賈 宏

(中國民用航空飛行學(xué)院醫(yī)院,四川 廣漢 618307)

心力衰竭(簡稱心衰)是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等[1]。心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。利尿是治療心衰的關(guān)鍵，恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物治療取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。心衰患者長期使用利尿劑容易造成電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥、利尿劑抵抗等，即使持續(xù)加大這些藥物劑量，但仍不能有效改善患者血容量的現(xiàn)象[2]。托伐普坦是近年來逐漸在臨床普及的一種新型血管加壓素V2受體拮抗劑，可以選擇性抑制血管加壓素與腎臟集合管V2受體結(jié)合，提高機(jī)體內(nèi)液體的排除, 降低尿液的滲透壓，提高血鈉濃度。本文通過回顧性分析59例利尿劑抵抗心衰患者在加用伐普坦前后的臨床癥狀、體征以及臨床特征方面變化，評價(jià)托伐普坦的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：統(tǒng)計(jì)2019年1月～2019年5月筆者所在的進(jìn)修醫(yī)院治療的心衰患者中利尿劑抵抗者加用托伐普坦治療，共59例，其中男34例，女25例，年齡28～87歲，平均(62.39±15.57)歲，常規(guī)利尿劑抵抗后加用口服托伐普坦片進(jìn)行治療。

1.2方法：對59例心衰患者均接受包括呋塞米和(或)托拉塞米等常規(guī)利尿劑治療，但患者心衰癥狀、體征及臨床檢驗(yàn)指標(biāo)未見改善，加用口服托伐普坦片(浙江大冢制藥有限公司，15 mg/片)進(jìn)行治療，其中劑量7.5 mg/d 47例，3.75 mg/d 5例，15 mg/d 7例，59例患者均連續(xù)治療后出院。

1.3臨床觀察指標(biāo)：患者加用托伐普坦前及出院時(shí)的收縮壓(mm Hg)和舒張壓(mm Hg)、體重(kg)、PRO-BNP(以下簡稱BNP)即B型尿鈉素(pg/ml)、紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級、水腫程度、血鈉濃度(mmol/L)、肌酐(μmol/L)、eGFR即估算腎小球?yàn)V過率(ml/min/1.73 m2)。加用托伐普坦前以前及使用后第一天的尿量(ml/24 h)。其中水腫程度按：無水腫為未有任何水腫癥狀，輕度為踝關(guān)節(jié)以下水腫，中度為膝關(guān)節(jié)以下水腫，重度為膝關(guān)節(jié)以上水腫。 NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級為活動不受限；Ⅱ級為活動輕度受限；Ⅲ級為活動明顯受限；Ⅳ級為休息時(shí)也有癥狀，任何體力活動均會引起不適。

1.4數(shù)據(jù)處理:患者主觀感受均嚴(yán)格按照NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)評判，所有計(jì)量資料均按實(shí)測數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，其中有5例在加用托伐普坦前以及1例在出院時(shí)BNP>35 000 pg/ml，超過儀器測值上限，統(tǒng)計(jì)時(shí)按35 000 pg/ml處理。對水腫程度及NYHA分級人數(shù)按計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)。在使用托伐普坦前共有10例低鈉血癥，血鈉濃度低于正常值下限。

2 結(jié)果

2.1患者水腫程度及NYHA心功能分級比較：在加用托伐普坦治療前后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 59例心衰患者使用托伐普坦治療前后對比分析(例)

2.2患者在加用托伐普坦前及出院時(shí)的收縮壓和舒張壓、肌酐、eGFR比較：差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在加用托伐普坦前后的體重、BNP、血鈉濃度、以及加用托伐普坦前及使用后第1天的尿量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 59例心衰患者使用托伐普坦治療前后指標(biāo)對比分析

3 討論

目前，隨著中國老齡化社會的到來，心衰患者也越來越多。水鈉潴留是慢性心衰的主要癥狀。如何有效利尿是心衰治療的關(guān)鍵。常規(guī)利尿劑(呋塞米、托拉塞米)使用容易造成電解質(zhì)紊亂，且易發(fā)生利尿劑抵抗。托伐普坦是近年來臨床逐漸使用的一種新型利尿劑，通過對59例常規(guī)利尿劑抵抗心力衰竭患者，加用托伐普坦前后回顧性對比分析，發(fā)現(xiàn)加用托伐普坦在常規(guī)利尿劑抵抗患者中，利尿效果較好，尤其是在低鈉血癥時(shí)，可以使血鈉濃度僅輕度升高[3]、降低BNP、增加尿量，降低體重。對血壓影響小，這點(diǎn)與王占麗 的研究結(jié)論[4]剛好相反。加用托伐普坦對肌酐、eGFR影響較小。部分研究結(jié)論顯示，托伐普坦可明顯減少患者袢利尿劑的用量，使急性腎損傷的發(fā)生率降低，從而使心衰患者的長期生存率升高[5]。在常規(guī)利尿藥物治療欠佳時(shí)，托伐普坦的療效優(yōu)于大劑量呋塞米持續(xù)靜脈滴注[6]。

綜上所述，在常規(guī)利尿劑抵抗的心衰患者中，加用托伐普坦在短期內(nèi)能有效改善患者的癥狀，降低BNP，增加尿量，輕度升高血鈉濃度，長期使用目前缺乏相關(guān)臨床研究。托伐普坦對血肌酐及腎功能的影響低，對于利尿劑抵抗的心衰患者中，加用托伐普坦在短期內(nèi)使用，效果較明顯，值得臨床使用。