉的麻醉前評(píng)估、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉有創(chuàng)操作、循環(huán)管理及凝血管理等方面進(jìn)行總結(jié)和分析，探討麻醉教學(xué)的新模式，促進(jìn)麻醉專科醫(yī)師綜合能力的提升。

[關(guān)鍵詞] Stanford A型主動(dòng)脈夾層;麻醉管理;教學(xué)

[作者簡(jiǎn)介] 方 ?。?990—），男，江蘇揚(yáng)州人，醫(yī)學(xué)碩士，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樾难苈樽怼⑴R床教學(xué);

陳 宇（1972—），男，江蘇溧陽(yáng)人，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樾难苈樽?、臨床教學(xué);龔嬋娟（1988—），女，江蘇鹽城人，醫(yī)學(xué)碩士，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院主治醫(yī)師（通信作者），研究方向?yàn)樾难苈樽?、臨床教學(xué)。

[中圖分類號(hào)] R33? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? [文章編號(hào)] 1674-9324（2020）37-0290-03? ? [收稿日期] 2020-03-25

Stanford A型主動(dòng)脈夾層是最危險(xiǎn)的心血管急癥之一，其發(fā)病迅速、病情危重，發(fā)病后每小時(shí)患者死亡率增加10%，需要急診行主動(dòng)脈全弓置換術(shù)[1]。此類患者通常一般狀況較差、循環(huán)不穩(wěn)定，并發(fā)癥多，甚至出現(xiàn)多器官功能異常，大大增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和麻醉醫(yī)生的壓力。此外，急診手術(shù)患者人工氣道的建立和管理也困難重重。重癥急診手術(shù)對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)師而言，麻醉期間面臨著全方位的挑戰(zhàn)，常常出現(xiàn)無(wú)從下手的情況，因此優(yōu)化心血管麻醉的帶教流程，縮短學(xué)習(xí)曲線顯得十分重要[2]。

隨著近年來主動(dòng)脈夾層發(fā)病率的增高，我院每年開展近200例急診主動(dòng)脈全弓置換術(shù)，本文結(jié)合近幾年來在心血管麻醉臨床實(shí)踐的帶教經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)麻醉專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師，從A型夾層手術(shù)麻醉操作及圍術(shù)期管理這兩個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)和分析。

一、麻醉前評(píng)估教學(xué)

麻醉前評(píng)估是麻醉過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)。Stanford A型夾層患者往往體重較大，頸部較短，氣管插管困難度增加，術(shù)前需詳細(xì)評(píng)估患者插管難易程度，提前做好困難插管的準(zhǔn)備工作。Stanford A型夾層患者術(shù)前往往會(huì)應(yīng)用血管活性藥來維持循環(huán)穩(wěn)定，在訪視病人時(shí)需了解藥物的種類和劑量，便于術(shù)中序貫治療和劑量的調(diào)整。Stanford A型夾層患者術(shù)前存在不同程度的凝血功能異常，術(shù)前應(yīng)關(guān)注患者凝血指標(biāo)的情況，以制定術(shù)中合理使用血制品和止血藥的方案。此外，Stanford A型夾層患者術(shù)前常存在肝腎功能不全、酸堿平衡和電解質(zhì)的紊亂，麻醉前應(yīng)提前了解這些指標(biāo)的情況，以便及時(shí)糾正異常狀態(tài)同時(shí)避免受損器官的功能進(jìn)一步惡化。在臨床帶教過程中，帶教老師可以先帶領(lǐng)住院醫(yī)生一同訪視病人，過渡到住院醫(yī)師單獨(dú)訪視病人，并在其匯報(bào)訪視情況時(shí)結(jié)合提問和誘導(dǎo)的方式幫助住院醫(yī)師完善思路，培養(yǎng)他們獨(dú)立思考、制定合理麻醉計(jì)劃的能力。

二、麻醉前準(zhǔn)備教學(xué)

Stanford A型夾層病人麻醉前準(zhǔn)備工作繁多復(fù)雜，不僅需要準(zhǔn)備急診手術(shù)本身的預(yù)備方案，同時(shí)由于疾病本身的特點(diǎn)更需要較多的麻醉藥物及監(jiān)測(cè)手段。住院醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者是否為飽胃狀態(tài)來制定麻醉誘導(dǎo)方案;根據(jù)患者術(shù)前訪視時(shí)循環(huán)狀態(tài)及血管活性藥的使用，有側(cè)重點(diǎn)地準(zhǔn)備術(shù)中可能使用的血管活性藥物。Stanford A型夾層手術(shù)需要進(jìn)行上下肢及左右手血壓的監(jiān)測(cè)，同時(shí)還需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及肺動(dòng)脈壓力，因此傳感器的連接方式及緣由應(yīng)向住院醫(yī)生詳細(xì)講解。此外，還需要準(zhǔn)備食道超聲探頭及機(jī)器，腦氧飽和度儀等監(jiān)測(cè)設(shè)備。對(duì)于麻醉前準(zhǔn)備工作的臨床帶教，可采取講解-模擬實(shí)踐-實(shí)戰(zhàn)改進(jìn)的三部曲方案，即在手術(shù)前講解，并通過模擬準(zhǔn)備工作來增強(qiáng)記憶和隨機(jī)應(yīng)變的能力，并在實(shí)戰(zhàn)過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并指出住院醫(yī)生的遺漏之處，幫助他們更熟練地掌握準(zhǔn)備流程。

三、麻醉有創(chuàng)操作教學(xué)

（一）動(dòng)靜脈穿刺置管

Stanford A型夾層手術(shù)中需要進(jìn)行三路有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)前后需進(jìn)行左右橈動(dòng)脈及左足背動(dòng)脈穿刺置管，由于患者多數(shù)循環(huán)衰竭、動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，增加了穿刺的難度，應(yīng)提高首次穿刺的成功率，若第一次穿刺失敗或動(dòng)脈觸摸不清時(shí)，及時(shí)改為超聲引導(dǎo)下穿刺置管，盡可能縮短動(dòng)脈穿刺所用時(shí)間。麻醉誘導(dǎo)后，病人需進(jìn)行深靜脈穿刺置管并放置漂浮導(dǎo)管，通常兩路穿刺點(diǎn)均選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈處，部分病人由于存在解剖結(jié)構(gòu)不清楚，我們采取指導(dǎo)住院醫(yī)生用超聲先進(jìn)行體表定位，精確標(biāo)記頸內(nèi)靜脈位置后再進(jìn)行穿刺，即節(jié)省了穿刺時(shí)間，又在很大程度上避免損傷動(dòng)脈或者反復(fù)穿刺致頸部腫脹的情況發(fā)生，同時(shí)也提高住院醫(yī)師的自信心。

（二）蛛網(wǎng)膜下腔穿刺置管

Stanford A型夾層病變累及降主動(dòng)脈上脊髓動(dòng)脈開口時(shí)，脊髓血供受損，病人術(shù)后容易出現(xiàn)截癱癥狀，因此這類病人需要進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺置管，監(jiān)測(cè)腦脊液壓力并及時(shí)引流腦脊液，從而防止脊髓的缺血損傷。穿刺應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行，防止病人強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。擺放體位時(shí)應(yīng)充分將患者背部彎曲，打開腰椎間隙。穿刺點(diǎn)往往選擇L2-3或L3-4節(jié)段，置管時(shí)導(dǎo)管的方向應(yīng)往頭端置入，置管完成后應(yīng)妥善固定防止管路滑脫。整個(gè)操作步驟，帶教老師應(yīng)逐一講解每個(gè)步驟的手法和意義，在關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)要重點(diǎn)講解，之后過渡至住院醫(yī)生單獨(dú)穿刺，帶教老師在一旁保駕護(hù)航。

（三）食道超聲探頭放置

食道超聲（TEE）是主動(dòng)脈弓置換術(shù)中必不可少的監(jiān)測(cè)手段，不僅能監(jiān)測(cè)患者的心功能、容量狀態(tài)、協(xié)助循環(huán)的管理，同時(shí)還能評(píng)估心臟各瓣膜的功能以及夾層病變累及程度，輔助外科醫(yī)生確定手術(shù)術(shù)式。然而放置TEE探頭屬于半侵入式操作，住院醫(yī)生需充分掌握放置的絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥[3]，同時(shí)在術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)了解患者有無(wú)相關(guān)的禁忌癥，避免對(duì)病人造成不必要的損傷?？蛇M(jìn)行示范性操作并詳細(xì)說明操作技巧，比如：口腔充分潤(rùn)滑、抬起病人下頜、探頭正中位、適當(dāng)彎曲前部等，放置過程中最重要的就是感受阻力大小，防止暴力操作。若放置困難，可在可視喉鏡引導(dǎo)下進(jìn)行放置。幫助住院醫(yī)師從實(shí)踐結(jié)合理論提高操作成功率。

四、循環(huán)的管理

Stanford A型夾層患者多數(shù)在麻醉前就處于循環(huán)衰竭狀態(tài)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)需盡量避免使用循環(huán)抑制明顯的藥物，給藥時(shí)速度應(yīng)緩慢;誘導(dǎo)時(shí)鎮(zhèn)痛藥的劑量應(yīng)充分，避免氣管插管時(shí)強(qiáng)烈的循環(huán)波動(dòng)。誘導(dǎo)結(jié)束進(jìn)行麻醉穿刺時(shí)，應(yīng)邊穿刺邊關(guān)注血壓的情況，防止長(zhǎng)時(shí)間低血壓狀態(tài)，從而影響患者的蘇醒。有研究表明[4]，Stanford A型夾層患者體外循環(huán)前收縮壓控制在80—130mmHg，且避免血壓劇烈波動(dòng)，更有利于改善患者的預(yù)后。中心靜脈通路建立后，應(yīng)及時(shí)泵入血管活性藥物進(jìn)行循環(huán)支持。此外，若患者伴有心包填塞，外科醫(yī)生打開心包時(shí)，應(yīng)提醒住院醫(yī)生關(guān)注血壓情況、及時(shí)調(diào)整血管活性藥劑量，防止填塞解除后血壓劇烈地升高。體外循環(huán)結(jié)束后，根據(jù)患者容量、心功能、外周阻力來調(diào)整血管活性藥，從而達(dá)到穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)。帶教老師應(yīng)指導(dǎo)住院醫(yī)生學(xué)會(huì)通過中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓并利用TEE監(jiān)測(cè)來進(jìn)行停機(jī)后低血壓的鑒別診斷。

五、凝血功能的管理

主動(dòng)脈夾層病人術(shù)前存在大量的凝血因子消耗，術(shù)前即處于低凝狀態(tài)，加上體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)過程對(duì)血小板及凝血因子的破壞，加重了患者術(shù)后凝血功能的障礙。因此，體外循環(huán)結(jié)束后糾正凝血功能顯得尤為關(guān)鍵。應(yīng)充分了解患者術(shù)前血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原、APTT及PT的水平，手術(shù)開始后進(jìn)行血栓彈力圖的檢查明確凝血異常的環(huán)節(jié)，在體外循環(huán)結(jié)束前預(yù)先備好相應(yīng)的血制品及止血藥物。在魚精蛋白中和之后，帶教老師可在這時(shí)指導(dǎo)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)如何合理輸注血制品以及輸注順序：在維持一定血紅蛋白水平的基礎(chǔ)上，先補(bǔ)充凝血因子，再補(bǔ)充血小板，盡可能維持三者相對(duì)平衡的狀態(tài)。對(duì)于血紅蛋白而言，目前文獻(xiàn)均傾向限制性輸血策略，即大多數(shù)體外循環(huán)手術(shù)患者，血紅蛋白維持在7.5g/dL以上即可[5];對(duì)于特殊患者如心功能不全、高齡病人等，應(yīng)根據(jù)患者組織供需氧狀態(tài)來調(diào)整合適的血紅蛋白水平。此外，輸血過程中，每個(gè)階段結(jié)束后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行TEG檢查評(píng)估凝血狀態(tài)，做到有針對(duì)性地糾正凝血缺陷[6]。

六、其他注意事項(xiàng)

主動(dòng)脈弓置換術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，加上血制品輸注頻繁，術(shù)中容易出現(xiàn)低體溫，低體溫會(huì)進(jìn)一步加重凝血功能的惡化，因此應(yīng)提醒住院醫(yī)師做好病人的保溫措施，如使用變溫水毯、變溫風(fēng)毯、輸液加溫等。其次，術(shù)中加強(qiáng)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)，防止病人在單側(cè)腦灌注期間出現(xiàn)腦灌注不足的情況。最后，麻醉整個(gè)過程中應(yīng)注意無(wú)菌操作原則，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生。

現(xiàn)代麻醉學(xué)對(duì)麻醉醫(yī)生的要求開始往圍手術(shù)期方向轉(zhuǎn)變，麻醉醫(yī)生不僅要關(guān)注患者術(shù)中的情況，還需關(guān)注患者術(shù)前、術(shù)后的狀態(tài)，而心血管手術(shù)患者由于病情重、合并癥多，在圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)和麻醉管理也更加復(fù)雜，對(duì)麻醉醫(yī)生的要求也更高，也造成了心血管麻醉醫(yī)生的成長(zhǎng)曲線更長(zhǎng)。我們基于近幾年的心血管麻醉帶教經(jīng)驗(yàn)，采取教學(xué)-模擬-實(shí)踐三部曲的方式，建立規(guī)范的工作流程，采用模擬實(shí)踐的方法鼓勵(lì)住院醫(yī)師在靈活的虛擬場(chǎng)景中自己制定麻醉方案，再通過真實(shí)的臨床帶教指導(dǎo)他們發(fā)現(xiàn)問題并完善麻醉工作中的細(xì)節(jié)，帶教老師通過自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，帶領(lǐng)住院醫(yī)生在實(shí)踐中鞏固理論知識(shí)，培養(yǎng)他們獨(dú)立解決問題的能力，將麻醉相關(guān)知識(shí)和心血管理論相結(jié)合，將超聲和心血管麻醉相結(jié)合，指導(dǎo)他們正確處理各種心血管意外狀況，維持循環(huán)、內(nèi)環(huán)境和重要臟器的功能穩(wěn)定，通過各種監(jiān)測(cè)手段來規(guī)避潛在的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]Elsayed R S，Cohen R G，F(xiàn)leischman F et al.Acute Type A Aortic Dissection.Cardiol Clin，2017，35（3）：331-345.

[2]Martinelli S M，Isaak R S，Schell R M et al.Learners and Luddites in the Twenty-first Century：Bringing Evidence-based Education to Anesthesiology.Anesthesiology，2019，131（4）：908-928.

[3]經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)專家組.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2018，33（1）：11-23.

[4]Bossone E，Gorla R，LaBounty T M et al.Presenting Systolic Blood Pressure and Outcomes in Patients With Acute Aortic Dissection.J Am Coll Cardiol，2018，71（13）：1432-1440.

[5]Mazer C D，Whitlock R P，F(xiàn)ergusson D A et al.Restrictive or Liberal Red-Cell Transfusion for Cardiac Surgery.N Engl J Med，2017，377（22）：2133-2144.

[6]Raphael J，Mazer C D，Subramani S et al.Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice Improvement Advisory for Management of Perioperative Bleeding and Hemostasis in Cardiac Surgery Patients.Anesth.Analg，2019，129（5）：1209-1221.